1 Fármacos vasoactivos en el soporte vital avanzadoAsignatura Medicina de Urgencias-Emergencias Fármacos vasoactivos en el soporte vital avanzado Ricardo Serrano García Servicio Medicina Intensiva Hospital General Universitario de Alicante

2 Receptores adrenérgicosLOCALIZACIÓN EFECTO α1 Fibra lisa arteriolas y vénulas Vasoconstricción α2 Terminales nerviosas presinápticas Feedback negativo catecolaminas β1 Miocardio Nodo sinoauricular Nodo auriculoventricular Inotropismo positivo Cronotropismo positivo ↑ conducción y automatismo β2 Fibra lisa bronquial Vasodilatación Broncodilatación Dopa Fibra lisa vascular (coronaria, mesentérica, renal, cerebral)

3 Efectos fármacos vasoactivosα1 β1 β2 Dopa FC GC RVS Fenilefrina +++ = ↑↑ Noradrenalina ++ =↑ Adrenalina ↓=↑ Dopamina 1-3 µg/kg/min 5-10 µg/kg/min 11-20 µg/kg/min + ↑ ↓ Dobutamina Isoprotenerol

4 Ritmo infusión fármacosMicrogramos por kilogramo por minuto µg/kg/min

5 Cálculo dosis µg/kg/min[fármaco] x V x 1000 Kg x 60 Ejemplo: 20 mg NA en 100 cc SG5% a 4 ml/h en paciente 70 Kg NA 20 mg en 100 cc =[0,2 mg/ml] 0,2 mg/ml x 4 ml/h =0,8 mg/h 0,8 mg/h x µg = 800 µg/h 800 µg/h / 70 Kg = 11,42 µg/Kg/h 11,42 µg/Kg/h / 60 min = 0,19 µg/Kg/min

6 Consideraciones generalesAntes de iniciar tratamiento con fármacos vasopresores asegurar una adecuada replección del volumen vascular La elección del fármaco debe basarse en la supuesta etiología de la situación de shock

7 Tipos de Shock Cardiogénico: Hipovolémico: Distributivo: Obstructivo:Fallo de bomba Hipovolémico: ↓volumen intravascular Distributivo: Alto GC, vasodilatación y alteración en la extracción de O2 Obstructivo: Obstrucción externa al llenado cardiaco

8 Monitorización hemodinámica

9 Patrones de Forrester

10 Tipos de Shock Tipo de Shock PCP GC (IC) RVS Cardiogénico Alta BajoAltas Hipovolémico Baja Distributivo Baja o normal Alto, normal o bajo Bajas Obstructivo taponamiento cardiaco embolismo pulmonar

11 Principales fármacos hemodinámicosADRENALINA NORADRENALINA DOBUTAMINA DOPAMINA NITROGLICERINA NITROPRUSIATO

12 ADRENALINA

13 Adrenalina: acción Adrenalina (epinefrina)β1: potente agonista (dosis bajas) α1, β2: agonista moderado (dosis altas) GLOBALMENTE: ↑ GC ↓ RVS =↑ TA

14 Adrenalina: uso clínicoAnafilaxia (0,3- 1 mg) hTA postcirugía cardiaca (0,03-0,15 µg/kg/min) RCP avanzada: 1 mg i.v./3 minutos

15 NORADRENALINA

16 Noradrenalina: acciónα1: potente vasoconstrictor (↑ RVS) β1: aumento GC Bradicardia refleja en respuesta a ↑ TAm contrarresta con efecto cromotrópico β1 Aumento poscarga: aumento consumo O2 miocárdico (agrava isquemia)

17 Noradrenalina: uso clínicoHipotensión que no responde a: - Infusión volumétrica - Otros fármacos hemodinámicos Vasopresor de elección en el shock séptico Cuando hipotensión no se corrige mediante infusión adecuada de volumen

18 Noradrenalina: dosificaciónSe administra en forma de NA bitartrato Diluir en suero glucosado Se inactiva en pH alcalino Dosis eficaz shock séptico: 0,2-1,5 µg/kg/min Dosis máxima hasta 5 µg/kg/min 2 mg de NA bitartrato = 1 mg NA base

19 Noradrenalina: efectos 2riosNecrosis tisular local por extravasación (administrar a través de CVC) Reacciones alérgicas a los sulfitos (asmáticos) Vasoconstricción sistémica intensa

20 Noradrenalina: efectos 2rios

21 DOBUTAMINA

22 Dobutamina: acción Catecolamina sintéticaPredomina efecto β1-adrenérgico: - aumento inotropismo (VS) - aumento cronotropismo (FC) Agonista débil β2-adrenérgico: vasodilatación GLOBALMENTE: ↑ GC ↓ RVS =↑ TA

23 Dobutamina: uso clínicoInsuficiencia cardiaca descompensada por disfunción sistólica (derecha e izquierda) En shock cardiogénico no se recomienda como fármaco único (no ↑TA) Aumenta el trabajo cardiaco y el consumo miocárdico de O2

24 Dobutamina: dosificaciónViales de 250 mg Diluir en suero glucosado Se inactiva en pH alcalino Puede existir respuesta atenuada en ancianos Dosis habitual: 3-15 µg/kg/min Dosis máxima hasta 200 µg/kg/min

25 Dobutamina: efectos 2riosTaquicardia Extrasístoles ventriculares Contraindicaciones: - miocardiopatía hipertrófica - taquiarrítmias ventriculares malignas

26 DOPAMINA

27 Dopamina: acción Catecolamina endógenaActúa como neurotransmisor y precursor síntesis de NA Activación de receptores dosis dependiente: Dosis bajas (≤3 µg/kg/min): dopa Dosis intermedias (3-10 µg/kg/min): β1 Dosis elevadas (>10 µg/kg/min): α1

28 Dopamina: acción Dosis bajas (≤3 µg/kg/min): dopaAmento flujo sanguíneo renal y esplácnica C. epiteliales túbulos renales: natriuresis Dosis intermedias (3-10 µg/kg/min): β1 ↑ contractilidad, ↑ FC y vasodilatación: ↑ GC Dosis elevadas (>10 µg/kg/min): α1 Vasoconstricción pulmonar y sistémica

29 Dopamina: uso clínico Shock cardiogénico: - estimulación cardiaca- vasoconstricción periférica) De segunda elección en shock séptico Controvertido: insuficiencia renal aguda Estímulo del flujo sanguíneo renal y diuresis en sanos, efecto mínimo o inexistente en situación de insuficiencia renal oligúrica

30 Dopamina: dosificaciónSiempre que sea posible administrar por CVC Diluir en suero glucosado Se inactiva en pH alcalino Dosis basada en peso corporal ideal Dosis “diurética”: ≤3 µg/kg/min Dosis para ↑ GC: 3-10 µg/kg/min Dosis para ↑ TA: >10 µg/kg/min

31 Dopamina: efectos 2riosTaquiarrítmias - frecuente taquicardia sinusal - raro EVM, TV Necrosis isquémica de extremidades (evitar extravasación) Reacciones alérgicas al sulfito (conservante) Aumento PIO Retardo vaciamiento gástrico (NAVM)

32 Dopamina: efectos 2rios

33 NITROGLICERINA

34 Nitroglicerina: acciónNitrato orgánico (gliceril-trinitrato) Acciones mediadas por óxido nítrico Efectos vasodilatadores dosis-dependiente Efecto antiplaquetario: inhibe la agregación plaquetaria (efecto antianginoso) <40 µg/min: vasodilatador venoso (↓ PVC) µg/min: vasodil. mixta (↑ GC) >200 µg/min: vasodilatador arterial (↓ TA)

35 Nitroglicerina: uso clínicoAliviar el dolor torácico en angina persistente o inestable Insuficiencia cardiaca aguda descompensada. - disminuir formación de edema - aumentar GC

36 Nitroglicerina: dosisNo usar botellas PVC. Usar botellas de cristal y tubos de polietileno Dosis inicio con 5-10 µg/min Incrementar dosis en 5 µg/min cada 5 minutos hasta alcanzar efecto deseado o dosis máxima 400 µg/min TOLERANCIA A LOS NITRATOS: tanto en acción vasodilatadora como antiplaquetaria por probable inactivación de óxido nítrico por radicales de oxígeno

37 Nitroglicerina: efectos 2rios↑ flujo cerebral: ↑ PIC e HTIC ↑flujo pulmonar: ↑ shunt (empeoramiento hipoxemia en EPOC o SDRA) Dilatación venosa: hTA en hipovolemia o IC derecha Metahemoglobinemia Toxicidad de disolvente (etanol y propilenglicol) INTOXICACIÓN PROPILENGLICOL: Alteración estado mental Acidosis metabólica Hemólisis

38 NITROPRUSIATO

39 Nitroprusiato: acciónVasodilatador de acción rápida y corta duración Acciones mediadas por óxido nítrico En comparación a NTG: - menos potente a nivel venoso - mayor dilatación arterial Mejora GC en insuf. cardiaca descompensada

40 Nitroprusiato: uso clínicoUrgencias hipertensivas (HTA grave) Insuficiencia cardiaca descompensada Insuficiencia cardiaca grave por estenosis aórtica

41 Nitroprusiato: dosis Añadir 500 mg de tiosulfato a la solución de infusión para limitar la acumulación de cianuro Dosis inicial 0,2 µg/kg/min Dosis ascendente cada 5 min hasta lograr efecto deseado (el control HTA suele requerir dosis 2-5 µg/kg/min) Dosis máxima 10 µg/kg/min durante 10 min Se debe mantener ritmo <3 µg/kg/min para limitar acúmulo de cianuro Dosis en insuficiencia renal: <1 µg/kg/min

42 Nitroprusiato: efectos 2riosINTOXICACIÓN POR CIANURO: Clínica: alteración nivel conciencia, convulsiones, taquifilaxia a Nitroprusiato, acidosis láctica Diagnóstico: niveles plasmáticos Tratamiento: Cyanide Antidote kit (inh de nitrato de amilo, nitrato sódico, tiosulfato) INTOXICACIÓN POR TIOCIANATOS: Acúmulo en alteración función renal Clínica: ansiedad, confusión, acúfenos, alucinaciones, convulsiones, hipotiroidismo Diagnóstico: niveles séricos Tratamiento: hemodiálisis o diálisis peritoneal

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44 CASO CLÍNICO

45 INCLUIDO EN PROTOCOLO DE HIPOTERMIA MODERADA INDUCIDACaso clínico 1 Varón 45 años AP: fumador 20 años/paquete PCR extrahospitalaria reanimada por FV Tiempo de PCR: 15 minutos No recuperación nivel de conciencia INCLUIDO EN PROTOCOLO DE HIPOTERMIA MODERADA INDUCIDA

46 Caso clínico 2

47 Caso clínico 3 Sedado/Relajado/Analgesia IOT y conexión a VMConstantes iniciales: Tª 34ºC; TA 80/50 mmHg, FC 80 lpm, SatO2 (FiO2 0,6) 98% Pupilas isocóricas normorreactivas Cateterismo cardiaco: oclusión de DAp. Colocación stent fármacoactico TAC craneal: sin alteraciones Ecocardio: FEVI 30%; aquinesia anterior

48 Caso clínico 4 IC 1.9 VVS 7 PVC 11 IRVS 1780 1.9 7

49 Caso clínico 4 IC 2.9 VVS 82 PVC 7 IRVS 630