1 FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTESDr. O. Guzmán Ruiz Medicina Interna Febrero 2013

2 Generalidades Relación entre los niveles de lípidos y el riesgo de Cardiopatía Coronaria (CC) Los pacientes con CC claramente se benefician de tratamiento hipolipemiante (estatinas) En los pacientes sin CC el tratamiento depende del riesgo de enfermedad coronaria

3 Otros factores de riesgo para CCTabaco Hipertensión Arterial Obesidad Diabetes

4 Etiología e impacto del tratamientoCausas: Estilo de vida: falta de ejercicio, exceso de Ac. Grasos saturados en la dieta Defecto genético del metabolismo de las lipoproteínas Ambos Impacto del tratamiento Cambios de estilo de vida y fármacos disminuyen un 30-40% la mortalidad Produce regresión de la placa de ateroma Toma INDEFINIDA

5 Fármacos disponibles Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa (ESTATINAS)Atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina Fibratos Gemfibrozilo, Fenofibrato Ácido Nicotínico/Laropiprant Inhibidores de la absorción de colesterol: Ezetimiba Secuestradores de los ácidos biliares Colesevelam, colestipol, colesteramina Ácidos grasos Omega 3 Ácidos docosahexaenoico y eicosapentaenoico

6 Fisiopatología En plasma se componen principalmente de lipoproteínas (lípidos+apolipoproteína) Por orden de aterogenicidad: LDL>VLDL>Quilomicrones>HDL El riesgo de CC se relaciona con: Niveles de colesterol total y LDL Los niveles de HDL son PROTECTORES Objetivo: disminución de niveles de LDL

7 Opciones de tratamiento para la hipercolesterolemiaCambio de estilo de vida: Vida activa, ejercicio, disminución de peso Pequeño descenso de LDL y aumento de HDL Niveles LDL>160 mg/dL +2 FRCV: HTA, Diabetes, Tabaquismo o Antecedentes familiares de CC precoz Tratamiento farmacológico Objetivo LDL <100 mg/dL o en casos seleccionados <70 mg/dL

8 Objetivos control hipercolesterolemia

9 Objetivos de tratamiento para la hipertrigliceridemiaTienen asociación independiente con mayor riesgo de CC Dieta y ejercicio Tratamiento farmacológico: Ácido Nicotínico y fibratos

10 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (ESTATINAS)Reducen los niveles de LDL Reduccion demostrada de eventos coronarios y muertes por CC Pacientes afectos de CC con o SIN hiperlipidemia Varones con hiperlipidemia y SIN CC conocida Pacientes con niveles medios de Colesterol total y LDL y SIN CC conocida De primera elección y más eficaces Inhiben el primer paso enzimático de la síntesis del colesterol Efectos biológicos: Estabilizan las placas de ateroma Mejoría funcional del endotelio Inhiben la formación de trombos plaquetarios Acción aintiinflamatoria Posología: un comprimido al día (distintos tipos y presentaciones)

11 Estatinas: fármacos y potenciaAnálogos de HMG Rosuvastatina: Atorvastatina: Pitavastatina Simvastatina: Lactona → Hidrólisis Pravastatina: Activa Lovastatina: Lactona → Hidrólisis Fluvastatina: Activa

12 Estatinas: Mecanismo de acción

13 Estatinas: Usos terapéuticosTodo tipo de hiperlipidemias Los homocigotos para hipercolesterolemia familiar carecen de receptores de LDL  Eficacia reducida Un 25% de pacientes tratados sufren eventos coronarios. Usar en combiación con: Dieta Ejercicio Fármacos adicionales

14 Estatinas: FarmacocinéticaPravastatina y fluvastatina: Absorción oral 100% aprox. Activas per se Lovastatina y simvastatina: Absorción oral 30-50% Precisan hidrólisis para ser activadas Acción primaria en el hígado Excreción biliar, heces y parcialmente por orina Vida media: 1,5 y 2 horas

15 Características de estatinas

16 Estatinas: Efectos adversosHIGADO Alteración bioquímica de la función hepática Normalización tras la suspensión del fármaco TEJIDO MUSCULAR Elevación de la CPK Raro: miopatía y rabdomiolisis Favorece: I. Renal, ciclosporina, itraconazol, eritromicina, gemfibrozilo o Ác. Nicotínico INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Warfarina CONTRAINDICACIONES Embarazadas o mujeres en lactancia Niños o adolescentes

17 Ácido Nicotínico Puede reducir entre un 10-20% los niveles de LDLLa sustancia MÁS eficaz para elevar el HDL Puede usarse en combinación con las estatinas Presentaciones y posología: Ácido nicotínico comp. 100 mg cada 8 horas Ácido nicotínico+Laropiprant 1 comp al día y en 4 semanas progresar a 2 comprimidos juntos

18 Ác. Nicotínico: Mecanismo de acciónInhibición de la lipolisis en el tejido adiposo Reducción de la síntesis hepática de TGL, necesario para la producción de VLDL Se reducen los niveles de LDL Elevación de HDL Puede contribuir a contrarrestar algunas disfunciones endoteliales

19 Ác. Nicotínico: Usos terapéuticosReducción de Colesterol y TGL Útil en hiperlipemias familiares Hipercolesterolemias graves (tratamiento combinado) El principio activo más eficaz para la elevación de HDL (indicación más habitual) Administración oral Conversión a nicotinamida que se incorpora al cofactor dinucleótido nicotinamida adenina (NAD+) Excreción urinaria Ác. Nicotínico: Farmacocinética

20 Ác. Nicotínico. Efectos adversosIntensa rubefacción cutánea y acaloramiento desagradable La administración de AAS disminuye el efecto Lapiroprant y formulaciones de acción prolongada Náuseas y dolor abdominal Inhibición de secreción tubular de ácido úrico Contraindicado: Disfunción hepática importante Ulcera péptica activa

21 Fibratos: Gemfibrozilo y fenofibratoDerivados del ácido fíbrico TGL y HDL Fenofibrato: eficacia mayor Posología: Fenofibrato: mg al día con comidas Gemfibrozilo: 600 mg cada 12 horas tomados antes del desayuno y cena 900 mg antes de la cena Máximo 1500 mg/día

22 Fibratos: Mecanismo de acción

23 Fibratos: Usos terapéuticosPrincipalmente en hipertrigliceridemias Muy útiles en hiperlipemia tipo III (disbetalipoproteinemia, acumulación de IDLs) Usar en no respondedores a tratamiento en: Hipertrigliceridemia tipo IV (VLDL) Hipertrigliceridemia tipo V (VLDL y Quilomicrones) Absorción completa tras administración oral Amplia distribución (unidos a Albúmina) Extensa biotrasformación y excreción por la orina Fibratos: Farmacocinética

24 Fibratos: Efectos secundariosDIGESTIVOS Ligeros, disminuyen al continuar el tratamiento LITIASIS BILIAR Por aumento de excreción de colesterol por la bilis TEJIDO MUSCULAR Miositis Más riesgo en I. Renal Miopatía importante si combinación con estatina (lovastatina) INTERACCIONES  Acción anticoagulante transitoria  Niveles de sulfoniulreas transitorio CONTRAINDICACIONES Seguridad desconocida en embarazadas o lactantes No en patología grave hepática ni renal

25 Resinas de fijación de ác. Biliares: mecanismo de acción

26 Resinas: Usos terapéuticosColestiramina, Colestipol, Cosevelam De elección para tratar Hiperlipemias tipo IIa y Iib Efecto escaso para homocigotos IIa por carencia de receptores LDL funcionales Colestiramina: alivia prurito por acumulación de ácidos biliares en pacientes con obstrucción biliar. Tratamiento de la diarrea Administración oral Por su insolubilidad NO se absorben: Excreción 100% fecal Posología Colestiramina: 4 g 1-2 veces al día Colestipol: 5g 1-2 veces al día Resinas: Farmacocinética

27 Resinas: Efectos adversosDIGESTIVOS Estreñimiento, náuseas y flatulencia TRASTORNOS DE LA ABSORCIÓN  absorción de vitaminas liposolubles a altas dosis (no cosevelam) INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Interferencia en la absorción intestinal de tetraciclina, fenobarbital, digoxina, warfarina, pravastatina, fluvastatina, AAS y diuréticos tiazídicos Tomar estos fármacos 1 ó 2h anteso 4 a 6 h después que la resina

28 Inhibidores de la absorción de colesterol: EzetimibaInhibición selectiva de la absorción intestinal de colesterol alimienticio y biliar Disminuye los depósitos hepáticos de colesterol y aumenta la eliminación de la sangre  17% los niveles de LDL,  7% de TGL y  HDL en un 1,3%. Metabolismo principal en I. Delgado e hígado (glucoronoconjugación), posterior excreción biliar y renal Semivida 22h Escasa repercusión en la absorción de vitaminas liposolubles Contraindicación en I. Hepática moderada o grave

29 Tratamiento combinadoNecesidad frecuente Hiperlipidemia tipo II: Ác. Nicotínico y resina (colestiramina) Reducción de LDL: Estatina y resina Estatina dosis baja + ezetimiba

30 Resumen de características

31 Hiperlipidemia Aspectos clínicos: Recomendaciones ATP IIIManejo de efectos secundarios de las estatinas

32 ATP III: Una Guía de Práctica ClínicaGPC: Adult Treatment Panel III, National Cholesterol Education Promgram Basada en las observaciones epidemiológicas que muestran la relación entre los niveles de colesterol y el riesgo coronario Un metanálisis de 38 estudios mostró que una reducción del colesterol del 10% supone: Mortalidad por enfermedad cardíaca: ⬇15% Mortalidad global: ⬇11% Las recomendaciones se basan en el nivel de LDL y la coexistencia de CC y el número añadido de Factores de Riesgo Vascular (FRCV)

33 Paso 1: diagnosticar Colesterol LDL (mg/dL) <100 100-129 130-159 >190 Óptimo Límite Límite alto Alto Muy alto Colesterol total <200 >400 Deseable Colesterol HDL (mg/dL) <40 >60 Bajo

34 Paso 2: Identificar CC o equivalentesDiabetes Mellitus Enfermedad de arteria carótida sintomática Enfermedad arterial periférica Aneurisma de aorta abdominal I. Renal (creatinina >1,5 mg/dL ó CCr <60 ml/min Varios FRCV confieren un riesgo de CC >20%

35 Paso 3: Identificar FRCVTabaquismo Hipertensión arterial Colesterol HDL bajo (<40 mg/dL) Historia familiar de CC prematura (parentesco primer grado varones <55 años, mujeres <65) Edad: varones >45 años, mujeres >55 años HDL>60 mg/dL cuenta como FRCV “negativo”

36 Paso 4: Cálculo del riesgo vascularSi ≥2 FRCV distintos de LDL en paciente sin CC o equivalente: Calcular riesgo de CC a 10 años (calculadora/tabla) hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof 0 ó 1 FRCV se asume riesgo <10%

37 Paso 5: Determinar el objetivo de LDLCategoría de riesgo Objetivo LDL Iniciar cambios de estilo de vida Inicio de fármacos CC o con equivalente con riesgo >20% <100 mg/dL ≥100 mg/dL ≥130 mg/dL ≥2 FRCV con riesgo <20% ≤130 mg/dL Riesgo 10-20%: >130 mg/dL Riesgo <10%: ≥160 mg/dL 0 ó 1 FRCV ≤160 mg/dL ≥190 mg/dL

38 Varón de 35 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascularCaso clínico 1 Varón de 35 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular

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40 SIMVASTATINA 10 mg/ día

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42 Sin tratamiento

43 Varón de 40 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascularCaso clínico 2 Varón de 40 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular

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45 Simvastatina 10 mg/día

46 Simvastatina 10 mg/día

47 Simvastatina 10 mg/día

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