1 FERNANDO W. MÜLLER Proyecto MEDEF Mar del Plata - Argentina 12 de Octubre de 2014 El fumador con EPOC: Mayor Depresión Algunas herramientas para el neumonólogo El fumador con EPOC: Mayor Depresión Algunas herramientas para el neumonólogo Mesa Redonda: “Ejercicios Prácticos en el Tratamiento del Tabaquismo” 1

2  TDM afecta al 12% en la PG  > frecuencia a partir de la 4° década  1° episodio de TD = 50% RR de presentar otro  3° episodio de TD = 90% RR de un 4°  50% de quienes sufre TD fuman DSM IV. APA  TBQ afecta al 25% de los argentinos.  40500 muertes por año - 16% del total de muertes  Los fumadores con TD son Fumadores Pesados 3° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. MSN 2013 INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR. Julio 2013WWW.IECS.ORG.AR  EPOC afecta al 10% de PG de 40-80 años  7882 muertes anuales por EPOC WWW.IECS.ORG.AR. Julio 2013 WWW.IECS.ORG.AR que fuman  33% de H y 24% de M que fuman hacen EPOC  25% de los EPOC se asocia con TD INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN 2

3 Cesación tabáquica en EPOC Muchos pacientes con EPOC son resistentes a dejar de fumar: Muchos pacientes con EPOC son resistentes a dejar de fumar:  > Edad  > P/A  > Nivel de dependencia a nicotina  < Motivación  > Frecuencia de otras comorbilidades  > Grado de depresión y otras EM Jiménez-Ruiz CA et al. Nicotine Tob Res. 2012;14:1035-9. Arch Bronconeumol. 2013;49:354-63. Warnier MJ et al. Eur Respir J 2013;41:727-34. 3

4  Calidad de vida Relacionada con la Salud (CVRS) La percepción del individuo sobre su posición en la vida. La percepción del individuo sobre su posición en la vida. Es un concepto multidimensional y complejo que incluye aspectos personales como: salud, autonomía, independencia, satisfacción con la vida y aspectos ambientales (OMS 1994) Es un concepto multidimensional y complejo que incluye aspectos personales como: salud, autonomía, independencia, satisfacción con la vida y aspectos ambientales (OMS 1994)  CVRS en el EPOC: Grado de Disnea - Intensidad de síntomas - Exacerbaciones - Tolerancia al Ejercicio y Comorbilidades PSQ Grado de Disnea - Intensidad de síntomas - Exacerbaciones - Tolerancia al Ejercicio y Comorbilidades PSQ CVRS en el EPOC puede estar muy deteriorada aunque el deterioro de la FP sea leve o moderado La CVRS en el EPOC puede estar muy deteriorada aunque el deterioro de la FP sea leve o moderado  Más del 30 % de los pacientes con diagnóstico EPOC sigue fumando Calidad de Vida López García et All. Rev Clin Esp 2007 4

5 TBQ TBQ EPOC EPOC T.D. T.D. TBQ TBQ T.D. T.D. EPOC EPOC 1.Por qué más del 30 % de los pacientes con EPOC sigue fumando? 2.Por qué no relaciona su pérdida en la Calidad de Vida con su EPOC y a ésta con el TBQ? 3.Qué pasa con su estado de ánimo, sentimientos y emociones cuando entiende pero no puede? 5

6 adherencia al tratamiento  Disminución de adherencia al tratamiento programas de RP  Abandono prematuro de programas de RP estancia hospitalaria  Incremento de la estancia hospitalaria calidad de vida  Disminución de la calidad de vida En el paciente con EPOC la depresión no tratada se asocia con: Bosley et al. Eur Respir J ; Garrog et al. Eur Respir J ; Garrod et al. COPD ; McCathie et al. Eur Respir J 6

7 TBQ TBQ EPOC EPOC Co.PSQ Co.PSQ = +  TAG  T.P  TOC  TEA  TNoPs  TPs  Otros  TAG  T.P  TOC  TEA  TNoPs  TPs  Otros Co.PSQ Co.PSQ HERRAMIENTASDIAGNOSTICASHERRAMIENTASDIAGNOSTICAS 7

8  HADS: Hospital Anxiety and Depression Sacle  BDI: Beck Depression Inventory  CES-D: Center for Epidemiologic Studies- Depression Questienaire Center for Epidemiologic Studies- Depression Questienaire  GDS: Geriatric Depression Sacale Geriatric Depression Sacale  MMPI: Minnesotta Multiphsic Personality Inventory TBQ TBQ EPOC EPOC Co.PSQCo.PSQ = + 8

9 TBQ TBQ EPOC EPOC Co.PSQCo.PSQ = + ansiedad  Preguntas impares ansiedad depresión  Preguntas pares depresión http://www.sati.org.ar/files/seguimiento/HAD.pdf HADS: Escala hospitalaria de ansiedad y depresión HADS: Escala hospitalaria de ansiedad y depresión Zigmond y Snaith (1983) autoaplicado Es un cuestionario autoaplicado de 14 ítems, integrado por dos subescalas de 7 ítems c/u: Zigmond y Snaith (1983) 9

10 DEPRESIÓN 2 - Placer 2 - Placer 4 - Humor 4 - Humor 6 - Alegría 6 - Alegría 8 - Retraso psicomotor - lentitud 8 - Retraso psicomotor - lentitud 10- Aspecto 12- Entusiasmo 14- Hedonismo/Anhedonia DEPRESIÓN 2 - Placer 2 - Placer 4 - Humor 4 - Humor 6 - Alegría 6 - Alegría 8 - Retraso psicomotor - lentitud 8 - Retraso psicomotor - lentitud 10- Aspecto 12- Entusiasmo 14- Hedonismo/Anhedonia ANSIEDAD 1 - Tensión 1 - Tensión 3 - Expectativa de peligros 3 - Expectativa de peligros 5 - Pensamientos Preocupantes 5 - Pensamientos Preocupantes 7 - Inquietud-Sensación agitación 7 - Inquietud-Sensación agitación 9 - Sensaciones fisiológicas 9 - Sensaciones fisiológicas 11- Agitación psicomotora 13- Miedos repentinos ANSIEDAD 1 - Tensión 1 - Tensión 3 - Expectativa de peligros 3 - Expectativa de peligros 5 - Pensamientos Preocupantes 5 - Pensamientos Preocupantes 7 - Inquietud-Sensación agitación 7 - Inquietud-Sensación agitación 9 - Sensaciones fisiológicas 9 - Sensaciones fisiológicas 11- Agitación psicomotora 13- Miedos repentinos Descripción síntomas subjetivos del humor  Se centra más en los síntomas subjetivos del humor que en los físicos culpa, desesperación o ideación suicida  No incluye sentimientos de culpa, desesperación o ideación suicida Zigmond y Snaith (1983) 10

11 Scor  Las respuestas apuntan una escala de 0 a 3  La cuenta máxima es 21 para la depresión y  21 para la ansiedad  Normal = 0 a 7  Frontera anormal = 8 a10  Anormal11 a 21  Anormal = 11 a 21 Tanto para depresión como para ansiedad. Una suma de 11 o más en cada sub escala indica la presencia probable de desorden del humor para esa escala Zigmond y Snaith (1983) 11

12 Instrucciones para el Uso Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS) Instrucciones para el Uso 1.Lea cada punto y marque (X) en la respuesta que más se acerca a cómo se ha estado sintiendo en la última semana. 2.Ignore los números que figuran junto a cada respuesta. 3.No se tome mucho tiempo pensando las respuestasEjemplo: P1. Me siento tenso o “nervioso” □ (3) La mayor parte del tiempo □ (2) Gran parte del tiempo □ ( 1) No muy a menudo □ (0) Muy poco □ (3) La mayor parte del tiempo □ (2) Gran parte del tiempo □ ( 1) No muy a menudo □ (0) Muy poco 2 2 Zigmond y Snaith (1983) 12

13 Instrucciones para el Uso Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS) Instrucciones para el Uso 1.Lea cada punto y marque (X) en la respuesta que más se acerca a cómo se ha estado sintiendo en la última semana. 2.Ignore los números que figuran junto a cada respuesta. 3.No se tome mucho tiempo pensando las respuestasEjemplo: P2. Sigo disfrutando las cosas que solía disfrutar □ (0) Sin duda tanto como antes □ (1) No tanto como antes □ ( 2) Sólo un poco □ (3) Casi nunca □ (0) Sin duda tanto como antes □ (1) No tanto como antes □ ( 2) Sólo un poco □ (3) Casi nunca 2 2 Zigmond y Snaith (1983) 13

14 SBQ-R: Cuestionario de Conductas Suicidas Evalúa 4 ítems, cada ítem aborda un aspecto diferente de la conducta suicida Ideación Suicida a lo largo de la vida 1. Evalúa Ideación Suicida a lo largo de la vida Frecuencia de Ideación suicida en el último año 2. Evalúa Frecuencia de Ideación suicida en el último año amenaza de intento suicidio 3. Evalúa amenaza de intento suicidio auto reporte de posible comportamiento 4. Evalúa auto reporte de posible comportamiento suicida en el futuro Utilidad Clínica: identificar riesgos individuales y específicos de comportamiento suicida en un tiempo muy breve Scor Scor PoblaciónPunto de CorteSensibilidadEspecificidad Adulta Gral. ≥ 7 93%95% Adulta PSQ ≥ 8 80%91% Linehan (1981) 14

15 SBQ-R CONDUCTAS SUICIDAS SBQ-R CONDUCTAS SUICIDAS 1.Alguna vez en su vida 1.Alguna vez en su vida ha pensado o intentado suicidarse? 2.En el último año 2.En el último año con que frecuencia ha pensado suicidarse? 3.Adijo a alguien 3.Alguna vez dijo a alguien que iba a suicidarse o que era posible que lo hiciera? posibilidad que algún 4.Cuál es la posibilidad que algún día se suicide? Linehan (1981) 15

16 Acción Acción Tratar la Depresión en el paciente EPOC reduce 30% la mortalidad a 2 años Tratar la Depresión en el paciente EPOC reduce 30% la mortalidad a 2 años (Soler et al. Respir Med 2009) Tratar el TBQ, comparado con seguir fumando se calidad de la vida y afectos + Tratar el TBQ, comparado con seguir fumando se asocia con: calidad de la vida y afectos + “Dejar de fumar” es igual o > El potencial del efecto “Dejar de fumar” es igual o > que los tratamientos actuales para los desórdenes afectivos y de ansiedad. Y para el EPOC? 16 BMJ2014 BMJ2014 ;348:g1151doi:10.1136/bmj.g1151(Published12February2014) Gemma Taylor, Ann McNeill, Alan Girling, Amanda Farley, Nicola Lindson-Hawley, Paul Aveyard

17 El TDM es una comorbilidad frecuente en la EPOC (10% - 42%) Maurer et al  75% síntomas de depresión  75% de la muestra presentó síntomas de depresión  51,5%  51,5% depresión moderada a severa (Beck)  TD  TD se asoció con:  > historia de exacerbaciones  peor índices de CVRS  < actividad física  EPOC con TD moderado a Severo:  > ideación suicida C. Roncero. Marc Miravitlles, MD; J. Molina; J.A Quintano; A. Campuzano; J. Pérez; C. Roncero. Respiratory Medicine ESTUDIO DEPREPOC Factors Associated With Depression &Severe Depression In Patients With COPD 17

18 Acción Acción Tratar la Depresión en el paciente EPOC reduce 30% la mortalidad a 2 años Tratar la Depresión en el paciente EPOC reduce 30% la mortalidad a 2 años (Soler et al. Respir Med 2009) 1.Tratar simultáneamente EPOC, TBQ y Co.PSQ 2.Tratar EPOC y Co.PSQ, luego TBQ 3.Tratar Co.PSQ, luego EPOC y TBQ 4.Tratar TBQ y luego Co.PSQ y EPOC 5.Tratamiento Farmacológico: IRS, IRND, TRC, Estabilizadores, Ansiolíticos, PGL, APs etc. 6.Tratamiento NO Farmacológico de la Co.PSQ 7.Desafiar los beneficios percibidos de fumar 18

19 [email protected] Proyecto medef gracias 19 La detección temprana de síntomas depresivos es crucial en el manejo del EPOC y el TBQ. Tratar una de las patologías sin tratar a las demás es incongruente con la praxis médica Tratar una de las patologías sin tratar a las demás es incongruente con la praxis médica

20 TBQ TBQ EPOC EPOC T.D. T.D. 1.Por qué más del 30 % de los pacientes con EPOC sigue fumando? 2.Por qué no relaciona su pérdida en la Calidad de Vida con su EPOC y a ésta con el TBQ? 3.Qué pasa con su estado de ánimo, sentimientos y emociones cuando entiende pero no puede? 4.Que le pasa al nemonólogo frente este tipo de pacientes 20

21 Fumar es muy importante Fumar me tranquiliza Fumar es muy agradable + Urgencias - Auto eficacia FUMA o RECAE RECAE FUMA o RECAE RECAE Herd & Borland (2009) Curso MEDEF Entrenamiento Médico para la Cesación del Tabaquismo Desafiar los beneficios percibidos de fumar Desafiar los beneficios percibidos de fumar puede ser una manera eficaz de aumentar la auto-eficacia, reducir la frecuencia urgencias y bajar el riesgo de recaída. 21

22 Quitting smoking compared with continuing to smoke N° of studies Outcomes of smoking cessation P Anxiety4 Reduction in anxiety P=0.03 Mixed anxiety and depression 5 Reduction in anxiety and depression P