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2 FEOCROMOCITOMA Tumores de las células cromafines productores de catecolaminas 0,1% de casos de HTA >ría son localizados glándulas adrenales pero pueden existir fuera de ella: paragangliomas 3era – 5ta década de la vida Regla del 10%

3 Asociado a otras patologías 5-10% recurren luego de resección Compromiso extraglandular: bifurcación aorta Tumores glandulares son: sólidos, altamente vascularizados, de 3 a 5 cm y 100 gr de peso en promedio

4 La mayoría de los feocromocitomas secretan norepinefrina sola o combinada con pequeñas cantidades de epinefrina en una proporción de 85:15 En promedio un feocromocitoma contiene 100 a 800 mg de NE

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6 Manifestaciones clínicas

7 Manifestaciones cardiacas Dependiendo de la hormona secretada: Hipertensión sistólica y diastólica Bradicardia refleja Norepinefrina Hipertensión sistólica Hipotensión diastólica taquicardia epinefrina

8 Manifestaciones cardiacas Clínica: – Dolor torácico y Palpitaciones Electrocardiograma – Alteraciones de la repolarización – QT – Aplanamiento o inversión de onda T – P picudas – Eje izquierdo – Arritmias Estimulación crónica puede dejar a down regulation de receptores

9 DIAGNOSTICO

10 Resultado equivoco en 5 a 10% – Test de supresión con clonidina – Test de provocación con histamina y tiramina – Test de estimulación con glucagón.

11 diagnostico TAC/RMN:s 93-100% e: 70% MIBG:s 77-90% e: 95-100% – Extraadrenal, metastasis, confirmar funcionalidad de feocromocitoma

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13 Terapia preoperatoria Restauración de volumen circulante Control de taquicardia refleja Control de presión arterial objetivos

14 Bloqueadores alfa adrenérgicos Phenoxybenzamina bloqueador α1 y α2 de larga acción, no competitivo iniciado 7 días antes de Cx metas:mantenimiento de normo tensión en reposo PA90 de pie eliminar cambios en EKG dosis: 10 mg BID, ajustar c/2 a 3 días

15 Doxazosin y prazosin bloqueadores selectivos α 1 disminución de PA sin taquicardia refleja dosis: 2-16 mg día efectos 2darios: hipotensión ortostatica

16 Urapidil inhibidor competitivo α 1de corta acción con acción central sobre 5 HT infusión: 10-15 mg h por 3 días

17 betabloqueadores propanolol – Bbloqueador no selectivo Atenolol Esmolol Tumores productores de epinefrina en ptes con enf coronaria labetalol

18 Calcioantagonistas Nicardipina – Oral e intravenoso Nifedipino, diltiazem y verapamilo

19 metyrosina Inhibidor competitivo de la tyrosina hidroxilasa Dosis: 1-2 gr/ dia Efectos secundarios: sedación, depresión y ansiedad (atraviesa BHE)

20 Manejo perioperatorio Cirugía electiva Institución de alta complejidad Equipo multidisciplinario con experiencia Continuar terapia antihipertensiva durante transoperatorio

21 Objetivo transoperatorio Evitar drogas o maniobras que puedan desencadenar liberación de CCM. Mantener estabilidad cardiovascular

22 Manejo anestésico PremedicaciónMonitoreoInducciónmantenimientoEpidural???

23 Problemas intraoperatorios

24 Hipertensión Inducción Incisión Insuflación Manipulación del tumor – y ACV infarto de miocardio falla cardiaca ACV edema pulmonar

25 Antihipertensivos Nitropusiato de sodio – Vaso y venodilatador – Rápido inicio de accion y duración de accion corta – Efectos secundarios: taquicardia, toxicidad por tiocianatos Pentolamina – α1 y α2 antagonistas – Rápido inicio de accion y duración de accion alrededor de 1 hora – Produce taquifilaxia y taquicardia

26 Sulfato de magnesio – Accion en canales tipo L de calcio situados en el retículo sarcoplasmico, inhibiendo liberación de CCM de la medula. – Efecto vasodilatador y antiarrítmico

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28 Medicamentos PRECAUCION Morfina y atracurio Atropina, pancuronio y succinilcolina Droperidol, clorpromazina, metoclopramida Ketamina SEGURAS Tiopental. Etomidato BZD Fentanyl Sulfentanyl Alfentanyl Vecuronio Rocuronio Enfluorane

29 Hipotensión Seguida de ligación de venas del tumor Vasodilatación por bloqueo residual de medicamentos Perdidas sanguíneas Incremento en la profundidad anestésica Tratamiento Expansión de volumen 2da línea vasopresores e inotrópicos

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31 Cuidados posoperatorios La mayoría se vuelven normotensos luego de la reducción de tumor CCM plasmáticas retornan a nivel normal 7 a 10 días después de Cx 25-30% permanecen HTA indefinidamente reemplazo hormonal si Cx bilateral o sospecha de hipoadrenalismo Soluciones dextrosadas en POP