1 FISIOLOGIA OBSTETRICA María Fernanda Escobar V, MD MScCuidado Critico Obstétrico Universidad del Valle University of Pittsburgh Fundación Valle del Lili

2 SISTEMA CARDIOVASCULAR

3 CAMBIOS EN VOLUMEN SANGUINEOVolumen plasmático Volumen eritocitos (suplementos) (Sin suplementos) Aumento en capacitancia de lecho vascular Disminución en resistencia vascular periférica Duración del embarazo (Ss) Porcentage de cambio frente a valores antes del embarazo Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1:

4 CAMBIOS EN VOLUMEN DE PLASMARetención de 900 a 1000 meq de Sodio y 6 a 8 litros de agua distribuidos entre el feto, líquido amniótico y espacio extracelular. Aumento de 1100 a 1600 ml: 30-50%. Aumento de actividad de renina plasmática. Lindhermein. NEJM 1983, 288:891 Brown MA: AM J Kidney Dis 1992; 20: 427 Benstey. Obtet Gynecol 2001; 97: 669 Scherier. NEJM 1989; 320: 676.

5 ANEMIA FISIOLOGICA Disminución de viscosidad:Reducción de resistencia al flujo Facilitación de perfusión placentaria Disminución de trabajo cardiaco Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto: Parto vaginal: ml Parto por cesárea: ml Novak. J Clin Invest 2001; 107: 1459 Stephannsson. JAMA 2000; 284: 2611 Clap JF. Obstet Gynecol 1988; 159: Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1:

6 ANEMIA FISIOLOGICA Incremento en gasto cardiaco materno distribuido en placenta, riñones y piel: Nutrición fetal. Excreción de productos maternos y fetales: Relaxina – BHCG. Termorregulación materna. Estudio poblacional de casos y controles: Hb mayor de 14.6g/dl o más en la primera visita prenatal. Feto muerto: OR 1.8, Malformaciones congénitas OR 2.0, Parto prétermino OR 2.7, RCIU OR 4.2 . Novak. J Clin Invest 2001; 107: 1459 Stephannsson. JAMA 2000; 284: 2611

7 RESISTENCIA VASCULAR Disminución en resistencia vascular periférica.Efectos presores de angiotensina II y norepinefrina. Incremento en prostaciclina endotelial. Aumento en la producción de oxido nítrico. Estrógenos, progestágenos, prolactina Gant. Kidney Int 1980; 18:253 Goodman. AJOG 1982; 142: 817 Currant. Am J Physiol 1991; 261: 1842 Ewiner. Semin Periantol 1997; 21: 367 Edourd. AM J Physiol 1998; 274: 1605.

8 TENSION ARTERIAL Tensión arterial materna ( mmHG)Sentada Supino Tensión arterial sistólica Tensión arterial materna ( mmHG) Sentada Supino Tensión arterial diastólica Trimestres de gestación Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1:

9 CORAZON EN EMBARAZO Hacia la izquierdaAumento del volumen de fin de diastole izquierdo Hipertrofia leve Soplo funcional Robson SC. AM J Physiol 1989; 266: H Martin P. RN 2003; 66(8):

10 GASTO CARDIACO MATERNOIncremento en 15% de FC Flujo Uterino: 6 a 7 litros Shunt fisiologico Incremento en gasto cardiaco (%) Semanas de gestación Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H Martin P. RN 2003; 66(8):

11 GASTO CARDIACO Gasto cardiaco Volumen sistolico Precarga AumentoPostcarga Disminuye Cntractilidad Sin Cambios Frecuenca cardiaca

12 GASTO CARDIACO EN EMBARZOThe weight of the uterus can compress the inferior vena cava and inhibit blood return to the heart from the lower body

13 GASTO CARDIACO EN EL PARTOBasal Con contracción Preparto Trabajo de parto Puerperio Gasto cardiaco materno 25 % 15 % Puerperio: Autotransfusión materna: Incremento del 80% del gasto cardiaco materno

14 RESISTENCIA VASCULAR Presión venosa central permanece dentro de parámetros normales. Presión de arteria pulmonar y final de diástole en ventrículo izquierdo sin cambios Dukevvot. AJOG 1993; 169: 1382 Clark. AJOG 1989; 161: 1439 GevaAm Heat J 1997; 133:

15 CAMBIOS EN SISTEMA DE COAGULACIONAcortamiento de PT-PTT en 20% Incremento en 2-3 trimestre de proteina Ca Disminución de proteina S. Incremento en factores I, II, V, VII, VIII, X, XII Menor actividad de inhibidores fibrinolíticos Locwood. Obstt Gynecol Surv 1999; 54: 754 Walker. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 162 McColl. Thromb Haemost 1997, 78; 1183

16 CAMBIOS EN SISTEMA DE COAGULACIONEstado hipercoagulable Trombosis venosa: 0.7 por 1000 mujeres. Tres a cuatro veces más frecuente en puerperio Riesgo aumentado en pacientes con trombofilia McColl. Thromb haemost 1997; 78: 1183 Grandone. AJOG 1998: 179: 1324

17 RESPIRATORIO SISTEMA

18 VIA AEREA VIA AEREA DIFICIL Incremento en niveles estrogénicosHiperemia Hiperactividad glandular Actividad fagocitica de mucopolisacaridos Desplazamiento traqueal VIA AEREA DIFICIL 1. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M.. J Laryngol Otol 1997; 96: Bende M, hallgarde M, Sjogren U, uvnas-Moberg KClin Otolaryngol 1989; 14:

19 VIA AEREA EN EMBARAZO Mucosa ingurgitada, friable con edema y sangradoDesviación de traquea Aumento de salivación. Apertura glótica estrecha. Martin P. RN 2003; 66(8):

20 SISTEMA OSTEOMUSCULARIncremento del diametro anteroposterior : 2 cm. Angulo subcostal: 18 a 103 ° Elevación diafragmatica: 4 cm. “ Torax en tonel” Circunferencia torax: 6 cm Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7.  Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137:

21 OTROS CAMBIOS Aumento en vascularización y permeabilidad pulmonar y Congestión radiografía de tórax Disminución del tono muscular torácico Respiración diafragmática Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7 McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:

22 SISTEMA GASTROINTESTINALDisminución de motilidad gástrica con disminución del vaciamiento gástrico Disminución de pH gástrico Relajación de esfinter Compresión mecánica de visceras Aumento del riesgo de Broncoaspiración Martin P. RN 2003; 66(8):

23 VENTILACION CAMBIOS CENTRALESVentilación Minuto = Volumen Corriente x Frecuencia Respiratoria Progesterona: 25 ng/ml a 150 ng/ml Estimulante centro respiratorio Aumento en ventilación minuto: 48% Trabajo de parto Ventilación Minuto ( Litros por minuto) Fase activa 5 cm dilatación 8 cm dilatación 10 cm dilatación 12 20 22 Expulsivo 23 McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109: Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:

24 VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZOVOLUMEN RESERVA INSPIRATORIO VOLUMEN RESERVA INSPIRATORIO CAPACIDAD INSPIRATORIA CAPACIDAD INSPIRATORIA CAPACIDAD VITAL CAPACIDAD VITAL VOLUMEN CORRIENTE CAPACIDAD PULMONAR TOTAL VOLUMEN CORRIENTE CAPACIDAD PULMONAR TOTAL VOLUMEN RESERVA EXPIRATORIO VOLUMEN RESERVA EXPIRATORIO CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL VOLUMEN RESIDUAL VOLUMEN RESIDUAL Paciente no gestante Paciente gestante

25 IMPLICACIONES CLINICASLimitación en la reserva de oxigeno (posición supina) Rápida desaturación durante periodos de hipopnea Proceso de intubación Desarrolla hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109: Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:

26 INTERCAMBIO GASEOSO PaO2 100-110 mmHG Ventilación minuto PaCO2Alcalosis respiratoria pH: Deficit de base: 3 a 4 mEq/L Excreción renal de Bicarbonato: mEq/ L McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109: Catanzarite, Cousisns. Inm All Clin of NA 2000; 20: 1-40

27 GASTROINTESTINAL SISTEMA

28 OROFARINGE Aumento de salivación Alteración gingival Crecimiento deMucosa oral http//.www.uptodateline.com: Maternal gastorintestinal tract adaptation.

29 INTESTINO Disminución de la motilidad y el tono De ambos intestinos.                               Disminución de la motilidad y el tono De ambos intestinos. Progesterona Motilina Incremento en absorción De agua en un 60% Aumento de congestión y presión a nivel local: Hemorroides http//.www.uptodateline.com: Maternal gastorintestinal tract adaptation

30 RCP en Embarazo SISTEMA HEPATOBILIAR Higado: Desplazado hacia arriba y rotado a la derecha Inhibición de glucoroniltransferasa: Inhibición de conjugación. Disminución de excreción de bilirrubina conjugada. Vesicula: Disminución en motilidad y aumento de volumen hasta 4 veces el normal.

31 SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTORRCP en Embarazo SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR

32 TRACTO GENITOURINARIO FEMENINOUretra femenina corta Contaminación del tercio distal uretral por bacterias de vagina y recto Vaciamiento vesical incompleto. Contaminación durante relaciones sexuales.

33 RIÑONES Y APARATO URINARIOCambios anatómicos: Aumento tamaño y peso renal. Dilatación ureteral: Derecho > izquierdo. Vejiga  órgano intra-abdominal. Cambios hemodinámicos: Aumenta TFG 50%, recuperación 20 ss PP. Aumento del flujo plasmático renal 25–50%. Aumento depuración creatinina 150 – 200 cc/min

34 Disminución en efectividad de masaje cardiacoSISTEMA REPRODUCTOR Compresión aortocava retorno venoso TAM: 30% gasto cardiaco Aumento tamaño mamario Disminución en efectividad de masaje cardiaco Whitty JE. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45 (2):

35 Aortocava compresion can result in fall in venous return and cardiac output Decrease in mean blood pressure: 30%

36 RCP en Embarazo PREGNANCY BREASTS Breasts Effectiveness reduce in cardiac massage and cardiopulmonary resuscitation

37 MADRE Y RECIEN NACIDO SALUDABLESRCP en Embarazo MADRE Y RECIEN NACIDO SALUDABLES

38 CODIGO AZUL OBSTETRICORCP en Embarazo CODIGO AZUL OBSTETRICO

39 GRACIAS