1 Farmakoterapia u osób w wieku starszym

2 Osoba w wieku starszym > 65 lat

3 Starzenie 2,5 % hepacytów rocznie i 1% nefronów rocznie

4 Częstość schorzeń 40 % osób w wieku starszym i 15% populacji

5 Problemy w geriatrii Jaskra zaćmaotępienie i choroby neurodegeneracyjne nietrzymanie moczu przerost gruczołu krokowego bezsenność objawy wypadowe okresu menopauzy dysfunkcje seksualne zaparcia cukrzyca t.2 nowotwory depresja osteoporoza otyłość choroby układu sercowo-naczyniowego NT ChNS niewydolność serca choroby reumatyczne

6 Często choroby współistnieją

7 Problemy w geriatrii często politerapia (3-8 leków zwłaszcza wzrost z wiekiem i osób płci żeńskiej) interakcje lekowe więcej działań niepożądanych leków

8 Zmiany farmakokinetyki związane ze starzeniemPrzewód pokarmowy: pewne zmiany jednak bez wpływu na wchłanianie spadek powierzchni wchłaniania – zanik kosmków jelitowych, wzrost pH soku żołądkowego

9 Dystrybucja Spadek proporcji wody w organizmie o 15% (całkowitej wody oraz płynu zewnatrzkomórkowego) Niektóre leki: diuretyki oraz nieodpowiednie nawodnienie mogą pogorszyć ten stan Większa toksyczność leków hydrofilnych jak digoksyna, teofilina, lit, wankomycyna

10 wzrost ilości tkanki tłuszczowej w organizmiedo 85 roku życia, później zanika również tkanka tłuszczowa wzrost objetości dystrybucji leków lipofilnych np. benzodiazepin

11 Spadek szybkości procesów metabolicznychreakcje pierwszej fazy (CYP 450) są wolniejsze - dlatego wiele leków jak teofilina, propranolol, imipramina mają dłuższe okresy półtrwania

12 Spadek syntezy albumin na ogół brak implikacji klinicznychZachować ostrożność w przypadku leków wiążących się w dużym procencie z białkami krwi np. NLPZ, doustne leki przeciwzakrzepowe, sulfonamidy

13 Spadek filtracji kłębuszkowej, osłabienie czynności kanalików nerkowych, zmniejszenie przepływu nerkowego oraz spadek klirensu kreatyniny Zmiany te nie mają często odzwierciedlenia w badaniach laboratoryjnych

14 Większa toksyczność leków wydalanych przez nerki allopuridol, aminoglikozydy, amantadyna, lit, digoksyna, cefalosporyny, cymetydyna, prokainamid

15 Algorytmy mc x (140-wiek) X 0,82 72x stężenie kreatyniny U kobiet

16 Osłabienie wrażliwości baroreceptorówwiększe ryzyko spadków cisnienia krwi

17 Zmiany farmakodynamiczneSpadek wrazliwości receptorów beta- adrenergicznych zwiększona wraażliwość na cholinomimetyki i ossłabiona na cholinolityki (z wyjątkiem działania na OUN i układ krążenia

18 Leki których T1/2 ulega przegdłużeniuDiazepam propranolol penicyliny omeprazol aspiryna glikozydy naparstnicy fenytoina

19 objawy chorób w wieku starszymCzęsto skąpoobjawowe bądź inne objawy przy zakażeniach tachykardia, zaburzenia ośrodkowe bezbólowe zawały niewydolność krążenia, zaburzenia chodzenia później wyraźna duszność

20 Problemy Uposledzenie pamięci (potencjalne przyczyny: źle leczona niewydolność serca, leki hipotensyjne, inne leki, hiponatremia)

21 Choroba Alzheimera Inhibitory acetylocholinesterazy: takryna, donepezil, riwastygmina, galantamina (nudności, wymioty, biegunka, bezsenność) Często w celu uspokojenia pacjenta stosowana są neuroleptyki zarówno stare jak haloperidol czy prometazyna jak i nowe - risperidon. Powodują jakościowe zaburzenia świadomości i objawy cholinolityczne

22 Choroba Alzheimera neuroleptykiolanzapina, kwetiapina, risperidon Brak poprawy w badaniu trwającym 36 tygodni Działania niepożądane jako przyczyna zaprzestania leczenia: olanzapina 24% risperidon 18% kwetiapina 16% placebo 5%

23 Leki których należy unikać u osób w wieku starszymAminoglikozydy Benzodiazepiny cholinolityki

24 Bezsenność przyczyny 35% - zaburzenia psychiczne (depresje, psychozy oraz zaburzenia lękowe, w których bezsenność należy do zespołu objawów) 12% - tzw. zespół niespokojnych nóg, okresowe ruchy kończyn (zaburzenia, które utrudniają sen), 12% - używanie różnych leków (paradoksalnie - także leków nasennych), 6% - bezdechy w czasie snu, 5-10% - zaburzenia rytmu snu i czuwania,

25 Bezsenność przyczyny 4% - choroby somatyczne (np. przerost gruczołu krokowego, który zmusza do częstego wstawania w nocy), ułamek procenta stanowi bezsenność uwarunkowana genetycznie - idiopatyczna, występująca od pierwszego dnia życia dziecka. Uważa się, że bezsenność, w której nie można znaleźć przyczyn, to mniej więcej od 15-25% przypadków. Taką bezsenność nazywa się pierwotną.

26 Leki powodujące bezsennośćefedyryna żeń-szeń guarana fenylefryna pseudoefedryna atomoksetyna bupropion GKS diuretyki dilitiazem, werapamil agoniści receptora dopaminowego iMAO SSRI sibutramina teoofilina metoprolol, nadolol, propranolol tyroksyna fenytoina inhibitory AchE

27 Bezsenność leczenie behawioralne najważniejsze !Ograniczenie ograniczenie bodźców ograniczenie snu

28 Bezsenność dostępne OTC- antyhistaminica I generacji!agonisty receptora benzodiazepinowego leki przeciwdepresyjne (TPLD, trazodon, nefazodon) agonisty receptora dla melatoniny (agomelatyna, ramelteon)

29 Agonisty receptora bzdlorazepam, estazolam, flunitrazepam, midazolam zopiklon zolpidem, zaleplon, indiplon

30 ZAPARCIA NAJLEPSZE LEKARSTWO RUCH LEKI PPRZECIW ZAPARCIOM MOGĄPOWODOWAĆ ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

31 Zaparcia polekowe leki przeciwbólowe (opioidy)leki cholinolityczne (przeciwhistaminowe, przeciwdepresyjne, neuroleptyki, przeciwparkinsonowskie) antagoniści kanałów wapniowych diuretyki leki zobojętniające wapń żelazo

32 Zaparcia w wieku podeszłym leczenieDrażniące i kontaktowe-nie! Parafina-nie! Osmotyczne-laktuloza, sorbitol, inne ostrożnie Hydrofilne tak- konieczne odpowiednie nawodnienie, uwaga na niedrożność

33 Przerost gruczołu krokowegoalfa adrenolityki: prazosyna, doksazosyna, terazosyna, alfuzosyna, tamsulozyna inhibitory 5 alfa reduktazy: finasteryd, dutasteryd

34 Leki powodujące zaburzenia mikcjiuczucie parcia na pęcherz moczowy, nasilenie potrzeby oddania moczu : alkohol, leki przeciwparkinsonowskie, kofeina, diuretyki retencja moczu: agoniści alfa- retencja moczu- leki na przeziębienie, leki o działaniu cholinolitycznym, beta-agoniści, antagoniści kanałów wapniowych ponadto ACE I- nasilenie diurezy, kaszel leki uspokajajace- dodatkowo sedacja, trudności w poruszaniu się

35 Leki stosowane w leczeniu nietrzymaniu moczu i pęcherza nadreaktywnego to cholinolitykihioscyamina oksybutynina tolterodyna darifenacyna solifenacyna Leczenie operacyjne

36 Jaskra- działania niepożądane leków stosowanych miejscowobeta blokery- depresja, halucynacje, zaburzenia świadomości, skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia latanoprost, bimatoprost ( PGF2α) - bóle stawów i mięśni brimonidyna, apraklonidyna (agoniści rec.α2) - senność, suchość w ustach i nosie, wzrost RR dorzolamid, brinzolamid- metaliczny smak -inhibitor anhydrazy węglanowej cholinomimetyki-spadek ciśnienia, bradykardia, ślinienie, drżenia, nudności, biegunka

37 Choroba Parkinsona L-DOPAagonisty receptora dopaminowego: bromokryptyna, pergolid, ropinirol, pramipeksol, apomorfina, rotygotyna inhibitory COMT: tolkapon, entakapon inhibitory MAO: selegilina, antagonisty receptora muskarynowego: triheksyfenidyl, benzatropina, difenhydramina antagonisty receptora NMDA- amantadyna, memantyna

38 Dysfunkcje seksualne polekoweantagoniści kanałów wapniowych (dilitiazem, nifedypina i inne) tiazydy ACE-I beta-blokery diuretyki pętlowe cymetydyna atropina digoksyna cytostatyki SSRI iMAO TPLPD marihuana, morfina, kokaina, metoklopramid (hiperprolaktynemia) lit flutamid, finasteryd, leuprolid

39 Dysfunkcje seksualne leczeniepapaweryna inhibitory fosfodiesterazy V: sildenafil, tadalafil, vardenafil prostaglandyny: alprostadil arginina?

40 Główne zagrożenia HTZ choroby zakrzepowo-zatorowe rak endometriumrak sutka

41 niedożywienie Gorszy smak i węch - mniej przyjemności z jedzeniaspadek dynorphiny (endogennego opioidu) odpowiedzialnego za wzrost apetytu i wzrost stężenia cholecystokininy Pewne leki spadek apetytu: fluoxetine, hydralazine, chinine, inne powodują nudności: antybiotics, teophiline, NSAID. Depresja Otępienie

42 Leki powodujące zaburzenia ośrodkoweCholinolityki opioidy cymetydyna metyloksantyny (dodatkowo wąski wskaźnik terapeutyczny) alpha1-mimetyki leki przeciwhistaminowe leki hipotensyjne (zwłaszcza stare - rezerpina metyldopa) leki moczopędne (odwodnienie, zaburzenia elektolitowe) glikozydy naparstnicy

43 Leki powodujące zaburzenia osrodkoweTPLD BENZODIAZEPINY LEWODOPA

44 LEKI POTENCJALNIE NIEBEZPIECZNE

45 Problemy u osób w wieku starszymOpioidy - zaparcia działania niepożądane ośrodkowe petydyna drgawki cymetydyna działania niepożądane ze strony OUN

46 Przyczyny niepowodzeń terapii u osób starszychNieuwzględnienie odmienności farmakokinetycznych i farmakodynamicznych złe rozpoznanie inne objawy chorób zły wybór leku lub źle dobrana dawka interakcje z innymi lekami lub dietą (sok z grejfruta hamuje cytochrom P-450; miłorząb japoński - wzrost ryzyka krwawień)

47 Inhibitory cytochromu P-450Makrolidy cymetydyna

48 Aktywatory cytochromu P-450Fenytoina fenobarbital izoniazyd

49 inne objawy przedawkowania lekówPolipragmazja compliance współpraca między lekarzem a pacjentem - 50% osób źle wykonuje polecenia - gorszy wzrok, słuch, należy też zwrócić uwagę na koszt leków, unikać skomplikowanych schematów leczenia

50 Na co lekarz powinien zwrócić uwagę u pacjenta w starszym wiekuCzy farmakoterapia jest konieczna wykluczyć alkohol, uzywki lub leki jako przyczynę zaburzeń zebrać dokładny wywiad odnośnie leków odstawić zbędne leki

51 prawidłowy wybór leku i dawki (wzięcie pod uwagę zmienionej farmakokinetyki, dawka dobrana indywidualnie), zaczynać od małych dawek (start low - go slow i zwiększac do minimalnej ), obserwacja działań ośrodkowych, unikanie nowych leków, unikanie leków o wąskim wskaźniku terapeutycznym, okresowa kontrola, edukacja pacjenta (poinformowanie o potencjalnych działaniach niepożądanych) wziąć pod uwagę choroby współistniejące

52 Zwrócić większą uwagę niż u ludzi młodych na stan czynnościowy nerek i wątrobypamiętać, że leki u osób starszych wywołują działania niepożadane częściej niż u ludzi młodszych monitorowanie stężenia leków w osoczu szczególnie digoksyny, teofiliny, przeciwpadaczkowwych, antyarytmicznych

53 Terapia poszczególnnych schorzeńNadciśnienie - wykluczyć wtórne nadciśnienie niewydolność serca - leczenie standardowe cukrzyca - wyższe ryzyko hipoglikemii drgawki - rozważyć niepadaczkowe przyczyny drgawek