1 FISIOLOGIA DEL TRASLADO DE PACIENTES CRITICOS Dra. ELFI MIRIAM TORRES JIMENEZ MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

2 LA NECESIDAD  1487 Málaga-España: transporte de pacientes en carretas del campo de batalla a tiendas de atención fuera del campo.

3 Historia de la Medicina Prehospitalaria Registros bíblicos, denotan la presencia de traslados de pacientes lesionados. En los siglos XVIII y XIX se utilizaron diferentes vehículos incluso sistemas de aeroevacuación Médica (Tropa francesa –sitio prusiano 1870) Jean Dominique Larrey 1797 (Triage y transporte) Jean Henry Dunant Crea la Cruz Roja 1863 Ambulancia volante

4 Desde 1940 durante la II Guerra Mundial se trasportó por medio Aéreo mas de 1 millón de pacientes De EEUU con mortalidad de 4 por 100 000 pacientes

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7 VARA DE ESCULAPIO  La serpiente se consideraba en muchas culturas capaz de resucitar a los muertos y Esculapio en su afán de sanación iba resucitando a la gente difunta que veía, por ejemplo a Hipólito hijo de Teseo Esculapio/Asclepio le revivió con una hierba milagrosa que le llevó la serpiente—.HipólitoTeseo  Plutón, Rey de los Infiernos, molesto por la reducción de los enviados a su reino fue a quejarse del uso que Esculapio hacía de la serpiente, así pues como medida salomónica, Zeus optó por anular la capacidad de la resurrección y dotándola solamente de la sanación. De ahí su estrecha relación con el mundo médico. Plutón Vara de esculapio Caduceo

8 NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL TRANSPORTE ASISTIDO DE PACIENTES POR VIA TERRESTRE- PERU  Objeto: Establecer los estándares mínimos para regular el transporte asistido de pacientes por vía terrestre. Base Legal  Ley Nº 26842-Ley General de Salud  Ley Nº 27657- Ley del Ministerio de Salud  Decreto Supremo Nº 013-2002-SA  Ley Nº 27181- Ley General de Transporte Terrestre 10-10-06

9 RESOLUCIÓN AMBULANCIAS.

10 CLASIFICACION  LUGAR DONDE PRESTA EL SERVICIO Urbanas Rurales  POR SU EQUIPAMIENTO Y TIPO DE ATENCION Tipo I: Transporte asistido pcte estable Tipo II: Transporte asistido de pacientes, en estado crítico, cuenta con capacidad de asistencia médica Tipo III : Transporte asistido de pacientes críticos inestables que requieran asistencia médica especializada.

11  Luces de alarma  Sistemas de Alarma  Sistema de Comunicaciones  Equipamiento básico  Recursos Humanos

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13 AMBULANCIA EQUIPAMIENTO BASICORECURSOS HUMANOS Médico o Licenciado en Enfermería o técnico de Enfermería de preferencia entrenado en el manejo IEQUIPO BASICO Piloto entrenado en reanimación básica Médico de preferencia entrenado en manejo y traslado de pacientes críticos EQUIPO BASICO Licenciado de enfermería o técnico de Enfermería II MONITOR DESFIBRILADOR PORTATILde preferencia entrenado en atención de pacientes críticos OXIMETRO PORTATIL Piloto entrenado en reanimación básica Médico especialista en Emergencias y Desastres SIMILAR AMBULANCIA IIu otro médico capacitado y entrenado en emerg. VENTILADOR MECANICO PORTATILLicenciado en enfermería entrenado y/o capacitado III en atención de pacientes críticos BOMBA DE INFUSION Piloto capacitado en reanimación básica EQUIPAMIENTO ESPECIFICO….

14 Identificación de los tipos de Ambulancias  Todas las Unidades deberán llevar obligatoriamente la palabra AMBULANCIA en la parte frontal escrita en reversa.  Portar en sus puertas laterales, posteriores y en el techo la identificación del tipo de ambulancia (I,II,III) y mediante una cruz

15  ESTRELLA DE LA VIDA DETECCIÓN REPORTE RESPUESTA CUIDADO EN ESCENA CUIDADO EN EL TRANSPORTE REMISION A CUIDADO DEFINITIVO

16 Primera ley de Newton:  Inercia “Un cuerpo de masa constante permanece en estado de reposo o de movimiento con una velocidad constante en línea recta a menos que sobre ella actúe una fuerza”

17  F = m a  “ La aceleración que adquiere una partícula sometida a una fuerza resultante que no es cero, es directamente proporcional a la fuerza resultante e inversamente proporcional a la masa de dicha partícula y tiene la misma dirección y sentido que esta resultante”

18 LEY DE LA CONSERVACION DE LA ENERGIA "la energía no puede crearse ni destruirse pero puede ser cambiada en su forma.. Se puede convertir en energía mecánica, eléctrica, química o térmica.química La energía producida por la aceleración o desaceleración brusca de un vehículo es la energía mecánica, es esta la energía que al transformarse en energía cinética es la que causa lesiones no intencionales por vehículos motorizados……..mecánica Energía cinética: Es la energía que posee un cuerpo en movimiento. Siendo la velocidad la que produce mayor incremento de la energía cinética que la masa;velocidad Energía cinética = 1/2 masa x velocidad 2

19 FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE  Todo paciente al ser traslado es sometido a una serie de incidencias mecánicas : Atracción Gravitatoria terrestre Cambios de Velocidad Vibraciones del Vehículo

20  Transporte aéreo Altura :  ∆ Temperatura  ∆ Concentración de Oxigeno  ∆ Expansión de gases  Humedad  Transporte Marítimo  ∆ Tº, 0 2, gases  Cinetosis

21 Transporte terrestre cuenta con 2 efectos : Todos los seres vivos se han desarrollado bajo el efecto gravitatorio Cuando la velocidad del desplazamiento es constante, la alteración de los sistemas biológicos son nulos. Ej.  Velocidad de la tierra alrededor del sol 30 Km/seg

22  Aceleración es proporcional a intensidad de la fuerza La inercia de la masa crea una fuerza reactiva en sentido opuesto de igual magnitud y proporcionalidad inversa

23 Efecto en el paciente Aceleraciones Desaceleraciones Atracción gravitatoria GIROS Desaceleración progresiva

24  Las aceleraciones originan sobre el  cuerpo fuerzas que estimulan:  Baroreceptores  Receptores propioceptivos corpúsculos de Paccini (mécanorreceptores) detectan desplazamiento, aceleración y vibración  Otolitos laberínticos

25 EFECTOS DE LAS ACELERACIONES  Cambios en la atracción gravitatoria  Cambios en la presión hidrostática interna  Distorsión de los tejidos elásticos

26 CAMBIOS EN LA ATRACCION GRAVITATORIA  LOS CAMBIOS EN LA ATRACCIÓN GRAVITATORIA SON INTERPRETADOS COMO CAMBIOS DE PESO

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29 CAMBIOS EN LA PRESION HIDROSTATICA

30  Aceleración  Desaceleración  Los pacientes en situación de hipovolemia son mas sensibles a las aceleraciones, así una aceleración de 0,6 g en un paciente con shock equivale a 6 g. Hipotensión Taquicardia Modificación Segm ST Alargamiento onda P Elevaciones de la PA  PVC Bradicardia Paro cardiaco

31 DISTORSION DE TEJIDOS ELASTICOS

32 Impacto del vehículo

33 Impacto del cuerpo

34 Impacto del órgano

35 SUGERENCIAS  Conducción prudente y regular: EVITAR FRENAZO Y ARRANQUES BRUSCOS.  Asegurar con cinturones al paciente a la camilla.  Sólido ajuste de la camilla al vehiculo.  Protección y fijación de los materiales de la ambulancia.  Uso de cinturón del personal acompañante.

36 OTRAS INCIDENCIAS FISICAS  VIBRACIONES  RUIDOS  TEMPERATURA  ALTITUD

37 Vibraciones  El vehiculo de transporte produce una serie de vibraciones (V). Esta es una forma de energía que pueden transformarse en fuerza mecánica, calor o presión. CONTACTO DIRECTO. Choques repetidos VIA INDIRECTA X MEDIO ELASTICO. Vibraciones acústicas  Su rango se encuentra entre los 4 a los 16 Hz. Punto de Impacto Dirección Capacidad de amortiguación

38 ONDA ACUSTICA Tiempo de 1 ciclo = Período 1 ciclo por Segundo = 1 Hz Tiempo de 1 ciclo = Período 1 ciclo por Segundo = 1 Hz TiempoTiempo 1 ciclo 1 Segundo Distancia de 1 ciclo = longitud de onda (1) Frecuencia = número de ciclos por unidades de tiempo Distancia de 1 ciclo = longitud de onda (1) Frecuencia = número de ciclos por unidades de tiempo A > longitud de onda < resolución AMPLITUD Los órganos internos son sensibles a frecuencias de 3 a 20 Hz., siendo los mas nocivos entre 4 y 12 Hz, por inducir fenómenos de resonancia de órganos.

39 Vibraciones  Las vibraciones (V) pueden producir: Si Amplitud sobre pasa un nivel Destrucción hística Capilares sanguíneos: aumentando hemorragias Ocasionan respuesta vegetativa, ventilatoria y circulatoria Pueden ocasionar hiperventilación y taquicardia Ambulancias terrestres 4 a 16 Hz Helicópteros12 a 18 Hz Aviones40 a 50 Hz VIBRACIONES DE: FRECUENCIA

40 VIBRACIONES : EFECTOS

41 SUGERENCIAS Las vibraciones pueden reducirse utilizando vehículos en buenas condiciones mecánicas, con suspensión adecuada, una camilla flotante e inmovilizando al paciente.

42 Ruido El ruido puede originarse por el tráfico de las calles, material almacenado y electromédico de la ambulancia, y especialmente por las sirenas. El ruido puede asimismo impedir actividades dentro de la ambulancia, como auscultación del paciente, toma de PA, y puede provocar fenómenos de ansiedad, agitación o descarga adrenérgica, de especial importancia en pacientes en estado crítico y aquellos con patología coronaria.

43 Ruido Produce ansiedad,angustia y cefalea 45…55 dB Taquicardia o bradicardia Hipertensión o hipotensión Hiperventilación Trastornos de conducta. Intensidad del ruido Transporte 70 a 80 dBAmbulancias terrestres 80 a 90 dBHelicópteros

44 RUIDOS EN FUNCION DEL VEHICULO Y ACELERACION - VIBRACION TIPO DE TRANSPORTERUIDO dB ACELE. “G” (v) Hz AMBULANCIA PARADA DE MOTOR EN MARCHA 700.07 4 RUTA 40-90 Km./HORA 75-800.854-16 AVION DE LINEA:HELICOPTEROS 1 PALA 80-930.10-0.20 12 2 PALAS 80-930.10-0.20 18 3 PALAS80-930.10-0.20 28 Estudios recientes han demostrado una relación muy estrecha entre el ruido y el aumento de la presión arterial, colesterol y el ritmo cardíaco Los ruidos que sobrepasan los 120 dB pueden provocar daños auditivos graduales e irreparables

45 SUGERENCIAS La sirena debe ubicarse en la parte frontal de la ambulancia. Cerrar las ventanas. No usar sirena en zona urbana, a menos de que sea muy necesario. Mantener una adecuada insonoración del vehiculo de transporte.

46 Temperatura La temperatura (T) alta o baja puede influir en forma negativa sobre el paciente o los medicamentos. Estos efectos podrían potenciarse con alguna patología de fondo del paciente. A medida que el transporte aéreo asciende la (T) desciende notablemente: 5 -10º C cada 3000 pies de altitud.

47 Temperatura Bajas temperaturas  Colapso vascular periférico - Dificulta la canalización venosa  Provoca escalofríos: - Aumenta el consumo de O 2, facilitando la hipotermia.  Produce cristalización de medicamentos.  Descarga de pilas de níquel y cadmio.

48 Temperatura Altas temperaturas  Provoca sudoración profusa por vasodilatación periférica, alterando el equilibrio hidroelectrolitico  Alteraciones vegetativas.  Infusión de sueros recalentados, pudiendo provocarse golpe de calor.

49 SUGERENCIAS Mantener la temperatura estable. Instalar sistema de aire acondicionado. No exposición al sol o al frío de los vehículos Disponer de mantas para ancianos, incubadoras para lactantes. Revisar rutinariamente el estado de los medicamentos.

50 ALTITUD EFECTOSEFECTOS Expansión de los gases Disponibilidad del Oxígeno

51 Altitud  “A temperatura constante el volumen de un gas es inversamente proporcional a su presión”, por lo tanto al disminuir la presión atmosferica los gases se expanden  La expansión de los gases y la disminución de la disponibilidad del O 2 son los factores que van a afectar al transporte asistido.

52 Disminución de la Presión Parcial de O 2  La pO 2 del aire disminuye desde 159 mm de Hg a nivel del mar hasta 73 mm de Hg a 20,000 pies de altitud.  La disminución del pO2 del aire repercute sobre el pO2 arterial y alveolar Mecanismos compensatorios Aumento del gasto cardiaco Hiperventilación 1 Pie = 30.48 cm

53 Disminución de la Presión Parcial de O 2 COMPLICACIONES EN:  Patologías respiratorias  Anemias importantes  Trastornos isquémicos coronarios  Shock  Hipovolemias

54  Concentraciones de oxigeno requeridas Para mantener una PaO2 100 mmHg

55 Expansión de gases  A 1000 m la expansión de gases es 1.2, a 3000m es de 1.5  Repercusión sobre los órganos y sistemas: S. Gastrointestinal  Agravamiento de los íleos  Dehiscencias de suturas  Resangrado gástrico  Aumento de la presión diafragmática S. Respiratorio  Agravamiento de neumotórax  Agravamiento de Insuficiencias respiratorias  Rotura de bullas enfisematosas Aumento de la presión intraocular, en tímpanos y senos intraoseos

56  Está documentado que los cambios de presión barométrica tiene influencia tanto sobre los pacientes como sobre el equipo electro médico, situación que no es eliminada totalmente por la presurización de la cabina.  Un neumotórax se expande 34.5% de volumen inicial a 8000 pies (2438m)  El aire del manguito del equipo médico puede falsear las lecturas o incluso lesionar al paciente.

57 Expansión de gases  Evacuación aérea contraindicada en: Neumoencefalografía Neumoaortografía Laparoscopias Fibrocolonoscopias  Repercusión sobre el equipo técnico y materia usado: Férulas de inmovilización al vacío Colchón al vacío Férulas de inmovilización de llenado Pantalón antishock Pierden consistencia Aumenta su compresión

58 Expansión de gases  Repercusión sobre el equipo técnico y material usado: No se recomienda el uso de material neumático. El balón de los TET se llenará de agua para evitar compresión excesiva La velocidad de goteo de los sueros disminuye. En VM debemos disminuir el VT, ofertando oxigeno.

59 SUGERENCIAS Colocar siempre SNG, opcional rectal. Tratar todo neumotórax, ante de trasladarlo. No transportable en caso de haberse practicado examen con gas. No usar pantalón antishock ni férulas neumáticas. Cup de TET, insuflar con agua. Usar frascos de plástico. Disminuir el VT en VM,

60 Cinetosis Puede aparecer en: pacientes conscientes en el personal sanitario que realiza el transporte. La causa principal: gran sensibilidad a los estímulos en el laberinto del oído interno, incrementada por el movimiento simultáneo en dos o más direcciones. Las causas no orgánicas de enfermedad por movimiento se incluyen: Hipoxia Tensión emocional Olores Calor, etc.

61 ESTA COMPENSACION NO TIENE POR OBJETIVO SUPERAR LA CONDICION PATOLOGICA, SINO LOGRAR, AUN TRANSITORIAMENTE UNA CONDICION FISIOLOGICA DE RELATIVA ESTABILIDAD

62 Turbulencias  Son provocadas por el aire que atraviesa el vehículo de transporte aéreo. Origina sacudidas bruscas que pueden ser fuente de errores de monitorización y malfuncionamiento además de convertir a la tripulación médica y materiales en proyectiles.

63 POSIBILIDADES DE COLOCACION DEL PACIENTE PARA EL TRASLADO

64 Selección del vehiculo de Transporte Sanitario (distancias)

65 PRINCIPIOS BASICOS PARA EL TRANSPORTE AEREO -HELICOPTERO  Se limitará una zona de un radio de 30 metros  Siempre se designará a una persona con la misión de contacto entre el piloto (único mando del rescate)  Nadie fumará  Mantendrán los objetos y material ligero bien sujeto.  Si son cegados por la arena y el polvo (lentes) mantendrán su posición agachados.  La primera misión del responsable del rescate en tierra será indicar al helicóptero la dirección del viento para ello, de espaldas al viento  Vigilar que nadie se acerque al helicóptero por detrás.  Toda aproximación al helicóptero se hará agachados por la parte delantera y observando la cabina.

66 LA RAPIDEZ Y EFICIENCIA NO ES LO MISMO QUE EL APRESURAMIENTO Y LA INOPERANCIA