1 Fisiopatología de la Diarrea 2004Dr. Manuel Alvarez Lobos Departamento de Gastroenterología Escuela de Medicina Pontificia universidad Católica de Chile
2 R
3 Fisiopatología de la diarreaDefinición objetiva: Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h) Definición Clínica Deposiciones de consistencia disminuida Aumento de la frecuencia (generalmente 3 veces/día) Puede asociarse a evidencias de lesión estructural intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)
4 Fisiología hidrosalina intestinalOsmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática = 290.
5 Gap osmótico fecal Definición: Diferencia de osmolalidad en la deposición entre el teórico (290) y el real (medido en la deposición) (Na+ + K+) fecal. Normal < 100 (Usualmente es < 50)
6 Fisiopatología de la diarrea: ClasificaciónAlteración de la absorción () Osmótica Alteración de la secreción () Secretora Alteración de la motilidad ( o ) Inflamación de la mucosa intestinal Inflamatoria
7 Fisiopatología de la diarrea osmóticaPresencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas). Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular Disminuye la osmolaridad intraluminal. Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+). GAP osmótico fecal : (Na+ + K+) fecal Aumentado > (Na fecal < 60)
8 Fisiopatología de la diarrea osmótica: causasExógenos Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) Antiácidos (Mg+2 ) Alimentos (sorbitol, manitol, etc) Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina) Endógenos Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas) HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos) Ayuno : cede la diarrea Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)
9 Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción I.Estímulo secretor al enterocito (secretagogo) Luminal (enterotoxina) Local Sistémica AMPc intracelular del enterocito Abertura de canales de cloro Secreción de H20 hacia el lumen Inhibición de la absorción.
10 Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción.NaCl CL- HCO3- Agonistas de la secreción NaCl Vellosidad AMPc CL- HCO3- Cripta ENTEROCITO VELLOSIDADES
11 Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción II.Estímulo a las celulas enterocromafines Quimiosensibles Mecanosensibles Secreción de sustancias neuroendocrinas. Hormonas Secreción Abertura de canales de Cl GMPc Ca+2 Sistema Nervioso Entérico Célula Enterocromafin Enterocito
12 Fisiopatología de la diarrea secretora:GAP osmótico fecal (Ausencia de sustancias osmóticas luminales) (Sin dilución de iones inorgánicos) (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90) Ayuno : No cede la diarrea * Diarreas acuosas *: Excepción es que el secretagogo se esté ingiriendo
13 Fisiopatología de la diarrea secretora: causas según mecanismo fisiopatológicoMediados por AMP cíclico (la mayoría) Enterotoxinas bacterianas Ácidos orgánicos (OH) Prostaglandinas Medicamentos VIP Mediado por sustancias neuroendocrinas Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc. Desconocidos Adenoma velloso, medicamentos, etc
14 Fisiopatología de la diarrea secretora: causas según el tipo de agente clínicoExogenas Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc) Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc) Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos) Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc) Alergia intestinal sin inflamación Endógenas Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli ) Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados) Tumores productores de hormonas
15 Fisiopatología de la diarrea: inflamatoriaDaño del enterocito e inflamación asociada de grado variable. Infecciosa es un buen ejemplo Colonización y adherencia. Invasión o entrega de citotoxinas. Respuesta inflamatoria Célular Humoral Fagocítica
16 Fisiopatología de la diarrea inflamatoria secreción intestinal motilidad. Daño al epitelio (enterocitos) disacaridasas, proteasas, transportadores Alteración de la permeabilidad: exudación desde vasos. Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas Efectos locales y sistémicos Diarrea acuosa secretora-D disentérica
17
18 Fisiopatología de la diarrea inflamatoria: causasInfecciosas Invasoras (bacterias, virus, parasitos) Producción de citotoxinas (bacterias) inflamatorias (autoinmunes) Tóxicas Vasculares Idiopáticas
19 Fisiopatología de la diarrea: DismotilidadEn toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad. Evento único y primario es menos frecuente. Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorción. Mecanismos no están dilucidados Sistema Nervioso Entérico y extrínseco. Sustancias neurohumorales Musculatura lisa intestinal.
20 Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad Sustancias neuroendocrinasCatecolaminas Acetil colina Serotonina Histamina Opioides Colecistoquinina Motilina Somatostatina VIP Sustancia P Óxido nítrico PACAP Oral Caudal > VIP NO PACAP Sustancia P A Colina < - + Receptor 5-HT4 Serotonina
21 Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad causasHipertiroidismo Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico. Diabetes mellitus Carcinoide? Otras disautonomías?