1 Fracturas articulares Principios de tratamientoCleber A J Paccola, Ribeirão Preto, Brazil

2 Metas y objetivos - Fisiopatología de la curación del cartílago articular tras la fractura - Indicaciones de tratamiento - Principios de tratamiento

3 Anatomía del cartílago articular- fuerte - elástico, avascular - Composición: - condrocitos - proteoglicanos - colágeno tipo II - agua - Papel: - distribución uniforme de las cargas - superficie sin fricción para la articulación - amortiguador de los impactos

4 Nutrición del cartílago articular- Se nutre del líquido sinovial - La circulación del líquido sinovial requiere movimiento y carga - Por lo tanto cualquier tratamiento que trate de restaurar la función normal de la articulación debería incluir la movilización articular precoz, aunque en muchos casos con disminución de la carga

5 Respuesta del cartílago articular a la carga- Muy sensible a la lesión Poco potencial de curación - En lesiones no tratadas, el cartílago articular cura con una mezcla de tejido fibroso y fibrocartílago

6 Historia del tratamiento de las fracturas articularesLa inmovilización de la articulación lesionada fue práctica común en el siglo 19 y principios del 20. Lambotte recomendaba: Reducción anatómica de la superficie articular con alambres de Kirschner Alineación de los fragmentos diafiso-epifisarios Sólida fijación del macizo articular a la diáfisis Aportar injerto óseo

7 Historia del tratamiento de las fracturas articularesSir John Charnley reconoció la importancia de la movilización activa precoz: “Perfect anatomical restoration and perfect freedom of joint movement can be obtained simultaneously only by internal fixation” “Una perfecta restauración anatómica y una completa movilidad articular pueden sólo obtenerse con la fijación interna” (Sir John Charnley, 1961)

8 Evidencia clínica y experimental - ILa inmovilización produce rigidez articular – la inmovilización de las fracturas articulares tratadas por R.A.F.I provoca mucha mayor rigidez.

9 Evidencia clínica y experimental - II- Fragmentos osteocondrales hundidos, que no se reducen por manipulación cerrada y tracción están impactados y no pueden reducirse por métodos cerrados – los hundimientos importantes no se rellenan con fibrocartílago, la inestabilidad resultante es permanente. - Los defectos metafisarios deben rellenarse con injertos óseos para prevenir el re-desplazamiento articular. - Los desplazamientos metafisario y diafisario deben reducirse para prevenir la sobrecarga a la articulación.

10 Evidencia clínica y experimental - IIILa movilización inmediata es necesaria para prevenir la rigidez articular y asegurar la curación y recuperación del cartílago, lo que requiere una fijación interna estable. (Salter et al. 1980) La reducción anatómica y la fijación estable de los fragmentos articulares es necesaria para restaurar la congruencia de la articulación La reducción anatómica más compresión interfragmentaria + movilización, conduce a la curación del cartílago hialino (Mitchell & Shepherd 1980)

11 En resumen - La inmovilización de 1–3 meses = rigidez articular- RAFI (reducción abierta y fijación interna) + inmovilización = rigidez articular - Tracción + movilización precoz = buena movilidad - RAFI + movilización postoperatorio = el mejor resultado

12 Nota - RAFI + inmovilización da peores resultados que el tratamiento no quirúrgico - Si no puede reducir y fijar una fractura articular para permitir una movilización precoz, no debe realizar el tratamiento quirúrgico - En algunas manos estas fracturas no son operatorias

13 Resultados de las fracturas articularesLos resultados del tratamiento de las fracturas articulares depende de muchos factores: Energía del traumatismo Desalineación residual Inestabilidad ligamentosa Preservación de los meniscos en la rodilla Escalones en el cartílago articular

14 Tratamiento quirúrgico - toma de decisiones- Tipo de traumatismo - Magnitud de la incongruencia - Edad - Profesión y actividades recreativas - Articulación afectada - Objetivos del tratamiento - Expectativas del paciente

15 Principios del tratamiento- Conocimiento de la lesión - Planificación preoperatoria - Momento de la intervención - Acceso quirúrgico - Reducción articular - Sostén de la metáfisis - Cuidados postoperatorios

16 Principios del tratamiento- Conocimiento de la lesión: - Evaluación de los tejidos blandos - Imágenes adecuadas: radiografías, TC, RM - Planificación preoperatoria - Momento de la intervención - Acceso quirúrgico - Reducción articular - Sostén de la metáfisis - Cuidados postoperatorios

17 Principios del tratamiento – evaluación de la fractura con la TC

18 Principios del tratamientoMomento de la intervención Primaria: - Poco edema, buen estado de la piel, traumatismo reciente Primaria diferida: - Tracción o fijador externo - RAFI 1–2 semanas después In 2 sesiones: - Reconstrucción de la superficie articular fijador externo en puente - Ponteo metafisario con fijación interna o externa

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20 7 días Abierta tipo IIIA

21 Abierta Tipo IIIA 5 días 6 meses

22 Principios del tratamientoAcceso quirúrgico: - Estado de los tejidos blandos - El menos traumático posible - Reducción indirecta - Artroscopia, amplificador, percutáneo

23 1 año Amplificador Reducción indirecta Fijación percutánea

24 Principios del tratamientoReducción articular: Compresión interfragmentaria Agujas de Kirschner paso por paso Injerto óseo en los defectos Pequeñas separaciones perdonan Los escalones son peligrosos

25 Principios del tratamientoSostén de la metáfisis: - Normalmente con placa de sostén o en puente

26 Principios del tratamientoCuidados postoperatorios: - Movilización activa no dolorosa - Ejercicios isométricos desde el primer día - Fisioterapia - Carga limitada (15–20 K)

27 Tipos de fijación - Osteosíntesis a mínima:- Agujas K, tornillos canulados - Placa de sostén - Fijador externo híbrido - Fijador externo en puente

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29 Hombre de 32 años 41-B3

30

31 Postoperatorio inmediatoSeguimiento a 1 año

32 Paccola CAJ, Rev Bras Ortop, 33:557–9, 1998

33 1 año

34 Mujer de 33 años, politrauma, fracturas múltiples

35

36 Reconstrucción de la superficie articular

37 Placa puente que solidariza los cóndilos a la diáfisis

38

39 7 meses

40 Hombre de 31 años 41-C3

41 8 días postoperatorio

42 A los 4 años Postoperatorio

43 Objetivos - Describir la relevancia de la anatomía y fisiopatología del cartílago articular - Definir los objetivos y el tratamiento racional de las fracturas articulares - Discutir los métodos de tratamiento más usuales