1 Farmacología en el embarazo y lactanciaGabriel Hernández Romero B13254 Natalia Jiménez Esquivel B13455 Gustavo Montero Solano A94025 Juan Carlos Vega A96674 Rolando Zamora González B17344

2 Impacto de cambios fisiológicos del embarazo en parámetros farmacocinéticosZhao, Y., Hebert, M., & Venkataramanan, R. (2014). Basic obstetric pharmacology. Seminars in Perinatology, 38, Retrieved February 28, 2015, from Science Direct.

3 Yates, L. , & Thomas, S. (2012). Prescribing medicines in pregnancyYates, L., & Thomas, S. (2012). Prescribing medicines in pregnancy. Medicine, 40(7), Retrieved February 28, 2015, from Science Direct.

4 Zhao, Y. , Hebert, M. , & Venkataramanan, R. (2014)Zhao, Y., Hebert, M., & Venkataramanan, R. (2014). Basic obstetric pharmacology. Seminars in Perinatology, 38, Retrieved February 28, 2015, from Science Direct.

5 Implicaciones FetalesAspectos FK: lipofilicidad, peso molecular, UP - Metabolismo placentario y fetal RAM Teratogénicos a. 5% anl mayores b. Efecto adverso serio c. Tipo D- Momento de exposición

6 Tabla 4. Ejemplos de efectos adversos fetales asociados con la exposcisión de fármacos durante el embarazo. (Tomado de: Yates, L., & Thomas, S. (2012). Prescribing medicines in pregnancy. Medicine, 40(7), Retrieved February 28, 2015, from Science Direct.)

7 Tabla 5 . Clasificación de la FDA de fármacos y embarazo (Food and Drug Administration (1980). Drug Bulletin. Fed Reg. 44: )

8 Nuevo sistema FDA: EmbarazoFood and Drug Administration (2014). Pregnancy and Lactation Labeling Final Rule. USA.

9 Prescripción de fármacos en el embarazoMenor dosis del fármaco menos teratogénico durante el menor tiempo posible Considerar: Cambiar esquemas de tratamiento Adherencia Freyer, A (2008). Drug-prescribing challenges during pregnancy. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. 18 (7) USA.

10 AINES Su uso es considerado seguro, con excepcionesChalmeta, I (2013). Seguridad de los tratamientos antirreumáticos en la paciente gestante. Semin Fund Esp Reumatol.;14(1):14–17. España. Yates, L., & Thomas, S. (2012). Prescribing medicines in pregnancy. Medicine, 40(7), Food and Drug Administration (2015). Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos: La FDA ha reevaluado los posibles riesgos derivados del uso de analgésicos durante el embarazo. USA.

11 Corticosteroides Antiasmáticos VO CIS Seguros BudesonidaBroncodilatadores: Seguros Albuterol Inhibidores de leucotrienos Teofilina Corticosteroides VO RCIU Bajo peso al nacer Paladar hendido Parto pretérmino Diabetes gestacional CIS Seguros Budesonida Namazy, J; Schatz, M (2013). The Management of Asthma During Pregnancy. Clinical Pharmacology During Pregnancy. Pp Elsevier. USA. Rocklin, R (2011). Asthma, asthma medications and their effects on maternal/fetal outcomes during pregnancy. Reproductive Toxicology 32: 89–197. USA.

12 Antiepilépticos Efecto teratogénico bien establecidoBeneficio de tomarlos mayor que su cesación Monoterapia Valproato: Neurodesarrollo, EB. Dosis dependiente FBT: Malfromaciones cardiacas y orales Fenitoína: anls faciales y digitales Topiramato: malformaciones orales Levetiracetam y Lamotrigina Kulaga, S; Sheehy, O; Zargarzadeh, A; Moussally, K; Berard, A (2011). Antiepileptic drug use during pregnancy: Perinatal outcomes. Seizure 20 (2011) 667–672. USA. Vajda, F; O’Brien, T; Graham, J; Lander, C (2015). The outcomes of pregnancy in women with untreated epilepsy. Seizure 24: 77–81. Australia. Vajda, F (2014). Effect of anti-epileptic drug therapy on the unborn child. Journal of Clinical Neuroscience 21 (2014) 716–721. Australia.

13 Antibióticos Aminoglucósidos perdida auditivaTetraciclinas hipoplasia, alteraciones óseas Considerar riesgo-beneficio Uso solo si es necesario (infección demostrada) Evitar I trimestre Espectro reducido Terapia menos teratogénica Menor dosis efectiva Norwitz, E; Greenberg, J (2009). Antibiotics in Pregnancy: Are They Safe? Rev Obstet Gynecol. 2(3): USA. Yates, L., & Thomas, S. (2012). Prescribing medicines in pregnancy. Medicine, 40(7),

14 Antihistamínicos Clasicamente vs. Actualidad (anomalías congénitas)¿Seguros? Otras efectos a considerar Uso: potencial riesgo vs. beneficio Honein, M., & Moore, C. (2013). The Safety or Risk of Antihistamine Use in Pregnancy: Reassuring Data Are Helpful but Not Sufficient. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice,

15 Antihipertensivos 1. Metildopa: 1era línea (NHBPEP)2. B-Bloqueadores: labetalol, atenolol 3. BCC: nifedipina – alternativa primera línea 4. Diuréticos: continuación HT crónica (espironolactona) 5. SRAA: CONTRAINDICADOS clasicamente: solo en IT (oligohidramnios, anuria, IR) Actualidad: anomalías cardíacas y renales Kattah, A., & Garovic, V. (2013). The Management of Hypertension in Pregnancy. Advances in Chronic Kidney Disease,

16 Farmacología y lactancia maternaLM exclusiva primeros 6 meses de vida OMS, AAP 90% de las madres que amamantan toman algún medicamento 2-3 por mujer Beneficio para la madre y efectos para el lactante Valoración crítica Ip S, Chung M, Raman G, et al. (2007). Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep);135:1–186.

17 Seguridad farmacoterapia durante lactanciaConcentración en plasma del infante Cantidad ingerida, metabolitos y compuesto activo en leche Reportes de efectos adversos Seguimiento y monitoreo al lactante Gómez Papi, A. Paricio Talayero, J. Closa Monasterolo, R. (2008). Protocolos Diagnósticos Terapéuticos de la AEP. España: Asociación Española de Pediatría.

18 Transferencia del fármaco a leche maternaDifusión pasiva y facilitada liposolubilidad pH de leche y atrapamiento iónico Fracción libre en sangre materna Tamaño molecular McNamara PJ, Abbassi M. (2004). Neonatal exposure to drugs in breast milk. Pharma Res;21:555–566.

19 Recomendaciones y efectos adeverosGrupo Terapeútico Recomendaciones y efectos adeveros Antidepresivos Hipotonía, síntomas gastrointestinales y sedación. Fluoxetina es el de mayor efectos adversos. FDA y EMA indican que se pueden utilizar sin embargo se debe monitorizar al lactante. Antipsicóticos Primera generación: larga vida media y poco aclaramiento. Agitación, hipotonía, tremor, dificultad respiratoria y para alimentarse. La transferencia de los atípicos es menor, tanto los de primera generación como los atípicos se debe usar con precaución. Benzodiacepinas Evitar en lactante prematuro. Evitar dosis altas Buhimschi, C. Weiner, C. ( ). Medications in Pregnacy and Lactation. ACOG, 113,

20 Recomendaciones y efectosGrupo terapeútico Recomendaciones y efectos Anticonvulsivos Menores dosis posibles y evitar lactancia al momento de pico de concentración sérica materna. Monitorizar. FDA los considera de uso seguro. EMA indica que lamotrigina presenta muchos efectos adversos en infante a nivel de SNC. Antihipertensivos Inhibidores de la ECA son de uso seguro, sin embargo evitar lactancia al momento de pico de concentración. Irbersartán no recomendado. Betabloqueadores de uso con precaución, riesgo de hipoglicemias y bradicardia Buhimschi, C. Weiner, C. ( ). Medications in Pregnacy and Lactation. ACOG, 113,

21 Fluoroquinolonas*, tetraciclinas* y cloranfenicol*. Antimicrobianos: Compatibles: Betalactámicos*, macrólidos, metronidazole, clindamicina, aminoglucósidos, sulfonamidas* y rifampicina. No compatibles: Fluoroquinolonas*, tetraciclinas* y cloranfenicol*. Diarrea, rash, irritabilidad, //interfiere con cultivos Sobreinfección por hongos Kernicterus e ictericia en 1er mes y pret Artropatía Desarrollo óseo y color dental (tx alterna, menor de tres semanas) Depresión medular (51-62%) Antihistamínicos: ND No sedantes: Ceterizina y loratadina Fexofenadina: 0,45%/ND Clorfenamina y Prometazina FDA: loratadina si BSACI: ambas si en bajas dosis. ND Nahum, G. ( ). Antibiotic Use in Pregnancy and Lactation What Is and Is Not Known About Teratogenic and Toxic Risks. ACOG, 107, Sanchís, S. (2006). Guía de fármacos en el embarazo y la lactancia. España: Ediciones Mayo

22 AINEs: ibuprofeno, paracetamol, diclofenaco, ketorolaco y celecoxibAntiinflamatorios AINEs: ibuprofeno, paracetamol, diclofenaco, ketorolaco y celecoxib AAS: de 650mg 9-21% se excreta Naproxeno Compatibles. Se detecta poca cantidad en sangre materna Debe evitarse: Síndrome de Reye, rash, petequias, trombocitopenia, anorexia, fiebre acidosis metabólica y hemólisis en lactantes con déficit de G6FD Debe evitarse: vida media larga Hipoglicemiantes e hiperglicemiantes Insulina: no pasa a LM Metformina: ND SU: ND Diazóxido: ND FDA: seguro durante la LM Bajo peso, se espera que pase a LM Sanchís, S. (2006). Guía de fármacos en el embarazo y la lactancia. España: Ediciones Mayo Briggs, G. Freeman, R. Yaffe, S.. (2011). Drugs in Pregnacy and Lactation . California: Lippincott Williams & Wilkins Publishers

23 Antiagregantes plaquetarios AAS: salicilato BPM, alta unión a prots Dipiridamol y clopidogrel: ND Prasugrel y ticagrelor: N No hay reporte de EA. Solo este en CCSS Anticoagulantes Heparina: alto PM Warfarina: se excreta muy poco S Anticonceptivos: Combinados: hasta 4 sem posparto en mujeres que no dan lactancia Progestágenos: medroxiproesterona Hipercoagulabilidad. Estrógenos interfieren en producción de LM Seguros en el posparto inmediato Antineoplásicos, Drogas de abuso y Yodo radioactivo* Absolutamente contraindicados en LM Evitar LM 120 días postx Paediatric Formulary Committee. BNF for Children 2011–2012. (2012) London: BMJ Group, Pharmaceutical Press, and RCPCH Publication

24 Hábitos maternos que no contraindican LM, pero se deben reducir o evitar en ese períodoOH: Pasa en pequeñas cantidades. Cambia el olor y sabor. Bloquea liberación de oxitocina. Baja capacidad de oxidar OH No lo haga/ No tres horas antes 0,5g/kg Rechazo del lactante a la LM Dificulta salida de leche Conducta, ritmo de sueño y desarrollo PM Cafeína y otras metilxantinas Consumo elevado: más de dos bebidas Irritabilidad Trastornos del sueño Tabaquismo y nicotina Cambia olor y sabor Inhibe liberación de prolactina Exposición pasiva al humo No suprimir LM. Cig bajos en nicotina/ NO 2,5h antes Rechazo Disminuye producción de LM Escaso aumento de peso, mayor frecuencia de cólicos Tos, asma, infecciones, Sd MSL Productos de herbolario: difícil valorar si estos preparados son seguros e inocuos en LM, existe gran variedad y no han sido sometidos a controles de calidad. Recomendar a las madres que no abusen de estos productos de herbolario durante LM y se informen bien sobre sus posible efectos adversos Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría. (2004). Lactancia Materna: Guías para profesionales. Madrid: Ergon

25 MUCHAS GRACIAS ¿Preguntas?