1 Fotoprotección en las edades pediátricas.Dra. Pilar María Acuña Aguilarte. Especialista de I grado en Dermatología y Medicina General Integral, Máster en Enfermedades Infecciosas, Profesor auxiliar. Dra. Pilar María Acuña Aguilarte. Servicio de Dermatología. Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana.

2 Objetivos ● Analizar las necesidades de fotoprotección en las edades pediátricas. ● Describir las recomendaciones de fotoprotección actualizadas para niños y adolescentes en el contexto cubano. Esta lección del Superpuso está dirigido a médicos y enfermeros puericultores, así como a todos los profesionales de la salud que se interesen en el tema, constituye un material de apoyo para la aplicación de las Guía Práctica Clínica de Fotoprotección para las edades pediátricas, en el contexto cubano. Las radiaciones solares tienen efectos beneficiosos para los seres humanos, pero no existe un nivel de exposición segura a radiaciones UV que permita aprovechar los efectos beneficiosos del sol y evitar los efectos negativos, incluyendo el cáncer cutáneo. Las tendencias actuales de fotoprotección varían internacionalmente.

3 El sol El sol es la estrella más perceptible desde nuestra paneta, su núcleo gaseoso desprende una valiosa energía que llega a la tierra en forma de ondas electromagnéticas. Infrarrojas Visibles Ultravioletas Desde nm Hasta 800 nm Desde 800 nm Hasta 400 nm Desde 400 nm Hasta 200 nm La energía solar que llega a la tierra en forma de radiación electromagnética, según su longitud de onda, se divide en tres categorías, por su importancia para el tema a tratar se realizará énfasis en las radiaciones ultravioletas (RUV).

4 Radiaciones ultravioletas (UV)UVA UVB UVC Desde 320 nm Hasta 400 nm Desde 290 nm Hasta 320 nm Desde 270 nm Hasta 290 nm Las radiaciones ultravioletas (UV) se clasifican en tres tipos, teniendo en cuenta su longitud de onda: la UVA, la UVB y la UVC, esta última es absorbida por la atmosfera y no llega a la superficie terrestre. Si las radiaciones UVC llegaran a la tierra, no sería posible el desarrollo de la vida tal y como la conocemos.

5 Efectos del sol Efectos del sol sobre la salud humana.Efectos positivos o beneficiosos Efectos negativos, dañinos o perjudiciales El sol posee efectos positivos y negativos sobre la salud humana. A continuación veremos algunos ejemplos.

6 Efectos positivos del solActivación de mecanismos antiinflamatorios. Destrucción de agentes patógenos. Modulación de reacciones enzimáticas. Acción trófico regenerativa. Síntesis de vitamina D. La exposición controlada a las radiaciones solares tiene efectos beneficiosos para los seres humanos, se mencionan los más importantes y dentro de ellos se destaca la síntesis de vitamina D, esta enzima mantiene el metabolismo del calcio y la formación ósea adecuada.

7 Efectos negativos del solÓrganos y/o sistemas que sufren los efectos dañinos del sol Piel Ojos Sistema inmunológico El deterioro de la capa de ozono en diversas áreas del planeta y el desconocimiento o no cumplimiento de las medidas de fotoprotección ha incrementado las repercusiones negativas del sol en los seres humanos. En Cuba no se ha reportado afectación de la capa de ozono, pero su ubicación geográfica en el ecuador determina que los rayos solares incidan perpendicularmente, comportándose como un país muy soleado, por otra parte se ha documentado la disminución de la nubosidad en diversas áreas del país, con el consecuente aumento del índice de radiación UV (ultravioleta)

8 Efectos negativos sobre la pielMaculas discrómicas. Atrofia de la piel. Envejecimiento prematuro. Queilitis y queratosis actínica. Incremento de la carcinogénesis. Se expusieron algunas manifestaciones negativas del sol sobre la piel, por su importancia se hará énfasis en la carcinogénesis. El cáncer de piel ha sido clasificado por algunos expertos como una epidemia. Existen evidencias científicas internacionales del incremento de cáncer de piel no melanoma y melanoma. Asimismo, en Cuba hay evidencias de un incremento progresivo del cáncer de piel en todas las edades, hasta ocupar el segundo lugar en incidencia por localizaciones, y es llamativo que esta situación también se reporta en la población entre años de edad.

9 Carcinogénesis Estudios científicos internacionales han demostrado que la sobreexposición a las radiaciones ultravioletas tiene un rol en el incremento de cáncer de piel no melanoma y melanoma, permitiéndola ubicar en el grupo I de carcinógenos para los humanos.

10 Efectos negativos sobre los ojosCataratas. Conjuntivitis actínica Pterigium. Carcinoma intraepitelial escamoso de la conjuntiva o córnea Lesiones en los parpados similares a las que se producen en la piel. La catarata es la principal causa de ceguera tratable en el mundo, la exposición no controlada a las radiaciones solares ha sido relacionada con esta enfermedad y otras afectaciones oculares, entre las que se señalaron las más importantes.

11 Efectos negativos sobre el sistema inmunológicoDisminuyen el procesamiento de antígenos por las células presentadoras de antígeno esplénicas. Afecta el desarrollo de memoria inmunológica. Afecta la capacidad de respuesta celular. Induce reacciones fotoalérgicas Desencadena o exacerba algunas enfermedades autoinmunes. La inmunodepresión inducida por radiaciones UV ha sido documentada. Se ha demostrado que las personas con historia de exposición prolongada al sol, tienen mayores posibilidades de presentar inmunosupresión.

12 Particularidades del lactanteDurante el primer año de vida existen características que incrementan la sensibilidad de la piel, los ojos y el sistema inmunológico a las radiaciones ultravioletas con respecto a otras edades y la etapa adulta. Primer año de vida El niño pequeño no es un adulto en miniatura. A continuación se exponen algunas particularidades de la piel, los ojos y el sistema inmunológico del lactante que requieren su valoración diferenciada.

13 Particularidades de la piel del recién nacidoProduce menos melanina que el adulto. La epidermis es inmadura. La función barrera es deficiente. El cociente superficie piel/peso corporal es elevado. Presenta una elevada perfusión sanguínea. El niño recién nacido produce menos melanina que el adulto; aunque tiene el mismo número de melanocitos, estos son menos eficientes en la producción de pigmento. La epidermis es inmadura y la función barrera es deficiente, siendo más susceptible a las agresiones ambientales, estas características se normalizan entre las 2-3 semanas de vida. El cociente superficie piel/peso corporal se mantiene elevado desde el nacimiento y durante toda la etapa de lactante, esta particularidad posibilita una mayor absorción de sustancias aplicadas tópicamente, asimismo la piel presenta una elevada perfusión sanguínea.

14 Particularidades de los ojos del recién nacidoEl iris tiene escaso pigmento melánico. La pupila miótica por falta de desarrollo del dilatador. Los reflejos pupilares fotomotor y consensual están presentes. El cristalino es más globular que en los niños mayores y adultos. Los ojos del recién nacido son más vulnerables a las agresiones ambientales que los ojos de los niños mayores y los adultos, el iris tiene escaso pigmento melánico y muestra un efecto gris azulado, su color definitivo lo alcanza cuando tiene entre 1 y 2 años de edad. El recién nacido tiene la pupila miótica por falta de desarrollo del dilatador, aunque los reflejos pupilares fotomotor y consensual están presentes. En el recién nacido el cristalino es más globular, no obstante su poder de refracción es capaz de compensar el corto diámetro antero-posterior del ojo.

15 Particularidades del sistema inmunológico del recién nacidoDeficiencias cuantitativas de los componentes humorales. Deficiencias cualitativas de las inmunoglobilinas Inmadurez de la función inmune celular . La piel, como componente del sistema inmune, es igualmente inmadura. El neonato se caracteriza por la inmadurez de la función inmune celular y humoral, existen reportes de una producción y/o capacidad funcional limitada de todos los componentes celulares del sistema inmune en esta etapa de la vida, así como deficiencias cuantitativas y cualitativas de los componentes humorales. El sistema de complemento proporciona actividad opsónica limitada, debido a que la actividad y los niveles del complemento corresponden solamente el 50 % del adulto. La piel, importante componente del sistema inmune es igualmente inmadura, como se ha descrito anteriormente

16 ¿Cómo realizar una fotoprotección adecuada?No existe una fórmula exacta para aprovechar todos los efectos positivos del sol y evitar los efectos negativos, es por ello que han surgido múltiples debates internacionales relacionados con las medidas de fotoprotección, haciendo particular énfasis en los niños pequeños.

17 Debates sobre fotoprotecciónFotoexposición de niños pequeños. OMS: No exponer al sol a los niños menores de 1 año AAP: No exponer al sol a los niños menores de 6 meses Algunos expertos: No exponer al sol a los niños menores de 3 años La Organización Mundial de la Salud (OMS) teniendo en cuentas evidencias de estudios epidemiológicos, celulares y biológicos sobre el efecto nocivo del sol para los humanos plantea que los niños menores de un año no deben exponerse directamente al sol. La comunidad científica trabaja en búsqueda de una estrategia sobre fotoprotección, teniendo en cuenta las recomendaciones internacionales y adaptándolas a las características de cada país, las posturas varían desde recomendaciones de no exponer al sol directamente a los niños menores de 6 meses, como la política adoptada por la Academia Americana de Pediatría (AAP), hasta mantener esta limitación a niños menores de 3 años de edad, entre los defensores de esta postura se encuentran algunos expertos como el dermatólogo español Valdivieso-Ramos y la farmacéutica Laura González Bosquet.

18 Particularidades de CubaÁrea geográfica soleada. Disminución de la nubosidad. Ligera elevación del índice UV. Gran mezcla étnica de la población cubana. Cuba se encuentra en el ecuador, un área geográfica soleada, con disminución de la nubosidad y la consecuente elevación del índice UV, como ya se ha señalado en este estudio, estos factores ambientales pueden incidir significativamente en el incremento de los efectos negativos del sol sobre su piel. El color de la piel es otro factor relacionado con la sensibilidad al sol, en Cuba los fototipos bajos I, II, IIl (piel blanca) son menos frecuentes que en los países europeos. Existen evidencias científicas de la gran mezcla étnica de la población cubana y un 34,9% de la población es clasificado como afrodescendiente.

19 Consenso para fotoprotección de niños y adolescentes cubanosGrupo Elaborador de la Guía Práctica de Fotoprotección Consenso Cubano para la fotoprotección de niños y adolescentes. (Versión abreviada) Los puericultores pueden disponer de recomendaciones actualizadas para la fotoprotección de niños y adolescentes sanos cubanos, entre las cuales se incluyen, evitar la exposición directa del recién nacido a las radiaciones solares hasta los 6 meses de vida, clasificar el fototipo cutáneo de cada niño o adolescente y ofrecer indicaciones diferenciadas, así como dirigir la educación en las medidas de fotoprotección a toda la familia y la comunidad.

20 Consenso para fotoprotección de niños y adolescentes cubanosPuericultura Pediatría Dermatología Neonatología Enfermería Las evidencias científicas obtenidas y las recomendaciones propuestas se discutieron en un Taller Nacional, en noviembre de 2012, participaron especialistas en dermatología procedentes de 9 provincias, dedicados directamente a la atención y prevención del daño solar. También estuvieron presentes miembros de las Sociedades Cubanas de Dermatología y Pediatría, de los Grupos Nacionales de Puericultura, Pediatría y Dermatología, un representante del Centro de Contaminación y Química Atmosférica perteneciente al Instituto Nacional de Meteorología, así como otros profesionales de reconocido prestigio de varias especialidades (Oftalmología, Inmunología, Enfermería, Genética y Bioquímica). Se realizó un debate sobre el tema y fue aprobado por consenso.

21 Recomendaciones Incluir en las guías anticipatorias de la Consulta de Puericultura prenatal, las recomendaciones especiales para evitar la exposición directa de la piel y los ojos del recién nacido a las radiaciones solares hasta los 6 meses de vida. Clasificar el fototipo cutáneo de cada niño o adolescente según la clasificación de Fitzpatrick, incluida en el libro Consulta de Puericultura. La exposición al sol durante los primeros 6 meses de vida debe ser indirecta, en portales o áreas techadas. Fitzpatrick clasifica los fototipos cutáneos según la sensibilidad de la piel al sol. El fototipo I presenta una piel muy blanca y pecosa, ojos muy claros y pelo rubio claro o pelirrojo, el II tiene piel blanca, pelo y ojos claros, el III posee piel blanca, pelo y ojos oscuros, el IV presenta piel morena clara, el V piel morena oscura y el VI tiene piel negra. Mientras menor es el número del fototipo, mayores son las necesidades de fotoprotección.

22 Recomendaciones Recordar que durante el examen físico programado en la Consulta de Puericultura, está incluida la piel, y es una oportunidad para la detección de alteraciones relacionadas con la exposición solar. Tratar el tema de la fotoprotección en la Consulta de Puericultura, al menos una vez al año, sobre todo, en los grupos más vulnerables, enfatizando especialmente antes de las vacaciones de verano. La consulta de puericultura es el escenario ideal para realizar actividades de prevención del cáncer de piel y otras manifestaciones dañinas causadas por la exposición no controlada a las radiaciones ultravioletas, así como la detección precoz de dichas manifestaciones, si ya existen.

23 Recomendaciones Dirigir la educación en las medidas de fotoprotección a toda la familia, así como a la comunidad. Recordar a los niños y adolescentes buscar áreas protegidas del sol, como la sombra de árboles y edificaciones. Orientar el uso de prendas de vestir para actividades al aire libre que cubran la mayor superficie de la piel posible, y que no presenten espacios entre las fibras que permitan el paso libre de las radiaciones. La promoción del disfrute saludable del sol debe incluir a toda la familia y la comunidad. Si los adultos cumplen las medidas de fotoprotección de forma adecuada, obtendrán un efecto beneficioso para su salud, y brindarán un ejemplo positivo para las niñas, los niños, las y los adolescentes.

24 Recomendaciones Recomendar el uso de gorras, viseras y sombreros de alas anchas para una protección adecuada, preferiblemente confeccionados por un tejido que no permita la filtración de las radiaciones UV. Recomendar el uso de gafas de sol que cubran adecuadamente los laterales de los ojos, con filtros de protección ocular, así como brindar información sobre el efecto negativo que pueden provocar las gafas oscuras sin filtro de protección UV. Es importante que los instrumentos de fotoprotección cumplan con los requisitos requeridos, en caso contrario, brindarían una falsa sensación de seguridad.

25 Recomendaciones Recomendar el uso de fotoprotectores de amplio espectro y su aplicación adecuada, teniendo en cuenta las indicaciones diferenciadas. Enfatizar en que el uso de protectores solares no significa que el niño puede aumentar de forma descontrolada el tiempo total de exposición al sol, sino que se realiza de forma lógica y progresiva, teniendo en cuenta el fototipo cutáneo, y evitando las exposiciones entre las 10 y las 16 horas, sin confiar en un día nublado. Los fotoprotectores solares deben ser efectivos para prevenir el daño de las radiaciones UVA y UVB, resistentes al agua y con un FPS (factor de protección solar) superior a 15. Son muy recomendables los fotoprotectores con FPS entre 30 y 50. El fotoprotector debe aplicarse de forma generosa aproximadamente 30 minutos antes de la exposición solar, en la piel no protegida por la ropa. Su renovación debe realizarse cada 2 horas.

26 Recomendaciones Promover el autoexamen periódico de la piel, al menos una vez al año, dependiendo de la presencia o no de factores de riesgo, sin olvidar labios y ojos. Garantizar el aporte de vitamina D para niños y adolescentes, durante el cumplimiento de las medidas de fotoprotección, mediante suplementos dietéticos (400 a 600 UI diarios), e indicar fuentes de obtención, como la leche de vaca, la mantequilla, el yogur, el huevo, el queso, el pescado y el hígado. El autoexamen de piel debe realizarse en una habitación que tenga buena con la ayuda de un espejo de cuerpo entero y otro de mano. Las niñas y los niños pueden contar con la asistencia de un adulto, así como los adolescentes que así lo requieran. En todos los casos se debe garantizar la privacidad y respetar el pudor de la persona examinada. El tema relacionado con el aporte de la vitamina D es de gran interés. En Cuba es necesario crear las condiciones necesarias para la producción de un suplemento de esta vitamina que sea fácilmente dosificable.

27 Recomendaciones Realizar indicaciones y seguimiento diferenciando en niños y/o adolescentes con factores de riesgo, incluyendo el cumplimiento de medidas adecuadas de fotoprotección. Las recomendaciones expuestas y el seguimiento deben ser aplicados de forma diferenciada, las medidas de fotoprotección deben extremarse en los grupos más vulnerables al cáncer de piel, como por ejemplo: Antecedentes patológico de cáncer cutáneo (familiar o personal) Antecedentes de exposición frecuente al sol o historia de quemaduras solares. Fototipo bajo (Fototipo I y II) Presencia de nevos atípicos o numerosos. Piel pecosa (como expresión de fotosensiblidad).

28 Conclusiones Las necesidades de fotoprotección están incrementadas en las edades pediátricas. La actualización de las recomendaciones para la fotoprotección de niños y adolescentes cubanos están en consonancia con las tendencias internacionales, y se han adaptado a las particularidades del contexto cubano. La prevención del cáncer de piel nos toca a todos.

29 Bibliografía Organización Mundial de la Salud. Índice UV Solar Mundial: Guía Práctica. Ginebra; 2003. Acuña Aguilarte PM, Esquivel Lauzurique M, Izquierdo Izquierdo ME, Fundora Hernández H, Álvarez Rivero MB. Recomendaciones para la fotoprotección en la edad pediátrica, una propuesta basada en evidencias científicas. Rev Cubana Pediatr (4). Disponible en: Este supercurso ha sido elaborado luego de una amplia revisión bibliográfica, les ofrecemos la bibliografía que han onstituido el pilar fundamental.

30 Lectura recomendada American Academy of Pediatrics. Policy Statement-Ultraviolet Radiation: A Hazard to Children and Adolescents. Pediatrics [serie en Internet]. Marzo 2011 [citado 21 de noviembre de 2012];127(3). Disponible en: Valdivieso-Ramos, M., & Herranz, J. M. (2010). Actualización en fotoprotección infantil. Anales de PediatríPublicación Oficial de la Asociación Española de Pediatría (AEP), 72(4), 282. Disponible en: Recomendamos la lectura de dos artículos adicionales con el objetivo de complementar los conocimientos adquiridos.

31 Actividad de autoevaluaciónLa siguiente escena transcurre en una playa, a las 10:00 am. Observe detenidamente a las personas representadas y diga: ¿Cuál de ellas tiene una conducta de alto riesgo para sufrir los efectos negativos del sol? ¿Por qué? En la siguiente diapositiva usted puede encontrar algunos elementos a considerar en la actividad de autoevaluación que pueden ser de gran ayuda. Imagen tomada del Álbum de la Dra. Pilar "Disfrutemos del sol con responsabilidad". Obra de Lester Manuel Quintanilla Padrón. 11 años. Pinar del Rio.

32 Elementos a considerar en la actividad de autoevaluaciónLa hora: las radiaciones ultravioletas son más intensas entre las 10:00 am y 4:00 pm. El lugar: en la playa las radiaciones UV son intensificadas por superficies reflectoras como la arena. La edad: los niños son más sensibles a las radiaciones UV que los adultos. La fotoprotección: la exposición no protegida incrementa el riesgo de sufrir los efectos negativos del sol. Si tenemos en cuenta los elementos a considerar en la actividad de autoevaluación, la persona que tiene mayor riesgo de sufrir los efectos negativos del sol es el niño que está representado en la obra mostrada.

33 ¡Muchas Gracias! Esperamos que este supercurso haya sido de utilidad para contribuir a satisfacer sus necesidades de aprendizaje sobre el tema.