1 Fisiopatología de la FA. Coherencia e incoherencia“ Electrocardiología 2009: Controversias actuales” Fisiopatología de la FA. Coherencia e incoherencia Dra. Annerys Méndez Rosabal Dpto de Arritmias y Marcapasos, “Hospital Hermanos Ameijeiras”

2 Einthoven W. Arch Int Physiol 1906.The first published electocardiogram of pulsus inaequalis et Irregularis. Einthoven W. Arch Int Physiol 1906. Sir Tomas Lewis Lewis T. Auricular fibrilllation: a common clinical condition. BMJ 1909;II:1528 FA en sus inicios

3 FA: la más estudiada

4 Mecanismos fisiopatológicosMÚLTIPLES RECIENTES COEXISTENTES MÁS COMPLEJAS COMPLEJOS EN AUMENTO NO ESCLARECIDOS DEL TODO INSUFICIENTES Técnicas de ablación FA: la más compleja

5 FA generando FA FA begets FA FA Contráctil Eléctrico EstructuralREMODELADO AURICULAR Estructural FA generando FA

6 LAS TRES DIOSAS GRIEGAS:Las tres gracias 1635 , Petrus Paulus Rubens. LAS TRES DIOSAS GRIEGAS: Áglae, Eufrósine, Talía Alegría Encanto Belleza Museo del Prado de Madrid

7 Remodelado eléctrico en la FARápida activación auricular ↓ regulación Canales lentos Ca  [ Ca] EIC  Entrada Ca fase 2 PA acorta DPA  Longitud de onda  del circuito Actividad disparada REENTRADA Se completa h del inicio de la arritmia Remodelado eléctrico en la FA

8 Remodelado contráctil en la FAAlteración en la regulación de los canales de Ca+ Disfunción contráctil Parálisis auricular  Compliance atrial  Tamaño atrial  Masa crítica REENTRADA Remodelado contráctil en la FA

9 Remodelado estructural en la FALey de Laplace Remodelado unión gap Impide el paso del estímulo Obstáculo anatómicos ↑ de tensión de la pared Fibrosis Miolisis con reemplazo por colágeno Disrupción del Retículo Sarcoplásmico Alteración en la distribución de conexina  Velocidad de conducción del estimulo eléctrico 40 43 48  V de conducción del estimulo eléctrico de una cel a otra en la aur REENTRADA Remodelado estructural en la FA

10 FA generando FA. Círculo viciosoCambios electrofisiológicos Cambios estructurales FA generando FA. Círculo vicioso

11 Efecto de la FA sobre la función cardiacaPérdida de la contribución auricular al GC (25-30%) RV irregular y rápida (irregularidad del RR en el ECG)  el GC en un 15% Variabilidad RR: dispersión de la repolarización vent ⇒ AVM Taquicardia sostenida: Taquimiocardiopatía Función sistólica y diastólica agudo Sub crónico Relación entre FA y IC

12 IC⇄ FA: Mecanismos fisiopatológicosIC generando FA  vol de las aurículas  de la masa crítica Estiramiento de los miocitos. No homogéneo. Dispersión en la conducción y en la refractariedad Fibrosis, hipertrofia y acumulación de colágeno: Activación SNS, SRA:  V conducción  Ica, Ikr: acortamiento de PR auricular, dispersión de la refractariedad IC⇄ FA: Mecanismos fisiopatológicos

13 IC⇄ FA: Mecanismos fisiopatológicosEstiramiento, hipertrofia y fibrosis atrial Activación SNS, SRA, EF anormal Pérdida del transporte atrial, Frec vent rápida, Ritmo irregular, Taquimiocardiopatía CONSECUENCIA CAUSA IC⇄ FA: Mecanismos fisiopatológicos

14 Arritmias atriales en correlaciónFA Taq Aur Alteración en la regulación Ca Disfunción contráctil auricular Foco automático con conducción fibrilatoria Remodelo eléctrico/anatómico FA Fluter Aur Uso de FAA Bloqueo entre cavas Circuito macroreentrante dependiente de múltiples circuitos pequeños Circuito de macroreentrada se fragmenta en múltiples onditas Ablación del FlA puede resolver la FA CAUSA CONSECUENCIA Arritmias atriales en correlación

15 Correlación entre arritmias atrialesFluter Aur Taq Aur FA Coexisten Generan Alteraciones EF comunes: Acortamiento de VC y PR Dispersión PR Mal adaptación Fc Alt anatómicas comunes: VP crista terminalis cavas Correlación entre arritmias atriales

16 FA y enfermedad del nodo sinusalRemodelado auricular Remodelado NS Anat Pat: daño en el NS, tejido perinodal y arteria del NS Estimulac a ↑↑ frec (CB 400 ms x 15 min) ⇒ altera la función sinusal Disfunción intrínseca: Pausa prolongada post CV y TRS prolongado Crecimiento AI zonas de conducción lenta Retardo en la conducción Pérdida de la adaptación de FC ENS Anatómico / EF FA y enfermedad del nodo sinusal

17 Fisiopatología de la FASimul táneo Inco ordi nado Desorgani zado Irre gular Caó tico Turbu lento Alea torio No lineal FA: desordenado RS: Ordenado No secuencial Secuencial Despolarización Repolarización Fisiopatología de la FA

18 Espectro clínico de la FA

19 Historia. Fisiopatología de la FAEvolución histórica Engelman (1896): único foco de disparo atrial con una frec rápida Scherff (1948): aplicación de cotidina en pared aur simula FA Lewis: Refuta la teoría de la Actividad Focal. Mecanismo único de reentrada similar al fluter, pero cambiante en posición el frente de onda Garrey: Múltiples onditas circundantes, cambiantes Historia. Fisiopatología de la FA

20 Modelos. Fisiopatología en la FAMoe: Reproduce 2 formas de FA B A Aislamiento de orejuelas Pinceladas de acotidina en orejuela Hipertonía vagal, PR reentrada Cesa FA en orejuela Se mantiene en la aurícula Cesa la FA Modelos. Fisiopatología en la FA

21 Modelos. Fisiopatología en la FAINTERPRETACIÓN. Modelo de MOE B Taq focal con alta frec y conducción anárquica. “Conducción fibrilatoria” A Verdadera FA Si el mecanismo es la conducción fibrilatoria, se interrumpe el foco automático ⇒cesa FA Necesidad de masa crítica auricular para persistencia de la FA Modelos. Fisiopatología en la FA

22 Mecanismos en la FA CAOS Mecanismos Ondas reentrantesEl # de ondas determina la “perpetuación “ de la arritmia  de 4 a 6 frentes de onda Mecanismos Actividad focal Múltiples ondas reentrantes Coexistentes No excluyentes CAOS Ondas reentrantes Frentes de onda: Simultáneos Giran, se colisionan, se fusionan, se dividen, se extinguen. Cambiantes en frecuencia, amplitud, dirección Inestables en torno a obstáculos anatómicos (VP, cavas) Obstáculos funcionales transitorios Mecanismos en la FA

23 Conducción fibrilatoriaRitmo regular rápido con corta longitud de ciclo Conducción fibrilatoria Encendido rápido de un foco, perpetuado por macroreentradas Múltiples onditas reentrantes y circuitos reentrantes estables o inestables con corta longitud de ciclo Conducción fibrilatoria

24 Principales mecanismos de la FANattel, S. et al. Principal mechanisms that can produce AF. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008;1:62-73 Principales mecanismos de la FA

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26 Disparador/Sustrato/ModuladorComplejidad anatómica Fibras miocárdicas hasta los ostium, en ≠ direcciones ↑ Conexina 43 Variaciones en la longitud, grosor y orientación de las fibras Disparador VP, Cavas, SC, Pared libre Complejidad EF Actividad automática normal y anormal En etapa fetal funcionan como MP subsidiario Complejidad anatómica: Anisotropía. Reentrada PDP precoz y tardía Múltiples poblaciones celulares. Dispersión de la refractariedad Ritmos irregulares Mal adaptación a cambios de FC VP Disparador/Sustrato/Modulador

27 Complejidad anatomo-funcionalDISPARADOR SUSTRATO Venas pulmonares Complejidad anatomo-funcional

28 ¿Coherencia o incoherencia ?* “ Fibrillation is chaos” NO Caosorganización Organización en el caos ¿Coherencia o incoherencia ?

29 Mecanismos y remodelado en la FANattel, S. et al. General schema representing AF mechanisms and the role of remodeling Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008;1:62-73 Mecanismos y remodelado en la FA

30 Factores moduladores en la FATrastornos de la conducción  de la VC resultante del remodelado de las uniones GAP Evidencias de  VC: Ptes con FA paroxística, el extra auricular se conduce con  VC Post CV, ondas P de mayor duración Conducción lenta solo FC elevadas GAP juctions / Conexina/FA Gap juctions influyen en la VC Otros cambios celulares pueden influir en la VC Impacto de los niveles de conexina aún incierto. Estudios incongruentes: Tipo, cantidad, calidad tamaño geometría orientación conexión a miocitos Factores moduladores en la FA

31 # cél inflamatorias en miocardio AIasociación significativa normal # cél inflamatorias en miocardio AD # cél inflamatorias en miocardio AI sinusal ptes con FA Conclusión: ↑ de la infiltración de cél inflamatorias en el miocardio auricular de ptes con FA FA Increased Inflammatory Cell Infiltration in the Atrial Myocardium of Patients With FA. Mien-Cheng Chen, Jen-Ping Chang. Pan American Journal of Cardiology .1 October 2008 ; 102, Issue 7, ) Mountantonakis S,Van Wagoner D. Heart Rhytm 2006:3:5:Sup 112 FA… enfermedad inflamatoria?

32 FA: enfermedad inflamatoriaDixit, S. AF and Inflammation: Quest For the “Missing Link” in Etio-Pathogenesis of AF, Heart Rhythm, (2009), /j.hrthm Liuba I, Ahlmroth H, Jonasson L, et al. Source of inflammatory markers in patients with atrial fibrillation. Europace 2008;10: Marcus GM, Smith LM, Ordovas K, et al. Intra and extracardiac markers of inflammation during AF. Heart Rhythm 2009; Engelmann MDM, Svendsen JH. Inflammation in the genesis and perpetuation of AF. Eur Heart J 2005;26: Boos CJ, Anderson RA, Lip GYH. Is AF an inflammatory disorder? Eur Heart J 2006;27: FA: enfermedad inflamatoria

33 Patogénesis de la FA: asunto a resolverKapa, S. et al. Issues to resolve in defining pathogenesis and best management of AF. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;2: Patogénesis de la FA: asunto a resolver

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