1 FINANSOWANIE OPIEKI ZDROWOTNEJ (2) Prof. dr hab. med. Jacek Ruszkowski

2 opieka zdrowotna musi być dostępnaorganizacyjnie, geograficznie, ekonomicznie, pacjent powinien znać drogę dostępu do opieki zdrowotnej: przed wejściem do systemu, wewnątrz systemu

3 Główne rodzaje ubezpieczenia zdrowotnegoubezpieczenie komercyjne, ubezpieczenie „non-for-profit” (USA – Blue Cross, Blue Shield), ubezpieczenie publiczne.

4 Ubezpieczenia publiczneZałożenia: opieka zdrowotna jako prawo, osoby potrzebujące większych świadczeń nie muszą płacić więcej od potrzebujących mniej świadczeń (solidarność ryzyka), osoby nisko zarabiające płacą taki sam odsetek od dochodu jak i osoby o wysokich dochodach (solidarność dochodowa). Cele i postępowanie: cel: zapewnić dostęp odpowiedni do potrzeb, opłaty – stosowne do możliwości, wysokość składki nie zależy od ryzyka i jest zależna od dochodu członkostwo i zasady przyjmowania są regulowane przez prawo.

5 Ubezpieczenia komercyjneZałożenia: zachorowanie jako ubezpieczane ryzyko, ludzie są klasyfikowani do homogenicznych grup, Np: ryzyka preferowanego, ryzyka standardowego substandardowego, ryzyka nieakceptowalnego; istnieje rynek na polisy (chęć i możliwość zakupu); Cele i postępowanie: sprzedaż i prowadzenie ubezpieczenia powinno przynosić zysk, wysokość składki jest odnoszona do grupy ryzyka do której został zakwalifikowany pacjent, ryzyko nieakceptowalne nie jest ubezpieczane

6 Ubezpieczenia „not-for-profit”Założenia: zachorowanie jako ubezpieczane ryzyko, przez kumulację ryzyk na wszytkich członków populacji, stawki składek stają się dostępne, istnieje rynek na polisy (chęć i możliwość zakupu); Cele i postępowanie: cel funduszy związkowych, cel funduszy świadczeniodawców: zapewnienie płacenia szpitalom i lekarzom, wobec braku kapitacji: jednakowe składki dla wszystkich (ocena społeczności), przyjęcie do ubezpieczenie zależne od członkowstwa w związku lub wyboru świadczeniodawcy.

7 Model HMO, sposoby organizacji usług lekarskich, metody wynagradzania lekarzy.- kadrowy, budynki, wyposażenie administracja, personel lekarski i nielekarski (etatyzacja – umowa o pracę) – HMO, kapitacja, przedpłaty, ryzyko – tylko HMO, grupowy, budynki, wyposażenie, administracja,personel nielekarski (etatyzacja – umowa o pracę) – HMO, personel lekarski – kontrakt z jedną dużą, wielospecjalistyczną praktyką grupową (jej członkowie mogą praktykować również gdzie indziej), kapitacja, przedpłata, ryzyko – podzielone pomiędzy HMO i praktykę;

8 Model HMO, sposoby organizacji usług lekarskich, metody wynagradzania lekarzy.sieciowy, administracja – HMO, budynki, wyposażenie , personel lekarski i nielekarski – kontrakty z szeregiem wielospecjalistycznych praktyk grupowych (ich członkowie mogą praktykować również gdzie indziej), kapitacja, ryzyko – podzielone pomiędzy HMO i praktyki, pacjenci mają możliwość wyboru konkretnej praktyki grupowej.

9 administracja – HMO, związek niezależnych praktyk,budynki, wyposażenie, personel lekarski i nielekarski – kontrakty z: indywidualnymi praktykami lekarskimi, szeregiem specjalistycznych i wielospecjalistycznych praktyk grupowych, lokalnymi związkami lekarzy (które zatrudniają lekarzy zależnie od wielkości kontraktu z HMO), metody wynagradzania – zróżnicowane, na ogół złożone, zwykle na zasadzie uzgodnionych stawek, duża swoboda pacjentów w wyborze lekarza, ograniczona możliwość współdziałania różnych specjalności w procesie leczenia.

10 Sposoby finansowania alternatywne do ubezpieczenia zdrowotnegoopłaty w naturze (w systemach nie monetarnych), bezpośrednie opłaty za świadczenia, finansowanie z podatku ogólnego,

11 Przepływy finansowe: system bezpośredniUbezpieczyciel Pacjent Świadczeniodawca Opieka zdrowotna

12 Przepływy finansowe: system restytucyjnyUbezpieczyciel Pacjent Świadczeniodawca Opieka zdrowotna

13 Ubezpieczenie z dostosowaniem ryzyka na poziomie pacjenta(Voucher) SPONSOR FUNDUSZ CENTRALNY Składka obowiązkowa Voucher dostosowany do ryzyka PACJENT WYBRANY UBEZPIECZYCIEL Voucher dostosowany do ryzyka oraz składka na ubezpieczenie uzupełniające Świadczenia zdrowotne Wynagradzanie świadczeniodawcy ŚWIADCZENIODAWCA

14 Ubezpieczenie z dostosowaniem ryzyka na poziomie pacjenta(Uzupełnienie składki) SPONSOR FUNDUSZ CENTRALNY Składka obowiązkowa Uzupełnienie składki dostosowane do ryzyka PACJENT WYBRANY UBEZPIECZYCIEL Składka na ubezpieczenie uzupełniające Świadczenia zdrowotne Wynagradzanie świadczeniodawcy ŚWIADCZENIODAWCA

15 Finansowanie świadczeń zdrowotnych a Unia Europejska Przypadki Decker’a i Kohll’azgodnie z Traktatem z Maastricht (1992), ochrona zdrowia pozostaje w wyłącznej gestii państw członkowskich UE, jednak Trybunał Europejski postanowił w przypadkach Decker’a i Kohll’a, że jest to sprzeczne z zasadą wolnego przepływu dóbr i usług (Artykuł 30 i 59 Traktatu).

16 Zalety i wady sposobów finansowaniaUbezpieczenie komercyjne Ubezpieczenie publiczne Finansowania z podatku ogólnego Efekt zdrowotny _ +/- Adekwatność do potrzeb + Uczciwy rozkład zasobów Efektywność alokacyjna