1 Fracturas del fémur distalDave Hak, Sacramento, USA P G Trafton, Providence, Rhode Island, USA

2 Objetivos Clasificación — importante para la toma de decisiones:- Anatomía quirúrgica - Elección de diferentes implantes

3 6% de todas las fracturas del fémur En los más jóvenes / Alta EnergíaEpidemiología 6% de todas las fracturas del fémur En los más jóvenes / Alta Energía 50% (intraarticulares) Abiertas 1/3 Politraumatizado 1/5 Aisladas En los mayores / Osteoporosis Baja Energía / Sobre Prótesis

4 Fuerzas deformantes - Cuádriceps  acortamiento - Adductores  varo- Gemelos  recurvatum

5 Clasificación de las fracturas de Müller AOA A2 A3 B B2 B3 C1 C2 C3 - 3 fémur - 33 fémur distal A extraarticular - B articular parcial - C articular completa

6 Fractura de Hoffa 33-B3 - Línea de fractura coronal- Cóndilo femoral posterior - No DCS (dynamic condylar screw) - No placa angulada

7 Radiografía lateral Línea articular de ambos cóndilos

8 Con la Rx. en tracción… … se evalúa mejor la fractura

9 Geometría del fémur distal- Ejes mecánicos - Cetro de la cadera, rodilla y tobillo - Eje de la rodilla - Eje anatómico - 7–9° valgus

10 Geometría del fémur distal10 ° ° Forma trapezoidal

11 Dolor Corte trapezoidal Sombra radiográficaProtrusión medial del implante Dolor

12 10 ° 25° Geometría del fémur distal - Cortical externa inclinada 10º10 ° ° - Cortical externa inclinada 10º - El implante debe colocarse en cierta rotación interna

13 Geometría del fémur distal10 ° ° - Cortical interna inclinada 25º

14 10 ° 25° Geometría del fémur distal - Forma trapezoidal10 ° ° - Forma trapezoidal - Surco rotuliano

15 10 ° 25° Geometría del fémur distal - Forma trapezoidal10 ° ° - Forma trapezoidal - Surco rotuliano - Escotadura intercondílea

16 Geometría del fémur distal- Dirigir los tornillos para evitar la articulación - Demasiado largos  protruyen por dentro - En la Rx. AP - la punta de los tornillos debe quedar 1 cm cortos en relación a la proyección de la cortical interna

17 Si reducción defectuosa de los cóndilos en la parte anteriorGeometría del fémur distal Si reducción defectuosa de los cóndilos en la parte anterior Traslación interna Deformidad en varo

18 Un punto de entrada equivocado produce una deformidadDemasiado posterior Los cóndilos se desplazan: Anteriormente Internamente En varo

19 Posición en la mesa de operaciones

20 Implantes opcionales - Placa externa de sostén (no bloqueada)- Clavo intramedular retrogrado - Implantes de ángulo fijo: - DCS (Dynamic Condylar Screw) - Placa angulada de 90º - Placa condílea externa bloqueada (LCP) - LISS (Less Invasive Stabilization System)

21 Placa externa de sostén (no bloqueada)- Necesita un sostén estable interno - Colapso en varo

22 Insuficiente sostén interno- Placa interna - Lesiona la vascularización - Implantes de ángulo fijo

23 Clavo intramedular retrógrado- Fracturas extraarticulares - Difícil conseguir la alineación anatómica - Puede “estallar” una fractura intercondílea que pasó desapercibida

24 Clavo intramedular retrógrado- Ideal en fracturas periprotésicas - El componente femoral debe tener una escotadura

25 Placa condílea angulada- Gran resistencia a la flexión y torsión - Preserva hueso - Técnicamente difícil

26 DCS (Dynamic Condylar S)crew- Implante de ángulo fijo - Permite corrección en flexión y en extensión - Más fácil de utilizar

27 LISS y LCP condílea - Implante de ángulo fijo - Tornillos bloqueados- Mucho mejor para hueso osteoporótico

28 LISS - fijador interno con tornillos angulados distalesWerden winkelstabile Schrauben in unterschiedlichen Richtungen eingebracht, erhöhet das die Verankerung der Platte im weichen Knochen

29 Muy resistentes al arrancamientoWie bei diesem Beispiel müsste die Belastung auf die Platte so gross sein, dass der gesamte Knochenblock mit den Schrauben als Einheit ausgerissen wird

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32 Objetivos quirúrgicos- Reducción anatómica de la articulación - Buena alineación axial - Fijación estable - movilización activa precoz - Preservación de la vascularización

33 Momento de la intervención- Buen estado de los tejidos blandos - Si existen dudas, fijador externo en puente

34 Exponer solo para colocar la placa – no despegar más

35 NO como aquí !!

36 Acceso externo Elevar el vasto externo por delante del tabique (septum) intermuscular externo

37 Acceso pararotuliano externo- Mejor exposición de los cóndilos - Lesión muscular  fibrosis

38 Primeros pasos - Reducir la superficie articular- Tornillos de tracción compresión - Los tornillos se deben colocar donde no interfieran con el otro implante

39 RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Placa angulada 90º y DCSColocación de agujas de Kirschner: - A Aguja K tangente a la línea articular - B Aguja K tangente a la parte anterior de los cóndilos - C Aguja K intraósea paralela a las A y B

40 RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Zona de entrada de la Placa angulada y DCS- En la unión del tercio anterior y medio - 1.5–2 cm por encima de la línea articular

41 RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Zona de entrada de la Placa angulada y DCSSi demasiado posterior Traslación anterior e interna Deformidad en varo

42 LCP - osteoporosis

43 Curadas con injerto secundarioResultados del LISS 123 fracturas del fémur distal 96% curadas sin o con injerto óseo 1/68 fracturas cerradas 6/35 fracturas abiertas 6% reducciones defectuosas 5 pérdidas de la fijación proximal 2 No uniones 3 Infecciones agudas No movilización distal o varo Movilidad de la rodilla 1° - 109° Curadas con injerto secundario Kregor, et al JOT 18:509 September 2004

44 Complicaciones - Desalineación - problemas técnicos- Recurvatum - por tracción de los gemelos - Pérdida de reducción - mala elección del implante - Varo - placa de sostén no bloqueada - Fracaso de la fijación - osteoporosis - No unión - Rigidez de rodilla

45 Resumen - Comprender la anatomía del fémur distal- Utilización del implante correcto para el tipo de fractura - Respetar los tejidos blandos