1 Fidel Reyes Cirugía I UNICAHAPENDICITIS AGUDA Fidel Reyes Cirugía I UNICAH

2 Apéndice Normal Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.Anclado por extensión mesentérica desde íleon adyacente. 6-10 cm longitud. Parte de TLAI. Produce IgA. Tiene tej linfoide extremadamente rico. Experimenta atrofia progresiva → obliteración fibrosa

3 Apéndice Normal Irrigación: A. Apendicular, rama de la A. Iliocólica.Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias. Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular. Irrigación: A. Apendicular, rama de la A. Iliocólica. Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.

4 Variaciones en su posiciónb. 65% d. <1% c. 2% a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal. Anterior: Ileal Preilieal Pélvica Posterior: Subcecal Retrocecal Retrocólica

5 Epidemiología Incidencia máxima: 2º y 3º decenio de vida. 10: Media 22 años. Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación. Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀. Diagnóstico Erróneo: 15.3% Factores que ↓ Incidencia: Cambio de hábitos dietéticos. Alteración de la microflora intestinal. Mejor nutrición y aporte de vitaminas.

6 Patogenia Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de enfermedades no quirúrgicas del ciego. Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luz (30-40%) por: Fecalitos Pelotón de helmintos Cálculo biliar Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosa por: Causa desconocida Vírica Yersinia ↑ folículos linfoides

7 LESION ISQUEMICA (trombosis) Invaden pared de apéndiceEdema Congestión Linfática Obstrucción → Secresión de moco distiende el órgano ↑ PIL Congestión Venosa Supuración LESION ISQUEMICA (trombosis) Afección Arterial Bacterias se Multiplican Gangrena Edema Inflamatorio Invaden pared de apéndice PERFORACIÓN

8 Patogenia (cont.) Proceso Lento: Avance RápidoOrganos adyacentes cubren apéndice → absceso localizado → rotura → fístula. Avance Rápido Alteración Vascular → perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. Recidivante → resolución entre ataques. ↑ incidencia recidivancia: Antibióticos con liberalidad + Muñones apendiculares largos x apendicetomía laparoscópica.

9 Morfología Apendicitis Aguda Incipiente: Apendicitis Supurada Aguda:Membrana roja, mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa. Apendicitis Supurada Aguda: Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa. Apendicitis Gangrenosa Aguda: Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

10 APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRALAPENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

11 APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVAAPENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

12 APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSAAPENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.

13 APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.

14 Diagnóstico HistológicoInfiltración neutrófila de la muscular propia. Demostración de inflamación de la pared muscular.

15 Manifestaciones Clínicas

16 Anorexia → casi universal. Náusea y/o Vómito (50-60%) Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID Anorexia → casi universal. Náusea y/o Vómito (50-60%) Hipersensibilidad Abdominal Fiebre ligera ↑ leucocitos (15,000-20,000)

17 Según localización de apéndiceRetrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. Cerca de Sigmoides: Diarrea Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria Clínica típica: 50-60%

18 Signos Signo de Bloomberg Dolor al toser Signo de RovsingSigno del Psoas Signo del Obturador Signo de Druphill Dolor al toser Hiperestesia Cutánea Rigidez Muscular Signo de San Marino

19 Laboratorio Hemograma Completo Análisis de orina Leucocitosis levePredominio de PMN Análisis de orina Descarta afecciones renales.

20 Imágenes Radiografía Abdominal Enema de Bario: Ecografía TCDescarta otra etiología Enema de Bario: Si se llena el apéndice, se excluye el diagnóstico Ecografía Se mide el diámetro A-P y se comprime. TC Se observa dilatación. Engrosamiento de pared. Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO. Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).

21 Perforación > 48 h → 80% Diagnóstico Falso: 15.3% Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de enfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicular.

22 Complicaciones Trombosis drenaje portal Absceso Hepático Bacteriemia

23 Diagnóstico DiferencialLinfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda

24 Tratamiento Apendicetomía. La única contraindicación es:masa palpable 3-5 dias después de inicio de síntomas. Se inicia antibioterapia. Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada. Se debe drenar absceso si hay.

25 Preoperatorio SNG Líquidos IV (Ringer) Antibióticos: AnalgésicoCefalosporina de 3ª generación Metronidazol o Clindamicina Ampicilina Gentamicina Analgésico Si hay signos de irritación peritoneal: Sonda Vesical Cateter Central

26 Apendicectomía ConvencionalTipos de Incisiones: Mc.Burney (oblicua) Jalaguier Rocky-Davis (transversal) Media infraumbical En caso de duda, se recomienda una incisión más baja en la línea media.

27 La apéndice se encuentra siguiendo las tenias hasta su convergencia.Al identificarla, se diseca con el corte del mesoapéndice y ligadura de la arteria apendicular. Muñón: Ligadura simple ó ligadura e inversión con una sutura en bolsa de tabaco o en Z.

28 Se oblitera la mucosa para evitar mucocele.Se irriga la cavidad peritoneal. Se cierra por planos. Perforación o Gangrena → se deja abierta la piel y el tejido subcutáneo → 2ª intención.

29 Apendicectomía LaparoscópicaHa probado ser eficaz Procedimiento mínimamente invasor Permite establecer el diagnóstico en casos equívocos, especialmente en pacientes del sexo femenino. Debido a que la apendicectomía usualmente es un procedimiento sencillo que se puede practicar fácilmente a través de una incisión pequeña, el método laparoscópico, evidentemente más complejo y de mayor costo, no ha suplantado a la operación convencional en la mayoría de los centros.

30 Manejo Posoperatorio Mantener SNG Mantener sonda VesicalSuspender antibióticos si no hubo perforación. Peristaltismo → iniciar vía oral

31 La herida Quirúrgica Se cierra si el apéndice no estaba perforadoEn caso de perforación, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el 4º día postoperatorio. Al 4º DPO se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.

32 Si hubo perforación + PeritonitisPermanecer en posición semisentado: para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico: la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico. Control horario de PVC y de diuresis. S/V continuos hasta que se estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis. Analgésicos según las necesidades.

33 La única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular.

34 Bibliografía Anatomía de Gardner-Gray-O´Rahilly 5ª Edición.Manual de Medicina Interna de Harrison, 16ª edición. Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran, 7ª edición. Guía de Exploración Física e Historia Clínica de Bates, 8ª edición. Tratado de Pediatría de Nelson, 17ª edición. Principios de Cirugía de Schwartz 8ª Edición

35 ¡¡¡Muchas Gracias!!!