1 Facultad de Psicología Universidad de GranadaSUEÑO Y FIBROMIALGIA Dra. Elena Miró Morales Profesora Titular Facultad de Psicología Universidad de Granada

2 Ánimo deprimido Problemas cognitivosDolor La fibromialgia se caracteriza por Además hay.... Cansancio o Fatiga Problemas Sueño (96-98%) Ánimo deprimido Problemas cognitivos Wolfe et al. (2010; 2011)

3 Calidad de sueño Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)Variable Fibromialgia (n = 104) Control (n = 86) t PSQI Calidad Subjetiva de Sueño Latencia de Sueño Duración del Sueño Eficiencia de Sueño Habitual Perturbaciones del Sueño Medicación Hipnótica Disfunción Diurna Calidad de Sueño-Total 2,11 1,96 2,04 2,07 2,15 2,31 2,46 15,08 1,00 0,96 1,04 0,42 1,30 0,48 0,88 5,07 7,96*** 6,68*** 6,14*** 10,14*** 8,36*** 11,53*** 13,78*** Miró et al. (2012). Role of the disfunctional beliefs about sleep on the poor sleep quality reported by patients with fibromyalgia. Behavioral Psychology (in press).

4 70% 97% 24% 26% 79% 72% 75% 73% Latencia Calidad sueño DuraciónHipnóticos 73%

5 ¿En qué consiste la alteración del sueño?Anomalías en la continuidad y arquitectura del sueño Polisomnografía (PSG) Perfil disfuncional en el hipnograma (número y distribución de las fases de sueño de una noche) Moldosfsky (2010); Roizenblatt (2011)

6 Hipnograma típico de un adulto sanoCiclo de sueño Fase 1: theta (4-7 Hz) (2-5%) Fase 2: sleep spindles (12-14 Hz), Complejos K (45-50%) Fase 3 y 4: delta (1-3 Hz) (20%) REM: EEG recuerda vigilia, parálisis muscular (20-25%)

7 Hipnograma de paciente con fibromialgiaTiempo total de sueño Despertares y arousals Latencia inicio sueño y REM Cambios de fase y de la fase I de sueño ligero % sueño lento profundo.

8 Alteraciones en microestructura del sueñoALFA-DELTA

9 Patologías del sueño asociadas a la fibromialgiaInsomnio Síndrome de piernas inquietas Síndrome de movimientos periódicos de las extremidades Síndrome de apnea del sueño Miró y Prados (2012). Fibromialgia y sueño: Una revisión. Revista de Neurología, 54,

10 Sueño en mujeres y varones con fibromialgiaSleep variables Males (n=22) Females (n=22) Sleep patterns M (SD) p Total sleep time (min.) 392,2 (51,5) 401,1 (60,4) ,624 Sleep efficiency (%) 79,7 (7,2) 82,0 (6,3) ,285 % Stage 1 5,6 (3,4) 6,1(2,9) % Stage 2 47,4 (13,4) 44,9 (9,5) ,472 % Stage 3/4 12,8 (9,0) 16,2 (8,3) ,227 % REM 13,6 (4,7) 14,7 (5,0) ,483 REM latency (min.) 150,5 (84,6) 137,1 (51,8) ,541 Deep sleep latency (min.) 99,1 (109,7) 89,5 (86,9) ,759 PSG events/h (index) Arousal 23,2 (14,7) 10,8 (4,9) ,002 Respiratory arousal 16,9 (15,8) 7,6 (4,7) ,028 Apnea/hypopnea 27,1 (24,8) 12,7 (9,7) ,030 Desaturation 20,1 (23,0) 7,2 (8,5) ,036 Leg movement 16,5 (14,0) 9,7 (6,3) ,066 Periodic leg movement 10,2 (14,8) 3,1 (6,2) ,072

11 Eventos respiratorios durante el sueño en varones con fibromialgiaMiró, Prados, et al. (2012). Fibromyalgia and gender differences in respiratory parameters during sleep. Comunicación presentada al 21Th International Congress of the ESRS, 4-8 septiembre, Paris.

12 Dolor Las relaciones entre dolor-sueño son bidireccionales Problemasde sueño

13 Impacto de la alteración del sueño en el funcionamiento diarioAlteraciones calidad sueño Alteraciones cantidad sueño Estudios de privación sueño Fatiga Falta concentración Irritabilidad Bajo estado de ánimo Dolor difuso Peor salud general ↓ Umbral dolor Malestar afectivo y fatiga Respuesta inflamatoria ↑ TNF-alfa, IL-1, IL-2, ↓ NK Déficit cognitivos Miró et al. (2011). Attentional deficits in fibromyalgia and its relationships with pain, emotional distress and sleep dysfunction complaints. Psychology & Health, 26,

14 ¿Qué papel puede tener el sueño en la fibromialgia?Estrés Intenso Hiperarousal asociado a sueño alfa delta FACTORES PREDISPONENTES Dolor y merma capacidades funcionales Alteraciones autonómicas e inmunes Serotonina, Sustancia P HCH, Citocinas Tak y Rosmalen (2010) Moldosfky (2009; 2011) Mork y Nilsen (2012)

15 Actuales Guías de TratamientoAmerican Pain Society (APS) (Burckhardt et al., 2005) European League Against Rheumatism (Carville et al., 2008) Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF) (Häuser et al., 2010) Actuales Guías de Tratamiento Apenas se atiende al tratamiento del sueño en la fibromialgia Los fármacos o la higiene de sueño sola son ineficaces

16 Servicio Andaluz de SaludFacultad de Psicología. Universidad de Granada. Pilar Martínez Narváez Ana I. Sánchez Gómez Germán Prados García Juan Lupiáñez Angel Correa Johan W.S. Vlaeyen Universiteit Maastricht U M Servicio de Reumatología Manuel A. Guzmán Úbeda Rafael Cáliz Cáliz Unidad de Dolor Rafael Gálvez López Servicio Andaluz de Salud Consejería de Sanidad HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES Servicio de Neumología Salvador López

17 ¿Puede mejorarse el sueño en la fibromialgia?PROYECTO 1 Objetivos Analizar las características del sueño y su relación con otros síntomas. Determinar el efecto de una terapia cognitivo-conductual centrada en el insomnio (TCC-I) en el sueño y la severidad de la fibromialgia (ensayo controlado aleatorizado). Proyecto I+D Ministerio SEJ

18 Criterios de inclusión Criterios de exclusiónEdad entre años Cumplir los criterios diagnósticos del American College of Rheumatology (ACR) Estar estabilizada la ingesta medicación (1 mes) Presentar insomnio crónico según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Criterios de exclusión Embarazo Historia de daño cerebral o alteración neurológica Presencia de otras enfermedades médicas de relevancia Diagnósticos del Eje I Trabajar de noche o por turnos Índice de apnea-hipoapnea o de PLM de 15 o más por hora de sueño Dependencia severa de hipnóticos Estar recibiendo otro tratamiento en el momento del estudio

19 Protocolo de evaluaciónDos sesiones de entrevista Historia y curso del problema. Quejas de sueño. Psicopatología actual. Actitudes. Batería cuestionarios Dolor. Aspectos cognitivo-afectivos del dolor. Calidad sueño, somnolencia, fatiga. Malestar emocional. Impacto fibromialgia. Diarios Sueño, dolor y estado de ánimo Prueba neuropsicológica y algómetro Atentional Network Test (atención, orientación y función ejecutiva). Polisomnografía domiciliaria F3-A2, F4-A1,C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1. EOG bilateral, EMG submental y tibiales. EKG. Eventos respitarios.

20 Sueño Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) (Royuela y Macías, 1997) Calidad de sueño (latencia, duración, eficiencia, perturbación de sueño, medicación hipnótica y disfunción diurna). Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale (DBAS) (Sierra et al. 2006) Consecuencias en funcionamiento diurno, control y predicción sueño, salud física y mental, asociación sueño edad. Dolor McGill Pain Questionnaire, (MPQ) (Lázaro et al., 2001) Escala sensorial, afectiva, índices de intensidad dolor. Chronic Pain Self-Efficacy Scale (CPSS) (Martín et al.,1999) Autoeficacia para el manejo del dolor, los síntomas físicos y el funcionamiento físico. Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS-20) (McCraken, 2002) Miedo al dolor, ansiedad cognitiva y fisiológica, y escape/evitación del dolor. Pain Vigilante and Awareness Questionnaire (PVAQ) (McCraken, 97) Atención al dolor y sus cambios. Pain Catastrophizing Scale (PCS) (Sullivan, Bishop y Pivik, 1995) Rumiación, magnificación y desesperanza.

21 Funcionamiento diarioFatiga Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) (Fillion et al., 2003) Fatiga general, fatiga física, mental, reducida actividad y motivación. Malestar emocional Spanish Hospital Anxiety and Depression Scale, (HADS) (Herrero et al., 2003) Ansiedad y depresión. Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R), (Derogatis, 1994) Somatización, obsesión-compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión y ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticimo. Funcionamiento diario Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) (Rivera y González, 2004) Funcionamiento en tareas domésticas, relaciones sociales, etc.

22 ANT-I (Attentional Network Test for the Interactions)Congruent Incongruent B) Stimuli A) Procedure Trial Duration = 4050ms + FP1=[ ]ms 50ms 400ms * RT < 1700ms 3500 – TR – FP1ms

23 Evaluación post y seguimientosvs. Controles sanos n=40 Admitidas entrevista n= 77 Pacientes Excluidas n=7 Protocolo de evaluación n= 70 Aleatorización Terapia cognitivo Conductual (TCC) n=35 Higiene de sueño (HS) n= 35 Tratamiento Abandonos n=2 n= 33 Abandonos n= 3 n=32 Evaluación post y seguimientos

24 Variables Total sample (n=65) CBT-I group (n=33) SH group (n=32) CBT-I vs. SH t/U/ χ2 p Age, M (SD) 47.58 (6.82) 46.53 (6.31) 48.66 (7.27) -1.19 .236 Education (%) Basic education High school Professional instruction University studies 29.5 25.0 22.7 21.7 34.8 17.4 26.1 38.1 14.3 28.6 19.0 217.00 .552 Marital status (%) Married Single Divorced Widowed 84.7 6.8 1.7 76.7 10.0 3.3 93.1 3.4 .0 3.30 .347 Work status (%) Currently employed Retired Unemployed Disabled 51.0 6.1 16.3 26.5 62.5 4.2 8.3 40.0 8.0 24.0 28.0 3.39 .335 Duration of FM diagnosis (years), M (SD) 5.10 (4.23) 4.25 (3.26) 5.92 (4.92) -1.48 .144 Duration of FM symptoms (years), M (SD) 14.33 (9.17) 15.32 (10.13) 13.37 (8.22) .76 .445 Duration of sleep problem (years), M (SD) 9.17 (7.82) 9.67 (8.76) 8.58 (6.77) .41 .680 Nature of sleep problem Onset (%) Maintenance (%) Early awakening (%) 79.6 86.5 71.2 83.4 86.7 69.9 75.8 86.2 72.4 1.68 6.11 .64 .794 .191 .958 Sleep latency (hours), M (SD) 1.12 (.59) 1.12 (1.07) 1.11 (.47) .06 .947 Number of awakenings per night, M (SD) 2.82 (1.30) 2.57 (1.19) 3.04 (1.37) -1.28 .206 Sleeping hours per night, M (SD) 4.50 (1.25) 5.03 (1.30) 4.37 (1.18) 1.04 .300 Drug intake (%) Antidepressants Anxiolytics Anti-inflammatory drugs Analgesics 57.1 64.3 60.7 53.6 67.9 .29 .31 .589 .577 .584

25 La terapia psicológica fue grupal:6-8 personas por grupo 9 sesiones (2 horas semana) Enfoque cognitivo-conductual Manual de terapia

26 Terapia cognitivo-conductual del insomnioSesión 1: Presentación. Educación FM-sueño Sesión 2: Higiene de sueño I Sesión 3: Higiene de sueño II Sesión 4: Restricción sueño, control estimular Sesión 5: Relajación Sesión 6: Terapia cognitiva I Sesión 7: Terapia cognitiva II Sesión 8: Terapia cognitiva III Sesión 9: Mantener logros/prevenir recaídas Agenda de sesiones

27 Control de estímulos

28

29 Correlaciones del sueño con otros síntomas

30 ¿Cómo se relaciona el sueño con otros síntomas de la fibromialgia?Algunos resultados ¿Cómo se relaciona el sueño con otros síntomas de la fibromialgia? Efecto directo: B=0.21 B=-9.36*** B=0.94*** B=-0.03* B=0.30* Dolor Sueño Ansiedad Auto-eficacia Total: B=0.79** Miró, Martínez, et al. (2011). When is pain related to emotional distress and daily functioning in fibromyalgia syndrome? The mediating roles of self-efficacy and sleep quality. British Journal of Health Psychology,16,

31 Cambios en el sueño tras terapia cognitivo-conductualSánchez, Miró, et al. (2012). Effects of cognitive-behavioural therapy on polysomnographic parameters in fibromyalgia patients. International Journal of Clinical and Health Psychology, 12,

32 Cambios en síntomas psicológicosTerapia cognitivo-conductual Higiene de sueño PRE POST t d Fatiga (MFI) 4,47 4,05 2,50* 1,10 4,65 4,45 1,07 Intensidad Dolor (MPQ) 7,32 6,72 0,58 8,23 8,11 0,00 Ansiedad (SCL-90R) 1,49 1,23 2,58* 1,75 1,62 1,64 Depresión (SCL-90R 2,09 1,63 3,44** 0,42 2,88 2,37 0,68 Catastrofización 26,23 20,36 2,87** 0,47 31,25 28,00 1,41 Funcionamiento FIQ 60,71 50,47 2,47* 64,09 64,46 1,26

33 Porcentaje de mejoría (cambio positivo) en TCC-I e HSFatiga Catastrofización Dolor Malestar afectivo

34 Cambios en la función cognitivaMiró, Lupiáñez, Martínez et al. (2011). Cognitive-behavioral therapy for insomnia improves attentional function in fibromyalgia syndrome: A pilot, randomized controlled trial. J Health Psychol, 16,

35 Cambios en la función cognitiva

36 2º Ensayo controlado aleatorizadoPROYECTO 2 2º Ensayo controlado aleatorizado Tratamiento médico estándar Terapia cognitivo-conductual insomnio (TCC-I) Terapia cognitivo-conductual estándar (TCC) Grupo combinado: TCC+TCC-I Proyecto I+D Ministerio PSI

37 TCC-D (n=33) TCC-I (n= 35) T. Médico (n= 31)PRE POST t Dolor 7.83 7.22 1.55 7.33 6.45 2.32* Fatiga 4.60 4.33 1.67 4.43 4.08 2.03* Impacto de la FM 66.28 57.31 4.27** 60.77 48.36 2.61** Calidad de sueño 2.04 1.92 0.65 2.00 1.32 4.54** Latencia de sueño 1.68 1.51 2.24 1.64 3.67** Duración de sueño 2.16 -1.80 1.52 3.72** Eficiencia de sueño 0.00 0.96 4.73** Alteración del sueño 2.20 1.89 Consumo hipnóticos 1.82 1.88 -0.49 0.57 Disfunción diurna -0.22 1.27 Somnolencia 14.30 13.78 1.84 9.08 9.44 -0.35 Índice síntomas distress SCL-90-R 2.43 2.41 0.23 2.40 1.98 4.61** Escala adicional 3.80 4.06 0.17 2.08 1.39 4.93** Ansiedad 12.04 12.44 1.18 10.84 10.32 0.62 Depresión 10.16 -0.52 8.16 1.19 Ansiedad ante el dolor 49.92 42.48 2.60* 52.16 43.40 3.46** Catastrofización 25.32 20.20 3.36** 28.04 21.00 3.17** Auto-eficacia 73.32 88.00 -3.16** 82.40 93.48 -3.32** T. Médico (n= 31) PRE POST t Pain intensity 7.23 7.29 -0,46 Fatigue 3,88 3,07 3,32* Impact of FM 62,17 61,88 1,44 Sleep quality 13,86 13,57 0,86 Sleep latency 2,15 2,03 0,75 Sleep duration 2,10 1,98 0,89 Sleep efficiency 1,84 1,91 1,01 2,00 1,13 Sleep disturbances 1,97 0,93 Sleeping medication 2,18 1,94 1,10 Daytime dysfunction 12,32 11,89 1,22 Sleepiness 2,21 0,77 Positive symptom distress index Additional scale 8,96 9,96 -2,45* Anxiety 8,46 8,39 0,21 Depression 38,7 39,67 -1,42 Pain anxiety Pain castrophizing 75,26 76,02 0,43 Self-efficacy

38 Junto al actual tratamiento cognitivo-conductual recoger de forma explícita y sistemática una intervención adecuada destinada a mejorar el sueño puede ser un enfoque mucho más beneficioso para mejorar la sintomatología y la calidad vida de las personas con fibromialgia