1 FLORENCE NIGHTINGALE 1820 -1910 EL CONCEPTO INICIAL

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3 EPIDEMIA DE POLIO DE LOS 50

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6 NEUROCIRUGIANEUROLOGIA MEDICINA INTENSIVA MEDICINA MEDICINANEURO-INTENSIVA SUB-ESPECIALIDAD

7 ESPECIALIDAD SUB-ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD SUB-ESPECIALIDAD Agrupar los enfermos inestables (Nightingale) Agrupar los enfermos con problemas similares Los 2 dominios del concepto Los 2 dominios del concepto Estructural Funcional

8 Concepto de Inestabilidad Enfermo Crítico Enfermo de Sala General unidad de tiempo unidad de tiempo

9 Medicina Intensiva de Adultos y sus Sub-Especialidades Cuidados Obstétricos

10 SUB-ESPECIALIDAD Declarada sub-especialidad en USA Octubre 2005 Apoyado por varias soc científicas de USA 2 años: incluye 12 meses de ICU

11 CUIDADOS INTENSIVOS NEUROLOGICOS FRECUENCIA MORBIMORTALIDAD IMPACTO ECONOMICO-SOCIAL TEC Stroke ~ 20%

12 NEUROTRAUMA 33% OTROS 33% STROKE 33% FRECUENCIA DE ENFERMOS NEUROCRITICOS

13 MEDICINA NEURO INTENSIVA SUB-ESPECIALIDAD SUPER-ESPECIALIDAD STROKE NEURO TRAUMA SUB-ESPECIALIDAD

14 NEURO MULTISISTEMICO NEUROCIRUJANO NEUROLOGO INTENSIVISTA

15 Intensivistas que consultan a Neurólogos y Neurocirujanos Intensivistas que consultan a Neurointensivista Neurólogos y Neurocirujanos que consultan a intensivista Neurointensivistas y Neuronurses tratan enf neurol agudas y enfermedades críticas MODELOS ASISTENCIALES MEDICINA INTENSIVA

16 NEURO MULTISISTEMICO NEUROINTENSIVISTA NEUROCIRUJANO NEUROLOGO INTENSIVISTA Visión binocular del Neurointensivista

17 CUIDADOS INTENSIVOS NEUROLOGICOS NEUROINTENSIVISTA NEURONURSE ConocimientoEquipamientoAreaTraining

18 MEDICINA NEUROINTENSIVA REQUISITOS 1.AREA 2.EQUIPAMIENTO 3.CONOCIMIENTO 4.TRAINING FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDAD GRAVE PATOLOGIA NEUROLOGICA TECNICAS DE MEDICINA INTENSIVA NEUROMONITOREO

19 SALUD ALTA TOLERANCIA A LAS NOXAS SISTEMICAS INJURIA EXTRAORDINARIA SUSCEPTIBILIDAD A LAS NOXAS SISTEMICAS CARACTERISTICAS DEL ORGANO

20 GLOBAL NEUROMONITOREO PIC VENTRICULAR SjO2 EEG NIROSCOPIA IMPEDANCIA LOCAL PIC PARENQUIMATOSA PPC PbrO2 EEG DOPPLER TC MICRODIALISIS MONITOREO SISTEMICO PAM PaO2 EtCO2 Temp Na DOBLE ENFOQUE “Ser consciente del impacto adverso que tienen los insultos secundarios sobre el encéfalo y obsesivos en su prevención, reconocimiento y tratamiento”

21 MANEJO NEUROINTENSIVO Mejora los Resultados ? 18 estudios : 16 antes y después y 3 concurrentes ( Diringer, Lott, Damian) 41391 pacientes Análisis multivariado Variabilidad en la intervención Menor mortalidad, mejores resultados, LOS↑, Costos↓ (I 2 ↑) Mas donaciones de órganos y tejidos Kramer 2011

22 MANEJO NEUROINTENSIVO Mejora los Resultados ? Kramer 2011 Peores resultados si los pacientes provienen de otros centros y si se ingresan otras especialidades.

23 MANEJO NEUROINTENSIVO Mortalidad Kramer 2011

24 MANEJO NEUROINTENSIVO Outcome Kramer 2011

25 PRONOSTICO DE LOS ENFERMOS CRITICOS 1.Enfermedad Primaria 2.Comorbilidades 3.Infraestructura 4.Higiene 5.Tecnología 6.Competencia Médica 7.Competencia de Enfermería PRESENCIA TRAINING PROTOCOLOS

26 RESULTADOS CON MANEJO ESPECIALIZADO ESTUDIOS COMPARATIVOS DIFERENCIAS INTERCENTROS 1. CLIFTON 1.PATEL 2.SUAREZ 3.DIRINGER 4.ELF 5.BULGER 6.VARELAS 7.LOTTS 8.DAMIAN

27 Patel, et al. INTENSIVE CARE MED (2002) 28:547-53

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29 Crit Care Med 2002 Vol.30,Nº8 1870-76

30 Bulger, et al. Crit Care Med 2002 Vol.30,Nº8 1870-76 PIC > 50% PIC

31 Bulger, et al. Crit Care Med 2002 Vol.30,Nº8 1870-76 PIC > 50% PIC

32 Bulger, et al. Crit Care Med 2002 Vol.30,Nº8 1870-76 GRAFICA DE SOBREVIDA P=.01

33 DIRINGER M. Crit Care Med 2001 Vol29, Nº3. 635-40

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36 Suarez et al.Crtical CareMed 2004; 32:2311–2317

37 J Neurosurg 104:713–719, 2006

38 Varelas et al.Crit Care Med 2004; 32:2191–2198

39 Estudio de Lott 2009

40 Estudio de Damian 2009 10.313 pacientes con Hemorragia Cerebral

41 CLIFTON et al.J Neurosurg 95:751-755 2001

42 MANEJO NEUROINTENSIVO Razones de Mejores Resultados ? Training Visión Binocular Volumen de pacientes Uso de protocolos (checklists) LOS ↑ Monitoreo Multimodal Ausencia de nihilismo

43 MEDICINA NEUROINTENSIVA SUB-ESPECIALIDAD -POR LOS RESULTADOS LOGRADOS -POR CARACTERISTICAS DEL MANEJO

44 MEDICINA NEUROINTENSIVA Clinica-Examen Neuromonitorizacion Manejo especializado Pronóstico Muerte Cerebral Sostén del Donante SUB-ESPECIALIDAD

45 CLINICA TECNICA DEL EXAMEN

46 CLINICA 1.OBSERVACION, DESTREZA Y TRAINING 2.EVALUACION GLOBAL Y FOCAL INTRANSFERIBLE 3.LIMITACIONES CONOCIDAS 4.USO DE ESCALAS

47 ESCALAS

48 NEUROMONITORIZACION ABRIENDO LA CAJA NEGRA

49 Area mayor Carga laboral mayor Tiempo de internación mayor Qué características tiene? ENFERMO NEUROCRITICO

50 Enfasis: PIC y parámetros relacionados Control de la ventilación Termomanipulación Manejo Hemodinámico Tolerancia a la Hipertensión Arterial CARACTERISTICAS DISTINTIVAS ENFERMO NEUROCRITICO

51 Manejo especifico de la anemia Manejo específico del sodio Riesgo infeccioso alto Falla multiorgánica frecuente CARACTERISTICAS DISTINTIVAS ENFERMO NEUROCRITICO

52 PANORAMICA DE PATOLOGIAS NEUROTRAUMA HERIDA DE BALA ESPINAL CERRADO STROKE ISQUEMICO HSA HEMATOMA POSTOPERATORIO TUMORES ENDARTERECTOMIA OTROS INFECCION NEUROMUSCULARES RX iNTERVENCIONISTA MISCELANEA : Post PCR

53 MORTALIDAD EN DESCENSO TECG HSA RAZONES 20-40% MANEJOS PROTOCOLIZADOS: PIC < 30% EQUIPOS ESPECIALIZADOS y ENTRENADOS NOCION NEUROINTENSIVA SIN AUMENTO DE AGRAVIADOS

54 NEUROLOGY 2001;56:766–772 NIHILISMO TERAPEUTICO Estudio retrospectivo de 84 pacientes con ICH Mortalidad global → 35.7% (30) 30 Muertos → 23 (76.7%) soporte retirado → media = 2d Mal pronóstico → GCS ≥8 and ICH volume ≥60 cc (Broderick)

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56 NEUROLOGY 2001;56:766–772 Conclusions: The most important prognostic variable in determining outcome after ICH is the level of medical support provided. Withdrawal of support in patients felt likely to have a “poor outcome” biases predictive models and leads to self-fulfilling prophecies. Our data show that individual patients in traditionally “poor outcome” categories can have a reasonable neurologic outcome when treated aggressively.

57 NEUROLOGY 2001;56:766–772 NIHILISMO TERAPEUTICO Riesgo de utilizar índices pronósticos con base empírica, poblacional y a veces de dudosa vigencia para tomar decisiones en casos individuales

58 NIHILISMO TERAPEUTICO nihil NADA MUERTE PROFECIA AUTOCUMPLIDA PROFECIA AUTOCUMPLIDA  Cerebro como una estructura “frágil, irreparable, no regenerable”  Concepto equivoco acerca del pronóstico

59 TIPOS DE TRATAMIENTO EN NEUROINTENSIVO TRATAMIENTO BASICO SOPORTE EXPECTANTE REACTIVO TRATAMIENTO ACTUAL PRO-ACTIVO BASADO EN METAS