1 FISIOLOGIA DE LA REPRODUCCIONLUIS HIDALGO GUERRERO UCSG 2015

2 Fisiología de la ReproducciónLiberación de GnRH de manera pulsátil. Secreción pulsátil de FSH y LH. Retroalimentación positiva del estradiol para la elevación periovulatoria de LH, maduración folicular y formación del cuerpo lúteo.

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4 MODIFICACIONES DE GONADOTROPINAS

5 ESTEROIDOGENESIS Infancia: E. desde la 8va semanaGN 2do trimestre alzas iguales a la menopausia. E y P muy altas prenatal GN alzas postnatales Pubertad: LH :Aumento sueño, luego diurno y nocturno Premenarquia: Relación FSH:LH alta, años reproductivios LH:FSH alta. Menopausia:FSH:LH

6 ESTEROIDOGENESIS FSH elevada en pubertad eleva E2Incremento crecimiento Desarrollo fenotipo femenino: Desarrollo genitales internos y externos Telarquia y desarrollo de mamas Pubarquia: Activación eje hipófisis-suprarenal Aumento de GN (FSH-LH): Ovulación, menstruación ( menarquia ) El proceso tarda 3 a 4 años

7 DESARROLLO FOLICULAR La FSH actúa sobre receptores en las células granulosas, estimulando la transformación de precursores androgénicos por aromatización ( 19 – hidroxilación ) en estrona y estradiol. Estos andrógenos serán sintetizados previamente por inducción de LH en las células de la teca previa reducción del colesterol y ulterior transformación en pregnenolona. Ryan KJ et al, 1966; Kobayashi M et al, 1990; Yamoto M et al 1992.

8 DESARROLLO FOLICULAR La base de la biosíntesis de las hormonas sexuales femeninas y por ende el desarrollo folicular es la teoría de dos células y dos gonadotropinas ( Falck 1959 ) Ericson GF, 1985; Halpin DMG et al, 1986

9 CICLO OVARICO

10 ESTEROIDOGENESIS OVARICA

11 ESTEROIDOGENESIS OVARICA

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13 EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-OVARIOSLa GnRH se secreta en forma pulsátil durante el ciclo. La vida media es de 2-4 minutos; núcleo arcuato cada min. Lanza un bolo de GnRH. En la fase periovulatoria la frecuencia y la intensidad de los pulsos se incrementa. La inhibina y la activina son secretadas por las células de la granulosa y el cuerpo lúteo e inhiben y estimulan la FSH respectivamente.

14 EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-OVARIO

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16 CICLO OVARICO

17 FASE FOLICULAR El ciclo se inicia con el alza de la FSH, debido a la disminución de la producción hormonal del cuerpo lúteo. Las células estromales que rodean el folículo se transforman en células de la teca adquiriendo capacidad de síntesis hormonal.

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19 FASE FOLICULAR Etapas del crecimiento folicular:1. Etapa preantral: el oocito aumenta de tamaño y se rodea de la zona pelúcida 2. Proliferación de las cèlulas de granulosas dependientes de la FSH relacionándose con el incremento de los niveles de estrógenos en plasma.

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21 FACTORES OVARICOS NO ESTEROIDESSustancias peptídicas que ejercen efectos paracrinos y autocrinos Son moduladores locales de la acción GN intervienen en la síntesis y depleción de esteroides ováricos y en el desarrollo folicular a través de acciones estimulantes o inhibidoras: TGF, IGF, factores angiógenos ( Factor de crecimiento endotelial vascular VEGF ), MIS, activinas, inhibinas ( inhibina B y A ), folistatima, citoquinas, PG, entre otros

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23 LA OVULACION Factores de inhibicion local como el OMI y el factor inhibidor de luteinizacion evitan la maduracion discordante y la luteinizacion temprana ( endotelina -1 ? ) Ruptura folicular es favorecida por: enzimas proteoliticas ( plasmina y colagenasa ); PG estimulan contraccion musculo liso ovario ( AINES aumentan riesgo persistencia fol. No roto o luteinizado ). Frecuencia de LUFS 4.5 % ( funcional ? )

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25 FASE LUTEA Formacion de celulas de la granulosa y de la teca luteinizadas Alta formacion vascular a fin de acceder a LDL colesterol y sintesis esteroides. Esto aumenta riesgo de cuerpo luteo hemorragico El cuerpo luteo constituye el tejido esteroidogeno mas activo del cuerpo Cuerpo amarillo produce inhibina A hasta final ciclo con objeto de frenar FSH

26 FASE LUTEA Se requiere de cantidades adecuadas y receptores de LH en cuerpo luteo; deficit relacionado con fase lutea corta o deficiente Deficit de FSH previa reduce cantidad de celulas granulosa Luteolisis: disminucion circulacion, aumenta apoptosis y disminuyen P y E Embarazo: hCG ( quimicamente igual LH 80 % ) sostiene cueerpo luteo primeras 10 semanas

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28 MENSTRUACION Pérdida hemática transvaginal y periódica relacionada a la descamación endometrial posterior a la ovulación en ausencia de implantación trofoblástica. Hidalgo, et al 2004

29 CICLO MENSTRUAL El patrón usual de duración del ciclo menstrual normal varía entre 25 y 28 días, con un rango entre 21 y 35 días; con 2 a 7 días de flujo sanguíneo y una pérdida de sangre promedio de 20 a 60 ml. Tratado de Ginecología. Williams, Mishell et al; 3era ed. 1999

30 CICLO MENSTRUAL El ciclo menstrual se puede dividir en dos segmentos:Fase folicular  promueve el desarrollo de un solo folículo dominante. Dura entre 10 a 14 días Fase lútea  es el tiempo transcurrido entre la ovulación y el principio de la menstruación. Dura días.

31 CAMBIOS HISTOLOGICOS Fase proliferativa: end. Mide 1-2 mm al inicio. E. estimulan crecimiento rapido de las celulas de las glandulas endometrio; el estroma permanece compacto; al final mide 12 mm. Fase secretoria: Postovulatoria, luteal; glandulas tortuosas y estroma edematoso; vacuolas subnucleares ricas en glucogeno, que se expulsan hacia luz endometrio

32 MENSTRUACION Único ejemplo en la fisiología en los mamíferos del desprendimiento periódico de un tejido desde un órgano. La Hemorragia menstrual fisiológica se debe a : Desarrollo armónico y regular del endometrio en toda su superficie Maduración adecuada y ordenada de los receptores hormonales condicionantes del desarrollo de estructuras histológicas: Tubos glandulares, corion y vasos

33 MENSTRUACION La Hemorragia menstrual fisiológica se debe a :Producción hormonal ovárica eficiente y sinérgicamente equilibrada para establecer una perfecta cohesión entre las neuroendocrinas centrales y periféricas Un sistema vascular uterino adaptado a las diferentes fases del ciclo Coagulación sanguínea normal

34 MENSTRUACION Son consideraciones fisiológicas importantes las siguientes: Es resultado de la suspensión del soporte hormonal Toda la capa funcional participa del proceso Es proceso isquémico generalizado actúa una fuente sanguínea única, las arteriolas espirales El proceso esta limitado en cantidad y duración por retorno del soporte hormonal

35 MENSTRUACION Consideraciones fisiológicas importantes:El vasoespasmo y falta de estimulo hormonal inicia la necrosis del endometrio produciéndose extravasación de sangre en periodo de 24 a 36 horas ( Endotelina,PG2alfa,Fibrinolisina, Enzimas proteoliticas ( MMP). A 48 horas de inicio de menstruación todas las capas superficiales del endometrio se han descamado De 4 a 7 días de inicio de la menstruación cesa la perdida de sangre para entonces el endometrio se ha vuelto a epitelizar por completo

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38 ENDOMETRIO: FASE PROLIFERATIVA TEMPRANA

39 ENDOMETRIO: FASE PROLIFERATIVA TARDIA

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49 ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUALLos trastornos de la menstruación son motivos muy frecuentes para que la mujer solicite asistencia médica. Las alteraciones del ciclo menstrual pueden evidenciar diversos estados patológicos como: endocrinopatías, esterilidad, aborto y lesiones malignas.

50 CICLO MENSTRUAL: IRREGULARIDADESOLIGOMENORREA  Hemorragia infrecuente y de aparición irregular de más de 35 días. POLIMENORREA  Hemorragia frecuente pero de aparición regular, ocurre con intervalos de 21 días o menos. MENORRAGIA  Hemorragia irregular no excesiva (< 80 ml) pero de duración prolongada (>7 días). METRORRAGIA  Hemorragia de aparición irregular. HIPERMENORREA  Menstruaciòn abundante.

51 CICLO MENSTRUAL IRREGULARIDADESMENOMETRORRAGIA  Hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero irregulares. HIPOMENORREA  Hemorragia que ocurre con regularidad y en cantidad disminuida. HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL  Hemorragia (por lo general no en cantidad excesiva) que se produce en ciclos menstruales por lo demás normales.

52 CICLO MENSTRUAL Los extremos de la vida reproductiva presentan generalmente más ciclos irregularres o anovulatorios : Después de la menarquia Durante la perimenopausia Treolar AE. Variation of the human menstrual cycle through reproductive life. 1967 Collet ME, The effects of the age upon the pattern of the menstrual cycle. 1954

53 Discusión de Caso Clínico44, refiere cefalea, calambres, mastodinia, y HUA, desde hace 3 meses, asociado a bochornos, sudoración y disminución de la líbido que requirió ayuda médica. Que por ello recibió E2 10 mg IM c/ 3 semanas, T, sachet de 50 mg fraccionado en 5 dosis percutáaneas cada 10 días, MPG 10 mg 12 días cada mes . Adicional Ginseng y Gingo Biloba en compuesto vitaminico. Los síntomas que presentan son debidos a:

54 Discusión de caso clínicoEstrógeno Progestágeno Andrógeno Gyngo biloba, Ginseng y vitaminas Ninguna de las anteriores

55 Discusion caso clinicoDismenorres Tension premenstrual Premenopausia Todas son correctas Solo la segunda y tercera respuesta son correctas

56 Discusión de caso clínicoLa conducta terapéutica será: Suspender la terapéutica de todos los fármacos Reducir la dosis de estrógeno Suspender Ginseng y Gingo Biloba Ninguna es correcta

57 Discusión de caso clínicoUn mejor esquema sería: Estradiol ( E2 ) oral o percutáneo 1 mg d/28/d+P rogesterona ( P ) 5mg/12 d/mes 5mg de E2 cada mes + 10 mg de P 12 dias mes Solo Testosterona 10 mg d/ cada 2 d/ mes Solo vitaminas + Ginseng y Gingo biloba Ninguna es correcta

58 Tarea En no más de cinco líneas describir composición, acciones terapéuticas, dosis y principales contraindicaciones y precauciones de: AVADEN, LIVIAL, ESTROGEL, ANDROGEL, OVESTIN, ZOELY, PROVERA, GESLUTIN, PUREGON, OVAMIT, PREMARIN