1 Fizjologia przewodu pokarmowegoMichał Nowakowski Wydział Lekarski UJ CM NZOZ Nutrimed
2 Role przewodu pokarmowegoDostarczanie Energii Budulca Substancji regulujących Interakcja z otoczeniem Zapach, smak (faza głowowa regulacji) Bezpieczeństwo (funkcja sensoryczna i ruchowa) Odporność (migdałki, kępki Peyera) Regulacja funkcji organizmu Wydzielanie hormonów Autonomiczny układ nerwowy Wydalanie substancji zbędnych i szkodliwych
3 Realizacja zadań Rozpoznanie pokarmu RozdrobnienieNawilżenie i wstępne trawienie enzymatyczne Przemieszczanie Trawienie enzymatyczne i chemiczne Wchłanianie Rozpoznawanie, prezentacja i zwalczanie antygenów Formowanie stolca Wydalanie
4 Ewolucja czyli od manufaktury do H. FordaPierwotniaki – wodniczki trawienne Jamochłony – jama chłonąco-trawiąca Wyższe bezkręgowce – przewód pokarmowy
5 Konsekwencje liniowościZnaczna zależność pomiędzy odcinkami Zaburzenia pasażu Upośledzenie wchłaniania Konieczność rozwoju zaawansowanych metod regulacji Regulacja humoralna Regulacja hormonalna Regulacja nerwowa (AUN)
6 Kwadratura koła czyli…Jak z tego ….
7 … powstaje to:
8 Jama ustna i nosogardłowaRozpoznanie Rozdrobnienie Nawilżenie Wstępne trawienie (amylaza ślinowa -ptyalina) Ślina: do 2 l/d; do 1 ml/g tkanki, do 100 mmol Na+/l; do 60 mmol HCO3-/l Bierze udział w głowowej fazie wydzielania Uwaga na pacjentów z przetoką ślinową
9 Przełyk Transport kęsa pokarmowego poprzez śródpiersie do jamy brzusznej Wydzielanie śluzu
10 Żołądek Rozdrobnienie Mieszanie Trawienie „porcjowanie”Wydzielanie substancji regulujących Regulacja odczucia sytości Udział we wchłanianiu witaminy B12 i żelaza Aktywacja enzymów
11 Motoryka żołądka Unerwienie wyłącznie autonomiczneNerw błędny - ruchowe Piersiowe nerwy rdzeniowe (Th6-10) poprzez splot trzewny – czuciowo-ruchowe Trzon i dno: funkcja rezerwuarowa Antrum: mieszanie i rozdrabnianie Odźwiernik: „dozowanie”
12 Motoryka żołądka Dno i trzon wykazują rozluźnienie przyjęcia – odruch wago-wagalny hamujący Uwaga na donory tlenku azotu (+++) Aktywacja odruchu – spadek opróżniania Aktywność elektryczna od połowy trzonu Skurcze: Propulsywne Stacjonarne Silny wpływ nerwu błędnego i stężenia glukozy we krwi
13 Regulacja hormonalna CCK i glukagon zmniejszają aktywność elektrycznąMotylina silnie zwiększa
14 Wydzielanie żołądkoweKomponenta okładzinowa (kom. okładzinowe): HCl, KCl, woda i czynnik wewnętrzny Castla (B12) Komponenta nieokładzinowa (kom. główne, szyjkowe, wewnątrzwydzielnicze) Na, Cl, K, HCO3, śluz, woda, pepsynogen Regulowane przez Fazę głowową Żołądkową Jelitową
15 Wydzielanie żołądkoweWzrost wydzielania (kom. okł.) Ach z zakończeń nerwowych (rec. M) Gastryna z komórek G (rec. gastrynowy) GRP z neruronów peptydergicznych Histamina z kom. tucznych (rec. H2) Insulina i hipoglikemia Spadek wydzielania Somatostatyna z komórek D CCK Hiperglikemia i glukagon
16 Wydzielanie żołądkoweFaza głowowa – nerwy błędne Uwolnienie Ach i GRP z zakończeń nerwowych Uwolnienie histaminy z kom. tucznych Wzrost wydzielania HCl i gastryny Jest hamowana przez wagotomię Faza żołądkowa Rozciąganie dna i trzonu – aktywacja kom. G. Aktywacja chemoreceptorów (białko) Spadek pH – aktywacja kom. G. Odruchy wago-wagalne z aktywacją kom. G. Faza jelitowa Aktywacja chemoreceptorów dwunastniczych przez treść białkową – wzrost wydz. gastryny Spadek pH może neutralizować tą reakcję
17 Czynnik wewnętrzny CastlaMukopolipeptyd Komórki okładzinowe Wiąże B12 tworząc trwały kompleks rozpadający się pod wpływem białkowego receptora IFC-B12 w illeum terminale
18 Opróżnianie żołądkoweZależne od współdziałania kompleksu Żołądek Dno Antrum Odźwiernik Dwunastnica Receptory Chemoreceptory dla H+ i kwasów tłuszczowych Osmoreceptory (cukry)
19 Mechanizmy regulacji opróżnianiaOdruchy nerwowe (AUN) Wagotomia znacznie ogranicza opróżnianie Odruchy śródścienne Hormony żołądkowo-jelitowe CCK w odpowiedzi na kwasy tłuszczowe silnie hamuje opróżnianie i wydzielanie Proglumid, lorglumid Wzrost poziomu glukozy w surowicy hamuje a spadek nasila motorykę żołądka
20 Funkcje trzustki Wydzielanie enzymów trawiennychProteolityczne Pro-enzymy: trypsynogen, chymotrypsynogen, proelastaza (aktywacja enteropeptydazą i trypsyną) Lipolityczne Lipaza, fosfolipaza, esteraza (wymagają emulgacji) Glikolityczne Alfa-amylaza Inne: nukleaza Buforowanie pH dwunastnicy HCO3-
21 Funkcje jelita cienkiegoTrawienie Głównie na skutek działania enzymów trzustkowych oraz brzeżka szczoteczkowego Wchłanianie węglowodanów trawienie: ptyalina, amylaza, oligosacharydazy brzeżka; wchłanianie czynne glukozy i galaktozy: 12-ca i 50 cm j. czczego, fruktoza transport wspomagany
22 Funkcje jelita cienkiegoWchłanianie białka Egzogennego Endogennego enzymy – 30g/d; nabłonki – 25g/d 50% wchłania się w 12-cy 90% przed dotarciem do j. kretego Wchłanianie głównie aminokwasów i oligopeptydów Tylko u niemowląt wchłanianie białek - pinocytoza
23 Funkcje jelita cienkiegoWchłanianie białka L-izomery bardzo dobrze, D-izomery słabo Wchłanianie czynne Lepiej wchłaniane są oligopeptydy niż aminokwasy Zaburzenia wchłaniania białka rzadko objawowe bo dobra kompensacja 10% pepsyna żołądkowa 70% proteazy trzustkowe 20% proteazy brzeżka szczoteczkowego
24 Funkcje jelita cienkiegoWchłanianie tłuszczów Emulsyfikacja w dwunastnicy (żołądkowa małoefektywna) Konieczne sole żółciowe, fosfolipidy i tworzenie micelli tłuszczowych Krótko i średnio łańcuchowe kwasy tłuszczowe są hydrofilne – mogą się wchłaniać bezpośrednio do krwi a nie jako chylomikrony do chłonki – leczenie ZUW
25 Wchłanianie żelaza Utrata dobowa to ok. 1 mgPodaż w typowej diecie to ok. 20 mg Wchłanianie zachodzi głównie w początkowym odcinku jelita. Zależy od redukcji żelaza (Fe+++) W soku żołądkowym jest czynnik stabilizujący sole żelazawe Właściwości redukujące sa nasilane przez enzymy trzustkowe
26 Witamina B12 Wiązanie B12 z IFC Transport do illeum terminaleŁącznie B12 z receptorem Rozerwanie wiązania z IFC i wchłonięcie
27 Regulacja motoryki jelita cienkiegoSkurcze segmentowe – niepropulsywne Generowane miogennie (obecne po odnerwieniu) Odpowiadają za mieszanie treści Skurcze propulsywne Odruchy śródścienne Skurcz powyżej i rozluźnienie poniżej Co minut MMC – silne skurcze propulsywne BER 12 – 7/min w zależności od lokalizacji
28 Odruchy Żołądkowo-krętniczy Żołądkowo-okrężniczy Okrężniczo-żołądkowyŻołądkowo-odbytniczy Na czynność odruchową mają wpływ leki cholinergiczne i cholinolityczne, adrenergiczne i adrenolityczne oraz agoniści motylinowi i CCK
29 Motoryka jelita grubegoOkrężnica Skurcze odcinkowe Skurcze propulsywne Skurcze masowe Odbytnica Odruch defekacyjny
30 Wchłanianie wody Wypadkowa wydzielania i wchłanianiaOk. 9 litrów na dobę 3,5-4 l w j. czczym 3-3,5 l w j. krętym Ok. 1,5 l. w j. grubym Wchłanianie wody jest zawsze bierne i zależne od gradientów osmotycznych i jonowych Jelito czcze – substancje organiczne Jelito kręte i grube – głównie Na+
31
32 Zaleganie żołądkowe Stenoza odźwiernika (wysoka niedrożność)Niedrożność jelit Odruchy jelitowo-żołądkowe Mechaniczna blokada odpływu Spadek aktywności motorycznej Opioidy Donory tlenku azotu Inhibitory pompy protonowej
33 Mechanizm wymiotów Ośrodek wymiotny w dnie komory IV (strefa chemorecepcyjna) Złożony odruch korowo-rdzeniowy Perystaltyka wsteczna Skurcze mm brzucha Skurcz przepony Rozluźnienie zwieraczy Wstrzymanie oddychania Zamknięcie głośni Uniesienie krtani
34 Odruch wymiotny Cofanie się treści pokarmowej Pobudzenie autonomiczneŚlinotok Tachykardia Tachypnoe Bladość powłok Potliwość
35 Przyczyny wymiotów Zaleganie żołądkowe Spadek opróżnianiaStenoza, niedrożność, Spowolnienie perystaltyki propulsywnej, Skurcz zwieraczy, Spadek hamowania dna i trzonu Aktywacja chemoreceptorów Odruchy „długie” gardłowe Reakcja korowa - psychogenna Nadmiar „dostawy”
36 Przyczyny wymiotów Choroby żołądka Choroby jelit Choroby OUNGastropareza (cukrzyca, sklerodermia, kolagenozy, nadciśnienie tętnicze) Chorby organiczne: nowotwory, zapalenia, Choroby jelit Ch. wrzodowa 12-cy, niedrożność, pseudoniedrożność, Choroby OUN Migrena, padaczka, guzy pnia, zapalenie opon, z. Meniere’a, nadciśnienie śródczaszk. Choroby psychiatryczne Bulimia, anoreksja, wymioty psychogenne
37 Przyczyny wymiotów Choroby metaboliczne Leki OdruchoweCukrzyca, niedoczynność kory nadnerczy, Nad- i niedoczynność tarczycy Ciąża Leki Chemioterapia, naparstnica, antagoniści dopaminy, antybiotyki, NLPZ, aminofilina Odruchowe OZT, OZWR, OZPŻ, kolki, Inne: WZW, enterowirusy, …
38 Postępowanie w zaleganiuOdbarczyć (zapobieganie rozstrzeni) Ustalić przyczynę Wykluczyć niedrożność mechaniczną Wykluczyć niedrożność porażenną (operacja, ból, mocznica, hipokaliemia, hipokalcemia) Sprawdzić leki (opioidy, IPP, NO) Sprawdzić mechanizmy pozajelitowe (CSN, psychogenne, wstrząs) Leki prokinetyczne i przeciw wymiotne Metoclopramid (D2, 5HT3+, 5HT4-), erytromycyna (M), cisaprid (5HT4), domperidon (D-), prucaloprid 5-HT4), ondansetron (5HT3-), Torecan (fenotiazyna) Warto łączyć z Dexametasonem, haloperidolem
39 Postępowanie w zaleganiuElektrostymulacja przezprzełykowa lub przezskórna Ruch, żucie gumy, posiłek!!! Aktywacja odruchów jelitowo-żołądkowych Wlew doodbytniczy Leki przeczyszczające PEG, gastrografina
40 Biegunka Osmotyczna Słabo wchłanialne sole – l. przeczyszczające, mannitol, sorbitol, leki zobojętniające (Mg), lactuloza Nieprawidłowe trawienie – niedobory enzymów (laktazy, maltazy), ZKJ, przetoki jelitowo-jelitowe, stan po gastrektomii, wagotomii, Zaburzenie transportu błonowego W efekcie hiperosmia wewnątrz jelita i zatrzymanie wody
41 Biegunka Sekrecyjna Nie ustępuje przy zaprzestaniu żywienia dojelitowego Związana z nadmiernym wydzielaniem Cholera trzustkowa – VIPoma Zespół rakowiaka – serotonina Rak rdzeniasty tarczycy – kalcytonina jest silnym stymulatorem wydzielania Z. Zollinger-Ellisona – uszkodzenie nabłonka, inaktywacja lipazy oraz bezpośrednia stymulacja Zaburzenie cyrkulacji wątrobowo-jelitowej kwasów żółciowych
42 Biegunka Inne przyczyny IBS Zakażenia bakteryjne i wirusoweChoroba trzewna Popromienne zapalenie jelit Leki: cytostatyki, antybiotyki, kolchicyna, glikozydy, propranolol, furosemid, etanol, 5FU, Stwardnienie rozsiane, udar cieplny, zatrucie ołowiem, rtęcią, Enteropatie zanikowe…
43 Biegunka postępowanieDiagnostyka Posiewy stolca Badania obrazowe i laboratoryjne Eliminacja czynników potencjalnych Weryfikacja listy leków !!! Wstrzymanie żywienia na krótki okres czasu Leczenie przyczynowe Leczenie objawowe: Opiaty, loperamid, NLPZ, sterydy, chromoglikan, kw. algininowy, somatostatyna
44 Podsumowanie Większość objawów ze strony przewodu pokarmowego ma złożoną diagnostykę różnicową. Prawidłowe ustalenie przyczyny dolegliwości stanowi klucz do skutecznego i bezpiecznego leczenia