1 Fisiología vulvar y exploración sistemáticaDra. Elsa Díaz López GESFEM.SC (Grupo especializado en Salud Femenina) México D.F.

2 Revisión vulvar Consiste en una inspección meticuloso aunado a la correcta descripción de hallazgos para el estudio de las enfermedades vulvares. Reconocer estructuras normales para diferenciarlas de las variantes normales y los hallazgos patológicos. INTERROGATORIO sobre síntomas, tiempo de evolución, medidas y hábitos de limpieza, vestimenta uso de productos de higien. Factores agravantes de síntomas; Factores agravantes de síntomas; exacerbación luego de la micción, actividad sexual, limpieza con ciertos productos químicos, o luego del uso de prendas ajustadas por largo tiempo. Diagnóstico de la Patología Vulvar en Consultorio Dra. Verónica Suzuki . Revisión 2013 Guía de práctiica clínica

3 Anatomía de la vulva La vulva se compone del vestíbulo, el clítoris. Los labios menores, los labios mayores y el monte púbico. El vestíbulo es la porción de la vulva que se extiende desde la superficie exterior hasta el himen hasta el capuchón del clítoris, la horquilla posterior y lateralmente a la línea de Hart (epitelio escamoso no queratinizado, grosor de 1mm). Edward J Wilkinson . Atlas of vulvar disease. Wolters Kluwer. Chapter 1 Vulvar disease. 2-8

4 Anatomía El vestíbulo, contiene el meato uretral (orificio de salida de la orina) y el introito vaginal (entrada a la vagina). Los labios mayores. Los labios menores. El pubis, también conocido como "monte de Venus " El clítoris. Los bulbos vestibulares o bulbos vulvares. Las glándulas de Bartholino o glándulas vestibulares mayores

5 Vestíbulo En el vestíbulo se encuentra: orificio uretral, aperturas ductos de skene, Bartholin , glándulas vestibulares menores e introito vaginal. Se lleva aquí la unión de epitelio escamoso no queratinizado con queratinizado. En mujeres jóvenes es altamente glucogenado. Vestíbulo vulvar de mujer en la postmenopausia, el epitelio es delgado y no queratinizado el tejido subepitelial contiene muchos vasos y es rico en colágeno Edward J Wilkinson . Atlas of vulvar disease. Wolters Kluwer. Chapter 1 Vulvar disease. 2-8 EDL

6 Monte Púbico El monte púbico es zona queratinizada cubierta de vello, la piel del monte púbico es similar a la de los labios mayores con unidades pilosebaceas, el tejido subdérmico esta compuesto por tejido graso. Epitelio escamoso queratinizado con folículos pilosos y glándulas apócrinas. EDL Edward J Wilkinson . Atlas of vulvar disease. Wolters Kluwer. Chapter 1 Vulvar disease. 2-8

7 Labios mayores El incremento del tamaño predomina en la pubertad, con incremento en la grasa cutánea, en la cara anterior se fusionan en el montre de pubis y en la parte posterior en elcuerpo perineal. Los labios mayores estan cubiertos por folículos pilosos, asociados a glándulas sebáceas. EDL

8 Labios menores El epitelio es discretamente queratinizado, no están presentes apéndices cutáneos. El tejido subyacente es altamente vascular y rico en colágena. EDL Edward J Wilkinson . Atlas of vulvar disease. Wolters Kluwer. Chapter 1 Vulvar disease. 2-8

9 FECHA:_________________________ NOMBRE: __________________________________________ EDAD:__________________ OCUPACIÒN:______________ ACTIVIDAD DEPORTIVA:_______________________ FRECUENCIA AL MES__________________________________________ HIGIENE MENSTRUAL: TAMPONES: Si_______NO_______ TOALLAS_______DUCHAS VAGINALES: NO_____SI______ FRECUENCIA POR MES_______________ UTILIZA DE DESODORANTES O SHAMPOO ESPECIAL PARA SU HIGIENE: NO_____ SI_______ CUAL____________________FRECUENCIA COITAL POR MES: _____________ SINTOMATOLOGIA:__________________________________________________________DURACIÒN:___________________ _____CAMBIOS:_____________________________________ CICLOS MENSTRUALES:__________ DURACIÒN DEL SANGRADO MENSTRUAL:_________________ ANTECEDENTE DE DERMATITIS EN LA FAMILIA: NO___________SI_______TERAPIAS HORMONALES UTILIZADAS RECIENTEMENTE_________________________________CIRUGIAS RECIENTES: NO__________SI___________CUALES_________________________________________________________________________ __ TRATAMIENTOS PSIQUIATRICO RECIENTE: NO________SI_______CUALES_______________________________________________ USO DE ANTIBIOTICOS (ORAL O LOCAL): SI______ No______ CUAL_________________________________________________FECHA DE ULTIMA APLICACIÓN____________________________ VIAJES FORANEOS: SI________NO _________COMENTARIOS________________________________________________________ ANTECEDENTE DE VPH: SI______ NO______FECHA DE DIAGNOSTICO_________________TIPO DE Tx____________________ ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÒN SEXUAL: SI___________NO_________DIAGNOSTICO:____________________ TRATAMIENTO:_________________________________ DESCRIPCIÒN DE HALLAZGOS:___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ IDX:____________________________________________SITIO DE BIOPSIA_____________ Gesfem Grupo Especializado en Salud Femenina

10 Inervación vulvar 2009 Asociación Nacional de la Vulvodinia (ANV)

11 Inervación de los genitales externos y el periné.Los músculos y tejidos del perine están inervados principalmente por el nervio pudendo. El nervio pudendo procede de las ramas anteriores de los nervios sacros II, III y IV, y se divide en tres ramas: El nervio hemorroidal inferior, que inerva el esfínter anal externo y la piel del periné, el nervio perineal, con una rama profunda y otra superficial. La rama profunda inerva el esfínter anal externo, el músculo elevador del ano, los músculos perineales superficial y profundo, los isquiocavernosos y bulbocavernosos, y el esfínter de la uretra membranosa. La rama superficial se divide en los nervios labiales posterior, medio y lateral.

12 Nervio pudendo Las 3 ramas terminales poseen en diferente proporción fibras motoras, sensitivas y autonómicas. Por ello, su atrapamiento puede causar signos y síntomas de expresión en cualquiera de los 3 ámbitos. En total se estima que el 30% es autonómico y el 70% es somático (50 sensitivo y 20% motor). La inervación del nervio pudendo será6,11: • Sensitiva: piel del perineo y genitales. • Motora: esfínter anal externo, músculo elevador del ano, músculos bulbo e isquiocavernoso, esfínter uretral estriado y músculos perineales profundos y superficiales. • Vegetativa: erección y sensación de necesidad urinaria.

13 Trayecto del nervio pudendoEl nervio pudendo (NP) (figura 1) atraviesa en su recorrido por unos intrincados desfiladeros, por esta circunstancia es fácil que se produzcan atrapamientos6. 
  Robert et al desde la investigación anatómica en cadáveres suponen que los puntos críticos para la producción de un atrapamiento en el NP serian: la pinza entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, el canal de Alcock y el proceso falciforme9. Nos encontramos ante una anatomía compleja, sin embargo necesaria para explicar la patología que su atrapamiento provoca. El NP se origina de los segmentos medulares sacros: S2, S3 y S4. Robert et al desde la investigación anatómica en cadáveres suponen que los puntos críticos para la producción de un atrapamiento en el NP serian: la pinza entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, el canal de Alcock y el proceso falciforme9. Nos encontramos ante una anatomía compleja, sin embargo necesaria para explicar la patología que su atrapamiento provoca. El NP se origina de los segmentos medulares sacros: S2, S3 y S4. El NP posee 3 ramas terminales: nervio rectal inferior, nervio perineal y nervio dorsal del clítoris/pene. El NP inerva los músculos bulboespongioso, isquiocavernoso, esfínter anal externo, elevador del ano y el transverso perineal superficial y profundo.

14 Causas de lesión de nervio pudendo:Parto, caídas, golpes directos y cirugías pélvicas son fuentes frecuentes de esta condición nosológica12. El ciclismo puede ocasionar atrapamiento; l disfunción eréctil temporal es un frecuente compañero de los ciclistas amateur13. El estreñimiento crónico y el descenso perineal es una de las primeras causas aportadas como desencadenantes del SANP14.

15 Herpes, liquen, atrofia

16 Procesos neoplásicos o post-cicatrizales

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18 Historia clínica Existe un gran variedad lesiones benignas, premalignas y malignas. Los clínicos debemos diferenciar entre las variantes normales, hallazgos benignos y aquellos potenciales de malignidad. La historia clínica debe obtenerse previo a la exploración. Las respuestas pueden sugerir enfermedades sistémicas, infecciosas o de dermatitis, inmunológicas, etc. Tiempo de evolución. Relacion con algún trauma u otra situación. What symptoms are associated with the lesion(s): itching, burning, pain, stinging, bleeding, and discharge? Does anything improve or exacerbate the symptoms? Do you have other non-vulvar symptoms, such as fever, urinary tract or bowel symptoms, abnormal uterine bleeding, weight loss, or joint painserious diseases.

19 Historia Clínica Si la apariencia es igual desde el inicio.Síntomas asociados y factores que los desencadenan. Síntomas no relacionados con las lesiones vulvares; fiebre, IVU, sangrado uterino anormal. pérdida de peso, o dolor generalizado. Endometrosis

20 Historia clínica Si existen otras lesiones como orales, vaginal o anal. Si existe historia familiar de enfermedad vulvar como psoriasis, lichen escleroso, hidradenitis supurativa. Rutinas de higiene, duchas. Tipo y de jabones o antisépticos. Uso de toallitas húmeda, jabones, perfumes, tipo de toallas, tampones, lubricantes. Do you douche or use cleansing wipes? Do you use feminine hygiene sprays, sanitary napkins, tampons, or lubricants for sexual activities? Women often erroneously regard their personal practices as safe since they have engaged in them for a long time. EDL Liquen ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of vulvar skin disorders. Obstet Gynecol 2008; 111:1243.

21 Historia clínica: Alteraciones en la estática pévicaSi existe incontinencia o la incontinencia pueden causar irritación vulvar.

22 Hidraadenitis

23 Historia clínica Uso de medicamentos.Cambio de pareja sexual que nos sugiera ITS. Tratamientos utilizados, remedios caseros, respuestas a los mismos. Impacto de estas lesiones en la vida sexual, si hay estudios previos o biopsias. Historia de yolanda con esquizofrenia y antipsicoticos dan vejiga hiperactiva ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of vulvar skin disorders. Obstet Gynecol 2008; 111:1243.

24 Exploración Física Acido acético al 3% ó 5% en la vulva no se recomienda de rutina para todas las pacientes; puede ser de utilidad en pacientes con condilomas vulvares, neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) o lesiones sospechosas de invasión, o bien para delimitar estas lesiones. Cambios acetoblancos en la vulva pueden ocurrir por microtrauma o inflamación y no ser específicos por infección por VPH. El ano debe ser examinado, así como otras zonas de los genitales externos, internos y piel en general. Se debe explorar cadenas ganglionares. Diagnóstico de la Patología Vulvar en Consultorio Dra. Verónica Suzuki . Revisión 2013 Guía de práctiica clínica

25 Exploración vulvar Tanto la vulva como los genitales externos deben ser examinados con excelente iluminación. Los labios deben ser separados y cuidadosamente observados, especialmente si existe piel o vello redundante. Es importante la magnificación de las lesiones con lentes, colposcopio u otras formas.

26 Colposcopía en la exploración vulvarVentajas: Puede identificar lesiones subclínicas de alto riesgo en vulva., ayuda a definir la extensión de la enfermedad, Y guía la biopsia. Ayuda a identficar lesión multicéntrica Mejora la evaluación en la región anal y perianal ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of vulvar skin disorders. Obstet Gynecol 2008; 111:1243.

27 Descripción de lesionesLesión morfológica: mácula, pápula, ulcera, tumor, placa, vesícula, pústula, quiste. Tamano y número de lesiones. Distribución, localización. Márgenes si son definidos o pobremente definidos Color, consistencia, grosor, diámetro. Cambios secudarios, excoriación, liquenificación, edema, hiperpigmentación, atrofia, cicatrices, inflamación aguda, dolor, eritema. NIV ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of vulvar skin disorders. Obstet Gynecol 2008; 111:1243.

28 Descripción de las Características de la Lesión Principal1) TIPOS DE LESIONES PRIMARIAS Mácula: pequeña área (< 1 cm) de cambio de coloración; sin elevación; no palpable. Parche: mayor área (> 1 cm) de cambio de coloración; sin elevación; no palpable. Pápula: pequeña lesión (< 1 cm) elevada y palpable Placa: mayor lesión (> 1 cm) elevada, palpable, de superficie plana. Nódulo: una pápula mayor (> 1 cm); frecuentemente hemisférica o pobremente delimitada; puede localizarse sobre la superficie de la piel, en la piel o debajo; los nódulos pueden ser quísticos o sólidos. Vesícula: pequeñas ampollas (< 0.5 cm) de contenido líquido claro (ampolla: elevación compartimentalizada de la piel o mucosa, rellena de fluido) Bulla: mayor ampolla (> 0.5 cm) rellena de fluido; el líquido es claro Quiste: cavidad cerrada delimitada por epitelio que contiene fluido en su interior o material semisólido. Diagnóstico de la Patología Vulvar en Consultorio Dra. Verónica Suzuki . Revisión 2013 Guía de práctiica clínica

29 Hemangioma Suelen ser pápulas múltiples pequeñas de color rojo obscuro y asintomáticos Se indica Bx, si tienen tendencia hemorragípara. Pueden variar de tamaño. Tratamiento. Resección, embolización, Laser NY.

30 Descripción de las Características de la Lesión Principal :PRESENTACIONES MORFOLÓGICAS SECUNDARIAS Eccema: grupo de enfermedades inflamatorias que se caracterizan por presencia de prurito, placas rojizas pobremente delimitadas con menor evidencia de microvesículas y/o, más frecuentemente disrupción de la superficie. Erosión: defecto en la superficie cutánea; ausencia de una parte o toda la epidermis hasta la membrana basal. La dermis está intacta. Fisura y Ulcera Diagnóstico de la Patología Vulvar en Consultorio Dra. Verónica Suzuki . Revisión 2013 Guía de práctiica clínica

31 Descripción de las Características de la Lesión Principal :PRESENTACIONES MORFOLÓGICAS SECUNDARIAS Liquenificación: engrosamiento del tejido y márgenes de la piel con mayor prominencia. Excoriación: disrupción de la superficie como resultado del rascado

32 Utilidad del estudio histopatológico o laboratorioLa toma de biopsia para estudio histopatológico brindará el diagnóstico de certeza. Es recomendable enviar al patólogo la mayor información posible sobre las manifestaciones clínicas y características de los hallazgos que presenta la paciente y ubicación de la lesión biopsiada Diagnóstico de la Patología Vulvar en Consultorio Dra. Verónica Suzuki . Revisión 2013 Guía de práctiica clínica

33 Abordaje del estudio Diagnóstico Criterios de FriederichEn el caso concreto de la vestibulitis vulvar, están presentes tres criterios diagnósticos: a. Dolor intenso al contacto en la región vestibular o al intentar la penetración vaginal. b. Dolor a la presión localizada en el interior del vestíbulo vulvar. c. Hallazgos físicos macroscópicos limitados a eritema vulvar. Frecuentemente no hay alteraciones evidentes, entonces se realiza mapeo del área del dolor (de adelante hacia atrás con un escobillon en sentido horario). Vulvodinia: Clasificación, Etiología, Dx y Manejo. Revisión sistemática de la Literatura. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecol. Vol 58 No

34 Síntomas de predominio vulvar: VulvodiniaLa Vulvar Pain Foundation estima que mujeres en los Estados Unidos sufren vulvodinia, mientras que la International Pelvic Pain Society dice que cerca del 15% de todas las mujeres de años sufren de dolor pélvico crónico. La gran mayoría no solicitan apoyo médico. su incidencia es del 17%, con rangos que oscilan en las distintas revisiones entre el 4 y el 27%8—10. Su prevalencia definida como la presencia de una historia de vulvodinia se estima que es del 10 al 30%9,11. Muchas pacien- tes refieren haber tenido dolor vulvar durante años, con una remisión del cuadro en menos del 25% de los casos.

35 Evaluación por infecciónWhile genital herpes has traditionally been considered an ulcerative STD, it more often presents as an erosion. Herpes infections are frequently associated with ulcers in immunocompromised women. Other ulcerative STDs include syphilis and chancroid (very rare in the United States). The clinical characteristics and diagnosis of these and other ulcerative infections of the vulva are reviewed separately. (See "Approach to the patient with genital ulcers", section on 'General diagnostic approach'.) Bacterial cultures of the vulva are reserved for patients in whom there is suspicion the clinical findings are suggestive of bacterial infection. Evaluation for dermatitis — The diagnosis of atopic or contact vulvar dermatitis can usually be made clinically, based upon characteristic symptoms, a personal or family history of atopy, or personal history of vulvar exposure to medications, perfumes, or other chemicals. In uncertain cases and those not responding to treatment, patch testing and/or biopsy may be necessary to identify the allergen/irritant or an underlying dermatosis. (See "Dermatitis of the vulva".)

36 Procesos infecciosos El pH vaginal y la humedad en pacientes con descargas vaginales, pueden ser causa de irritación vulvar. Se pueden sobreagregar infecciones a dermatitis atópicas de vulva. Condilomatosis

37 Molusco contagioso Tumores epiteliales benignos producidos por virus Mollusciopoxvirus. ETS Las lesiones suelen ser múltiples y levemente contagiosas Aspecto microscópico se caracterizan por numerosos cuerpos de inclusión en el citoplasma celular Alternativas de tratamiento. Inmunorreguladores locales, desecación, congelación o raspado, cauterización química de la base, Láser CO2.

38 Conclusiones En la vulva podemos encontrar presentaciones clínicas frecuentemente atípicas o inespecíficas y procesos inflamatorios que pueden alterar la anatomía normal. Examinar todas las superficies mucosas y piel (lesiones extragenitales) El cuidado de la vulva es esencial para el manejo de las distintas condiciones que la afectan. El exceso de higiene y el uso de jabones perfumados y protectores diarios contribuyen a generar un daño a la piel de la vulva. La piel de la vulva es más permeable que la piel de los brazos, se asemeja más a la piel del rostro y la queratinización de la piel cumple función de barrera sirviendo de protección, la mucosa del vestíbulo u otras superficies mucosas, en cambio, son menos resistentes. Reconsiderar biopsiar toda aquella lesión que no responda al tratamiento Muchas ocasiones no se trata de una sola enfermedad

39 clítoris uretra vestíbulo Restos himeneales perineo Monte púbicoComisura anterior o capuchón del clítoris clítoris uretra vestíbulo Restos himeneales perineo

40 el desempeño profesional se requiere centrar la atención no sólo en las habilidades intelectuales y prácticas propias de la profesión, sino también las habilidades éticas y morales profesionales.

41 GESFEM S.C Grupo Especializado en Salud Femenina