1 farmacodermias Universidad Anáhuac DermatologíaAna Bertha Gutiérrez Llamas

2 Sinónimos Dermatosis medicamentosa Erupciones por fármacosReacciones adversas a medicamentos

3 Introducción

4 Definición Manifestaciones en piel, mucosas o anexos, producidas por fármacos administrados por cualquier vía, muchos compuestos pueden producir el mismo tipo de lesiones, y uno solo varios tipos de reacción en individuos distintos o en el mismo en épocas diferentes

5 Epidemiologia Afecta todas las razas Relación en mujeres 2:1Edad 21 a 31 años Mortalidad aproximada del 1.8 % Se desconoce su frecuencia real Se a calculado : Estados Unidos e Inglaterra en 5 a 30 % México % Otros países 2 a 3 %

6 Epidemiologia Se ha observado un incremento en pacientes con infección por VIH en los cuales la manifestación que se observa con mas frecuencia es la erupción morbiliforme

7 Epidemiologia Lesiones que se observan con mas frecuenciaCuadros clínicos variados Lesiones que se observan con mas frecuencia Urticaria o lesiones urticariformes Eritema pigmentado fijo Erupciones morbiliformes

8 Epidemiologia ‘’Los medicamentos causales mas frecuentes son la combinación de trimetoprim-sulfametoxazol (64%) y el naproxen (34%)’’ Fármacos Penicilina Ampicilina Sulfonamidas Acido acetilsalicílico Antinflamatorios no esteroideos AINE

9 Etiopatogenia Se considera que cualquier compuesto puede generar cualquier tipo de reacción. Se desconoce, o se entiende poco, el mecanismo patógeno de casi todas las reacciones cutáneas; puede ser inmunitario o no

10 Mecanismos inmunitariosSe presenta en un porcentaje muy bajo; están determinados por las características moleculares del fármaco y los factores del huésped o ambientales. Hay cuatro tipos de reacciones (de Gell y Coombs) Reacción de tipo I, anafiláctica o dependiente de IgE Reacción de tipo II o citotoxica Reacción de tipo III o dependiente de complejos inmunitarios Reacción de tipo IV o de hipersensibilidad tardía

11 Mecanismos no inmunitariosSon los mas frecuentes Dosis excesiva Exacerbación de una enfermedad latente Mecanismo biotropico Intolerancia Alteración por desequilibrio ecológico Reacción de s Sanarelli- Schwartzmna Idiosincrasia Interacción medicamentosa Mecanismo farmacogeno Toxicidad acumulativa Efecto toxico directo Activación de vías no efectoras Efectos adversos Reacción de Jarish- Herxheimer Reacción autoinmunitariforme

12 Eritema pigmentado fijo

13 Definición Dermatosis medicamentosa ocasionada sobre todo por AINESPredomina en mujeres Puede ser localizada o diseminada y afectar la mucosa bucal o genital; se caracteriza por manchas eritematosas que pueden evolucionar a vesículas y ampollas Muestran involución espontanea y dejan una pigmentación residual azul grisácea, las recidivas siempre aparecen en el mismo sitio o puede haber nuevas lesiones

14 Epidemiologia Constituye un 25 % de las dermatosis medicamentosasPredominio mujeres 2:1 El 75 % de los casos se observan de los 11 a los 40 años

15 causas Fármacos Fenolftaleina Pirazolonas y sus derivados SulfonamidasAINES 50% Trimetoprim- sulfametoxazol Exposición solar (rara vez)

16 Cuadro clínico Dermatosis localizada60 % de los pacientes lo presentan de forma diseminada Afecta cualquier parte de la piel pero en especial Palmas Plantas Glande Parpados Región peri bucal

17 Cuadro clínico Se caracteriza por manchas eritematosas, redondas u ovales de tamaño variable, por lo general de 1- 4 cm de diámetro, únicas o múltiples, que pueden evolucionar hasta vesículas o ampollas Se acompañan de ardor y en ocasiones de prurito Duran 7 a 10 días tras la involución queda descamación y pigmentación azul grisácea que puede duras meses o años e incluso puede llegar a ser permanente

18

19

20

21

22 Cuadro clínico Su evolución natural tiende a la involución espontanea si no hay re exposición al fármaco, pero es posible que aparezcan lesiones nuevas y que aumenten el tamaño de las presentes

23 Diagnostico Clínico Las pruebas de contacto epicutáneasHistoria clínica Exploración física Las pruebas de contacto epicutáneas Los Prick Test e intradermorreacciones Las pruebas de provocación controlada Poco frecuente

24 Tratamiento Retirar el medicamento Lesiones activas:Esteroides de alta potencia por vía tópica Antihistamínicos También se pueden dar esteroides por vía oral Para las máculas grises Queratolítico (ácido salicílico al 2%, urea al 10%) 

25 Erupciones morbiliformes

26 Definición Dermatosis medicamentosa producidas principalmente por antibióticos Se caracteriza por lesiones diseminadas o generalizadas que predominan en tronco , sitios de presión, palmas y plantas; Hay eritema y un exantema morbiliforme o escarlatiniforme que se acompaña de hipertermia

27 Epidemiologia Son las reacciones medicamentosas mas frecuentesConstituye 18 % de la consulta dermatológica Afección a ambos sexos Predomina en niños y en personas de 20 a 50 años de edad

28 CAUSAS ‘’Se desconoce el mecanismo patógeno; se atribuye a hipersensibilidad inmediata y tardía’’ Fármacos Penicilina Ampicilina Sulfamidas Pirazolonas y sus derivados Nitrofuranos Anticonvulsivos AINES

29 CUADRO CLINICO La dermatosis es diseminada o generalizada a menudo simétrica predomina en tronco , sitios de presión , plantas y mucosas casi siempre respeta la cara Se caracteriza por un exantema morbiliforme parecido al sarampión o de tipo escarlatiniforme con eritema difuso y descamación laminar, también puede aparecer una erupción de pápulas pequeñas y abundantes , lesiones urticariformes o eccematosas

30

31

32

33 CUADRO CLINICO Casi siempre hay hipertermia y pruritoEs posible que haya involución espontanea , aun con exposición al fármaco causal o la exposición subsiguiente puede conducir a recurrencias o incluso dermatitis exfoliativa La reacción puede presentarse desde el primer día hasta tres semanas después administrado el medicamento

34 Diagnostico Clínico Las pruebas de contacto epicutáneasHistoria clínica Exploración física Las pruebas de contacto epicutáneas Los Prick Test e intradermorreacciones Las pruebas de provocación controlada Poco frecuente

35 Tratamiento Retirar el medicamentoUso de sintomáticos: antihistamínicos Esteroides sistémicos como prednisona mg/d hasta el control y con reducción progresiva.

36 Síndrome de hipersensibilidad

37 Compromiso de órganos internos.Definición Es una reacción adversa grave con un patrón de presentación clínica característico, puede presentar manifestaciones variables Se caracteriza por una tríada clínica consistente en: Fiebre Exantema cutáneo Compromiso de órganos internos.

38 Epidemiologia La incidencia real del SHF es difícil de estimarSe calcula que oscila entre 1 por No se han observado diferencias por edad ni sexo Incidencia superior en la raza negra Se han implicado factores hereditarios

39 Patogenia La patogenia es desconocida InvolucraciónFactores Metabólicos Factores inmunológicos Factores Inflamatorios

40 Causas Se ha atribuido, principalmente, al uso de antiepilépticos aromáticos Fármacos Fenitoina Carbamacepina Fenobarbital Primidona Lamatrigina

41 Primera manifestaciónCuadro clínico Suele presentarse entre las 2 y las 8 semanas siguientes a la introducción del fármaco causal. Primera manifestación Fiebre 24 – 48 horas Lesiones cutáneas 72 horas Faringitis Por ultimo Afección a órganos

42 Cuadro clínico Manifestación cutánea exantema maculopapuloso con frecuencia acompañado de prurito. Inicio afecta La cara, las extremidades superiores y la región superior del tronco Después afecta De forma caudal Afectar a las extremidades inferiores Dando lugar en ocasiones a una eritrodermia

43

44

45

46 Cuadro clínico La presencia de edema facial y peri orbitario constituye un signo clínico muy típico de este síndrome A veces el edema puede generalizarse e inducir, dependiendo de su intensidad, desde una ligera acentuación del orificio del infundíbulo folicular hasta la aparición de ampollas

47 Cuadro clínico Manifestaciones extra cutáneas Manifestación IncidenciaFiebre 100% Exantema Cutáneo 87% Linfadenopatias 70% Hepatitis 51% Eosinofilia 30% Edema facial o peri orbitario 25% Mialgia- artralgia 21% Nefritis 11% Faringitis 10% Afección pulmonar 9% Linfocitis atípica 6% Manifestaciones extra cutáneas

48 Una radiografía de tóraxDiagnostico Clínico y debe presumirse ante el inicio de fiebre, exantema y linfadenopatías en toda persona que recibe tratamiento con algún fármaco susceptible. Pruebas. Biometría hemática Función hepática Análisis de orina Una radiografía de tórax Biopsia cutánea

49 se pueden encontrar eosinófilosHay un infiltrado denso en la dermis papilar, formado principalmente por linfocitos, aunque también se pueden encontrar eosinófilos

50 Diagnostico diferencialDiagnóstico diferencial debe establecerse con otras reacciones cutáneas graves, fundamentalmente: El síndrome de Stevens-Johnson Necrólisis epidérmica tóxica.

51 Tratamiento Retirar el fármaco responsableDependiendo de la gravedad dar tratamiento de soporte controlando las funciones renal, hepática y hematológica. Para la resolución de las lesiones cutáneas la administración de corticoides tópicos es la mejor elección

52 Síndrome de Stevens –johnson

53 Definición Es una toxicodermia poco frecuente donde hay eritema multiforme causada generalmente por reacciones a medicamentos, en lugar de infecciones. Consistente en una reacción exagerada de hipersensibilización que afecta la piel y las membranas mucosas donde pueden quedar implicados algunos otros órganos.

54 Epidemiologia Se calcula en EUA que hay aproximadamente 300 nuevos diagnósticos por año. Afección mayor en mujeres con una proporción de 2:1, siendo mas frecuente la primera y segunda década de la vida Incidencia superior en la raza caucásica Se han implicado factores hereditarios

55 Factores inmunológicosPatogenia La patogenia es desconocida Involucración Factores Metabólicos Factores inmunológicos Factores genéticos

56 Causas Causa Virus Herpes simple Epstein Barr Infecciones bacterianasMicoplasma Medicamentos Sulfonamidas Oxicames Penicilinas Cefalosporinas Anticonvulsivantes Salicilatos Vacunas BCG Cambios hormonales Menstruacion Embarazo maligno Menos frecuente

57 Cuadro clínico Se caracteriza por un desarrollo súbito y progresivo de un rash pleomórfico con vesículas en piel y afectacion de membrana y mucosas. Comienza con Fiebre de 39 a 40 °C Cefalea severa Dolor de garganta Astenia

58 Cuadro clínico En la piel se caracteriza por la aparición de máculas eritematosas o purpúricas, (dianas) atípicas no palpables Máculas redondas, irregulares, mal delimitadas, con dos anillos y , ocasionalmente, una vesícula central

59 Cuadro clínico Aparición vesiculo ampollas generalizadas o de predominio truncal, que dan lugar a una despetilización menor al 10% de la superficie corporal total Ocasionalmente, puede evolucionar hacia una NET

60

61 Muy dolorosas provocar disfagiaDiagnostico Las úlceras y otras lesiones empiezan a aparecer en las mucosas, casi siempre en la boca y labios, pero también en las regiones genitales y anales Muy dolorosas provocar disfagia

62

63 Cuadro clínico Conjuntivitis

64 Cuadro clínico En casos mas gravesAlteraciones del balance electrolítico Taquipnea Disnea Hematuria Albuminuria Arritimias Pericarditis Estupor Coma Falla cardiaca

65 Diagnostico Es sobre todo clínico, pero el examen de la biopsia cutánea y/o de la epidermis desprendida es muy recomendable para su confirmación y descartar alguna otra patología Los exámenes como: Biometría hemática Función Hepática Electrolitos séricos EGO Tratamiento y Control

66 Tratamiento El SJS constituye una emergencia dermatológica.En casos graves se debe de ingresar al paciente a una unidad de quemados intensivos y tratarlos como tal con monitorización del equilibrio hidroelectrolítico, proteico y del hematocrito. Es conveniente la profilaxis antibiótica desde el inicio junto la utilización de corticoides y se tiene que poner atención especial en ojos y mucosas para evitar complicación local.

67 Tratamiento En la piel deben aplicarse apósitos hidrocoloides

68 Necrolisis epidérmica Toxica

69 Definición Es una enfermedad cutánea grave caracterizada por la aparición de ampollas y lesiones exfoliativas de la piel, por lo general provocado por la reacción a un medicamento, frecuentemente antibióticos o anticonvulsivantes La necrólisis epidérmica tóxica comparte aspectos causales, patogenéticos histológicos y terapéuticos con el síndrome de Stevens-Johnson 

70 Epidemiologia Se calcula en EUA un aproximado de 5 por cada habitantes No se han observado diferencias por sexo, pero se ha visto mayor frecuencia en adultos que en niños Incidencia superior en la raza caucásica Se han implicado factores hereditarios

71 Factores inmunológicosPatogenia La patogenia es desconocida Involucración Factores Metabólicos Factores inmunológicos Factores geneticos

72 Causas Se ve frecuentemente por el uso de medicamentos como anticonvulsivos y antibióticos Anticonvulsivos Fenitoina Carbamacepina Fenobarbital Primidona Lamatrigina Antibióticos Cefuroxima Cefadroxilo Cefaclor Ceftriaxona Cefotaxima

73 Cuadro clínico Los síntomas iniciales reflejan la alteración de las conjuntivas (dolor urente conjuntival) , la boca y los genitales. Poco después aparece un rash morbiliforme, donde a los pocos días adopta una tonalidad lividoide, que traduce la necrosis microscópica de la epidermis. Signo de Nikolsky positivo y aparecen grandes ampollas flácidas que se rompen dejando amplias áreas de piel desnuda sobre todo en las zonas de roce

74

75

76

77

78 Cuadro clínico A menudo se acompaña de la caída de las uñas, las cejas y las pestañas Complicaciones Bronconeumonía Hemorragias gastrointestinales Afección del tracto respiratorio Insuficiencia renal Shock hemodinámico Alteraciones proteicas y hidroelectrolíticas Sepsis Falla orgánica múltiple

79 Cuadro clínico Esta erupción se acompaña de Fiebre Malestar generalAnorexia

80 Diagnostico Es sobre todo clínico, pero el examen de la biopsia cutánea y/o de la epidermis desprendida es muy recomendable para su confirmación y descartar alguna otra patología Los exámenes como: Biometría hemática Función Hepática Electrolitos séricos EGO Tratamiento y Control

81 Tratamiento El NET constituye una emergencia dermatológica.En casos graves se debe de ingresar al paciente a una unidad de quemados intensivos y tratarlos como tal con monitorización del equilibrio hidroelectrolítico, proteico y del hematocrito. Es conveniente la profilaxis antibiótica desde el inicio junto la utilización de corticoides y se tiene que poner atención especial en ojos y mucosas para evitar complicación local.

82 Alguna DUDA

83