1 Felicia Knaul, Hector Arreola, Oscar Mendez, Javier Dorantes, Julio Frenk Measuring and applying fairness of finance, catastrophic spending and impoverishing health care to the Reform 2003:

2 2 DIAGNOSIS: Financial insecurity and institutional segmentation TREATMENT: The Mexican health reform of 2003: the creation of the System for Social Protection in Health MONITORING: Data and methodology for measuring catastrophic and impoverishing health spending PROGNOSIS: The potential impact of universal social protection in health LEARNING: Methodological and empirical challenges in analyzing financial protection Guión

3 3 Financial Imbalances (distribution) 1. Source: predominance of out-of-pocket payments (55%) 2. Distribution of federal funds 3.1. Among populations: 1.7 times between insured and uninsured 3.2. Among states: 7 to 1 between the state with the highest expenditure on the insured and the one with the lowest on the uninsured 3. State contributions: 109 to 1 between the highest and the lowest Fuente: SSa, 2003. Priority setting/design/concensus

4 4 El aseguramiento en México es inequitativo Regressive Insurance Coverage 0% 20% 40% 60% 80% 100% IIIIVVTOTALIII No aseguradosAsegurados QUINTILES DE GASTO PER CÁPITA Fuente: Estimaciones propias a partir de los datos de la ENIGH, 2000. Fuente: Estimaciones propias con datos del Censo General de Población y vivienda 2000, INEGI; y Salud: México 2002, SSa 51 a 70 35 a 50 18 a 49 Aseguramiento Rezago epidemiológico 48 a 68 69 a 95 96 a 195 Tasa X 10,000

5 5 Households with Catastrophic Expenditures in Health (30%) Fuente: Estimaciones propias con datos de la ENIGH, 2002. INEGI No asegurados Asegurados QUINTILES DE GASTO PER CÁPITA 20% 80% 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 IIIIIIIVV

6 6 DIAGNOSIS: Financial insecurity and institutional segmentation TREATMENT: The Mexican health reform of 2003: the creation of the System for Social Protection in Health MONITORING: Data and methodology for measuring catastrophic and impoverishing health spending PROGNOSIS: The potential impact of universal social protection in health LEARNING: Methodological and empirical challenges in analyzing financial protection Guión

7 7 Structure of Financial Contributions for Universal Health Insurance ISSSTE (public-sector salaried employees) IMSS (private-sector, salaried employees) State- level Gov´t Public employer Contributions Public Insurance Scheme Federal Gov´t Employee Beneficiary Co-responsible contributor Federal government Employee Family (3.5% of disposable and 0 for Quintile 1) Private employer Social contribution Solidarity contribution Source: Secretaria de Salud 2003 Social contribution Popular Health Insurance (informal sector, self-employed, and families outside of the labor force) Specific policy

8 8 DIAGNOSIS: Financial insecurity and institutional segmentation TREATMENT: The Mexican health reform of 2003: the creation of the System for Social Protection in Health MONITORING: Data and methodology for measuring catastrophic and impoverishing health spending PROGNOSIS: The potential impact of universal social protection in health LEARNING: Methodological and empirical challenges in analyzing financial protection Guión

9 9 Data Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares, INEGI, – Repeated cross-sections, 1992, 4, 6, 8, 00, 02 – Representative at the national and subnational levels – n 2000 = 10,108 families – Detailed information on income and expenditure including health Encuesta Nacional de Aseguramiento y Gasto en Salud, 2001. SSa- INSP-Funsalud – Detailed information on WTInsure, alternate ?´s on catastrophic health spending, data on health spending by trimester and annual – representative at the national level of uninsured households – n= 972 Encuesta Mundial sobre Estados de Salud, 2001. OMS – alternate ?´s on catastrophic health spending – Representative at the national and subnational levels – n=3,708 Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño, 2002. SSa. – Alternate ?´s on catastrophic health spending – Will be repeated – Representative at the national and state levels

10 10 WHO methodology for measuring fairness of finance Index of Fairness in Financial Contributions (WHO 2000) % de households with catastrophic payments (relative, >= 30% of disposible income)

11 Financial contributions to health and IFFC, WHO (2000) CFS h = Prepay + oop hh (capacity to pay) h h ~ = (taxes + ss+ priv.ins + oop) (total spending - spd. food+ a * tax) h h h  CFS - CFS i=l i 3 3

12 12 Catastrophic spending (>=30%) by Index of Human Development and by State, ENAD Fuente: Estimaciones Funsalud con base en datos de Salud: México 2002 IHD DF NL BC Ags Q Roo Chih Son BCS Col Tamps Qro Jal Dur Mex Mor Sin Yuc Nay SLP Tab Tlax Gto Pue Zac Mich Hgo Ver Gro Oax Chis Nal 0 2 4 6 8.7.75.8.85.9 % of households with catastrophic payments Specific policy

13 13 Absolute and Relative Impoverishment from Health Spending Fuente: ENIGH, 2000 Absolute poverty (< 1 USD per capita per day) Health spending Fall below poverty line Above poverty line Fall below Poverty line < 30% of disposable income < 6% del disponible potential of h.c. and b.n. $ (6-29%) Relative (>30%):3.4% 3.8% 6.3% Absolute: Total, 1.5 million: insured uninsured >= 30% of disposable income No Yes >= 30% of disposable income Above poverty line 2.2% 9.6%

14 14 Absolute and Relative Impoverishment 3,582,064 hogares tienen gastos menores a la línea de pobreza 20 IIIIIIV Quintiles de Gasto per cápita 2 Consumo del Hogar como Múltiplo de la Línea de Pobreza de Subsistencia (2 dls diarios) 2,007,016 42.7% 41,458 0.9% 6,446 0.14% 1,083 0.02% 0 0% 148,760 3.2% V I 217,870 4.6% 195,860 4.2% 110,065 2.3% 130,862 2.8% 135,316 2.9% Hogares con gto. bolsillo en salud que cruzan LP Hogares cuyo gto. Bolsillo es >30% del gto. disponible

15 15 DIAGNOSIS: Financial insecurity and institutional segmentation TREATMENT: The Mexican health reform of 2003: the creation of the System for Social Protection in Health MONITORING: Data and methodology for measuring catastrophic and impoverishing health spending PROGNOSIS: The potential impact of universal social protection in health LEARNING: Methodological and empirical challenges in analyzing financial protection Guión

16 16 Implications of reducing out of pocket spending by applying the System for Social Protection in Health and PHI % of households with impoverishment 0.40 3.51 3.07 2.62 2.12 1.52 0.88 0.60 0.41 0.40 0.450.69 1.23 1.78 2.33 2.59 2.92 3.16 3.37 3.65 4.01 0.83 1.07 1.61 2.16 2.88 3.37 4.27 4.95 5.56 6.08 6.6 0.935 0.953 0.965 0.974 0.981 0.913 0.984 0.9860.987 0.986 0 1 3 5 7 0 102030405060708090100 % reduction in out of pocket spending IFFC 0.86 0.88 0.92 0.96 1.00 Relative Absolute Total IFFC Similar to insured

17 Simulated impact of universal coverage of the SPSS and Popular Insurance and reduction of oop by type of expenditure MATERNIDAD MEDICAMENTOS ATN. AMBULATORIA HOSPITALIZACIÓN APARATOS IJCF 50% 100% 0.921 3.3 4.0 6.5 EMPOBRECIMIENTO RELATIVO ABSOLUTO TOTAL 0.944 2.6 3.1 5.3 0.934 2.9 3.4 5.7 0.927 3.4 4.0 6.5 0.917 3.4 4.0 6.5 3.2 3.8 6.3 1.9 2.3 3.8 2.2 2.8 4.5 3.2 3.9 6.3 3.3 4.0 6.4 0.923 0.953 0.9420.9300.918 EMPOBRECIMIENTO RELATIVO ABSOLUTO TOTAL Specific policy

18 18 Households with catastrophic health expenditures (30%) by distribution of spending on health Quintil de gasto per cápita 0 20 40 60 + PobreIIIIIIV- Pobre Atención ambulatoria Hospitalización Medicamentos Maternidad Otros %

19 Fuente: ENIGH 2000 Simulated impact of SPSS and Popular Insurance at the subnational level Areas con < 2,500 habitantes 3.12.3 3.52.8 5.94.8 60% decrease No asegurados como asegurados Reducción en gasto de bolsillo Cobertura de la población por área geográfica (No acumulativa) 15,000 a 99,999 habitantes 2,500 a 14,999 habitantes Areas con > 100,000 habitantes 3.12.6 3.9 6.35.8 3.83.3 4.03.9 6.56.3 3.32.7 3.93.8 6.35.7 RELATIVA ABSOLUTA TOTAL RELATIVA ABSOLUTA TOTAL RELATIVA ABSOLUTA TOTAL RELATIVA ABSOLUTA TOTAL

20 20 DIAGNOSIS: Financial insecurity and institutional segmentation TREATMENT: The Mexican health reform of 2003: the creation of the System for Social Protection in Health MONITORING: Data and methodology for measuring catastrophic and impoverishing health spending PROGNOSIS: The potential impact of universal social protection in health LEARNING: Methodological and empirical challenges in analyzing financial protection Guión

21 21 1. Defining periodicity and the timeframe of impoverishment Once per year; number of times per year Once per week, month, trimester 2. Comparing monthly, trimester and anual health spending 3. Objectively defining ´catastrophic´ and deepening impoverishment: below poverty line? Why 30%? Other indices (Van Doorslaer-Wagstaff, JHE, Vietnam) 4. Explaining time series 5. Explaining and correcting variation accross surveys health spending, total spending and family income 6. Choosing between methodologies particularly on measurement of disposable income Incorporating income losses due to ill health Methodological and data- related challenges

22 22 The timeframe of impoverishing health expenditures Proportion of annual disposable income 1 - Lowest rate Proportion of disposable income in a given trimester 2 At least once per year, as a proporcion of disposible income in each trimestre 4 Number of trimesters per year, as a proporcion of disposible income in each trimestre 3 MeasuresRelative rank Proportion of weekly or monthly – number of times per period as a % of disposible income in each period 5 - Much higher

23 23 Anual and trimester catastrophic spending Fuente : ENAGS, 2001 91% 9% 100 89%52%84% 71% 29% 100 11%28%16% 86% 14% 100 Hogares con HFC >0.3 Total No. Hogares anual Hogares con HFC

24 24 682->1.7 million 582->1.5 million 208->.5 million 790->??2 million: Catastrophic spending (>= 30% of family disposible income) 892->??2.3 million: Absolute impoverishment (crossing the poverty line or deepening absoute poverty) There are 3.7 million families per year with catastrophic and impoverishing health spending…????? based on a figure of 1.1 per trimester

25 25 Preguntas sobre gasto en salud por encuesta A. Atención primaria o ambulatoria (no hospitalaria ni embarazo) 9 Rubros B. Atención hospitalaria (no incluye parto) 6 Rubros C. Servicios médicos y medicamentos durante el embarazo 9 Rubros D. Servicios médicos durante el parto 8 Rubros E. Medicamentos sin receta 6 Rubros F. Aparatos ortopédicos y terapéuticos 5 Rubros G. Seguro médico 2 Rubros CONCEPTO De los siguientes artículos y servicios ¿Cuáles recibió sin gasto y/o en cuáles gasto? ENIGH

26 26 Preguntas sobre gasto en salud por encuesta CONCEPTO De los siguientes artículos y servicios ¿Cuáles recibió sin gasto y/o en cuáles gasto? ENAGS ¿Alguna vez usted o alguna persona de su hogar han tenido algún problema de salud por el cual tuvieron que pagar mucho dinero? ¿Alguna vez en su hogar han tenido gastos en doctores, medicinas, traslados o en hospitales por los cuales tuvieron que disminuir sus gastos normales o en otros bienes? En el último año debido a sus gastos en salud ¿debido a sus gastos en salud ¿Ha tenido que disminuir su gasto en: Vivienda? Alimentación? Educación? Otro?

27 27 De los siguientes artículos y servicios ¿Cuáles recibió sin gasto y/o en cuáles gasto? OMS, 2001 y ENED 2002 ¿Cuánto ha gastado su hogar durante los últimos tres meses en: Hospitalización de algún miembro del hogar Cuidados médicos, enfermeras o comadronas que no requirieron hospitalización Cuidados de curanderos o médicos alternativos Dentista Tratamientos o medicamentos Lentes, dispositivos para el oído, prótesis, etc. Diagnóstico y pruebas de laboratorio como rayos X y análisis de sangre Cualquier otro producto o servicio médico Descontando lo que ya me dijo de gastos de hospitalización y gastos de seguros médicos de las últimas cuatro semanas ahora dígame ¿Cuánto han pagado en este hogar en gastos de hospitalización en los últimos 12 meses?

28 28 Subjective measures of catastrophic spending (perceptions and other measures of income loss) + pobreIIIIIIV- pobre 2.8 0.0 2.8 15.4 10.6 10.2 13.7 6.4 16.5 8.2 2.2 3.8 0.5 14.8 2.9 0.0 2.9 31.6 45.3 24.1 14.0 7.4 31.0 7.6 1.4 4.3 0.6 13.9 Fuente: Estimaciones FUNSALUD con base en datos de la ENIGH, 2000; ENAGS, 2001; y OMS, 2001. Empobrecimiento relativo (Gasto en salud >=30% del disponible) Pobreza absoluta Pobreza absoluta y relativa Alguna vez en el hogar han tenido algún problema de salud por el cual tuvieron que pagar mucho dinero Alguna vez en el hogar han tenido gasto en salud por lo cual tuvieron que disminuir sus gastos normales en otros En el último año debido a sus gastos en salud ¿Ha tenido que disminuir sus vivienda? alimentación? educación? alguno? ¿Qué tanto se afectó su economía o la de su familia por problemas de salud? Gastó más de la mitad del ingreso Mensual Gasto su ingreso mensual Gastó sus ahorros o pidió prestado se vio forzado a vender bienes del hogar Alguna de las anteriores Si No asegurados Asegurados Quintil de gasto per cápita 2.4 0.0 2.4 16.5 17.8 13.9 24.2 9.0 28.3 7.0 2.4 5.9 0.7 15.9 4.2 0.3 4.2 20.1 24.4 23.5 39.4 20.3 52.4 9.7 1.8 4.7 1.0 17.2 4.7 19.1 19.6 33.1 31.6 24.5 39.8 17.6 42.8 8.0 2.0 4.9 1.0 15.8 1.2 1.0 2.2 n.a 6.9 1.7 3.2 0.3 12.1 5.1 6.0 9.6 23.6 24.9 19.7 29.9 13.7 36.9 9.5 2.2 6.4 1.3 19.4 3.4 3.8 6.3 23.6 24.9 19.7 29.9 13.7 36.9 8.1 2.0 4.7 0.8 15.5

29 29 Time series of impoverishment and catastrophic spending (ENIGH 1992-2002) Emp. RelativoEmp. AbsolutoEmp. TotalIJCF Fuente: Estimaciones FUNSALUD con base en datos de la ENIGH 1992, 1994, 1996, 1998, 2000 y 2002 0 2 6 10 14 199219941996199820002002 % de hogares con empobrecimiento 0.85 0.87 0.91 0.95 0.99 IJCF

30 30 Differences in surveys and methodologies: Catastrophic spending (>=30) by state Comparing WHO Methodology 2000 and OMS 2001 and data from ENIGH vs ENED Entidad Federativa ordenadas por IDH ENED, 2002 (Met. 2001) ENIGH, 2002 (Met. 2000) ENIGH, 2002 (Met. 2001) 0 2 4 6 8 % de hogares con gastos catastróficos Chiapas Oaxaca Guerrero Veracruz Llave Hidalgo Michoacán Zacatecas Puebla Guanajuato Tlaxcala Tabasco Nayarit San Luis Potosí Yucatán Sinaloa México Morelos Durango Jalisco Querétaro Tamaulipas Colima Campeche Baja California Sur Sonora Chihuahua Aguascalientes Quintana Roo Baja California Coahuila Nuevo León Distrito Federal