1 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINDA SOMATOSTATİN VE TÜREVLERİNİN ETKİLERİ Danışman Prof.Dr. Ethem AKÇIL Hazırlayan: Opr.Dr. Rasim Levent KILIÇASLAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyopatoloji Bilim Dalı

2 Gastrointestinal sistem kanamaları üst gastrointestinal sistemden Treitz bağının süperiorundan kaynaklanan Hematemez ve Melena ve Treitz bağının altından kaynaklanan Hematchesia olarak kabaca sınıflandırılabilinir. Gastrointestinal sistem kanamaları üst gastrointestinal sistemden Treitz bağının süperiorundan kaynaklanan Hematemez ve Melena ve Treitz bağının altından kaynaklanan Hematchesia olarak kabaca sınıflandırılabilinir.  TANIM

3 HEMATEMEZ: Treitz bağının superiorundan kaynaklanan ağızdan kusma ile taze kırmızı kan ya da midede hidroklorik asitle sindirilmesi sonucunda hemoglobulinin asit hematin şeklinde kahve telvesi görünümünde ağızdan dışarı çıkmasıdır. MELANA: Üst gastrointestinal sistemden yani Treitz bağının süperiorundan gelişen kanamanın midede hidroklorikasitle sindirilmesi sonucunda oluşan asit hematinin barsaklarda normal sindirim pasajını kullanarak siyah, ziftimsi, kötü kokulu dışkılanmasıdır.  Her iki durumda ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI içinde değerlendirilir

4 Gastrointestinal sistem kanamalarından HEMATOÇEZYA ise Trietz bağının altından gelişen alt gastrointestinal sistem kanamasının mide hidroklorik asiti ile direkt temas etmeden dolayısı ile asit hematine dönüşmeden taze kırmızı ya da bekleme süresine göre çilek jölesi kıvam ve renginde dışkılanmasıdır. Gizli gastrointestinal sistem kanamaları ise gaita ile beraber açık bir kanama görülmemesine rağmen kan kaybına ya da anemiye bağlı fiziksel bulgularla (halsizlik, yorgunluk, çarpıntı, ortostatik hipotansiyon) ile gerçekleşen gaitada gizli kan testi Benzedin Guaiac testi ile saptanabilen kanamalardır.

5 Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarının Nedenleri: Gastrik ve Duodenal Ülserler % 35-62 Ösefajial Varisler % 4-31 Mallory-Weiss Yırtıkları % 4-13 Gastroduodenal Erozyonlar % 3-11 Eroziv Ösofajitler % 2-8 Maliniteler % 1-4 Kaynağı Bilinmeyenler % 7-25 Kaynak: Harrison Principles Of İnternal Medicine pg.235

6 Gastrointestinal Sistemdeki Hormonlar: GASTRİN: Gastrik antrum ve duedonumdan salınır. Peptitler aminoasitler, gastrik distansiyon ve vagal uyarı salınımını stimüle eder. Gastrik asit salgılanması ve gastrik oksintik bez mukozası büyümesini sağlar.Aşırı salgılanması Zollinger Ellison sendromu ve Peptik Ülser hastalığı ile ilişkilidir.

7 CCK: (Kolesistokinin) : Duedonum ve Jejenumdan salınır. Peptitler, aminoasitler, uzun zincirli yağ asitleri, asit sindirim materyali salınımını uyarır. Safra kesesi kontraksiyonunu uyararak; pankreastan enzimden zengin egzokrin salgıyı arttırır. SEKRETİN: Duedonumdan salgılanır. Asit ve yağ içeriği zengin sindirim materyali salınımını uyarır. Pankreastan bikarbonattan zengin sekresyon yapılmasına sebep olur. Pepsin salgılanması ve Gastrin salgılanmasını yine Gastrik asit salgılanmasını baskılar.

8 GIP (Gastrik Inhibitör Peptit): Duedonum ve Jejenumdan salınır. Glikoz, aminoasit, yağ asitleri salınımını uyarır. Gastrik asit salgılanmasını baskılar. İnsülin hormonu salgılanmasını uyarır. MOTİLİN: Duedonum ve Jejenumdan salgılanır. Gastrik ve Duedonal motiliteyi uyarır. İrritabl kolon sendromu ve diabetik gastropareziden sorumludur.

9 ENTEROGLUKAGON: İlleumdan salgılanır. Glikoz ve yağ içeriği besin mateyalinde artışı salınımını stimüle eder.Kan glikozunu arttırır. PP (Pankreatik Polipeptit): Pankreas Langerhans adacık hücrelerinden salınır. Protein, yağ ve glikozun besin içeriğinde artışı salınımını stimüle eder. Pankreatik bikarbonat salgılanmasını baskılar.

10 Gastrointestinal sistemin Parakrin salgıları: SOMATOSTATİN: Gastrointestinal sistem mukozası, Pankreas Langerhans Delta adacık hücrelerinden salınır. Asit içerik salgılanmasını uyarırken Nervus Vagus stimülasyonu salınımını baskılar.Somatostatin hem İnsülini hem de Glukagonu baskılar. Kolelithiasis oluşumunu arttırırken ketoasidoz görülmeyen hafif diyabet formları oluşturur. Steatore yapar.

11 HİSTAMİN: Mide oksintik bez mukozasından salınır. Gastrin tarafından stimüle edilir. Gastrik asit salgılanmasını uyarır. PROSTAGLANDİNLER: Gastrik kan akımını arttırır. Gastrik mukozadan mukus ve bikarbonat salgılanmasını arttırır. Nonstreoid antiinflamatuar ilaç kullanımı ile düzeyleri azalarak gastrit ve ülsere sebep olurlar. Otokoid oldukları için tüm dokulardan salınabilirler.

12 Gastrointestinal Sistem Nörokrin Salgıları: VİP (Vazoaktif İntestinal Peptit): Gastrointestinal sistem mukoza ve düz kasları, pankreas Langenhans PP adacık hücrelerinden entretik sinir sistemi uyarısı ile salınır. Sfinkterleri ve barsak sirküler kaslarını gevşetir. Pankreas ve barsak salgılarını uyarır. Sekretuar diyareye (Wermer- Morrison Sendromu) sebep olur. BOMBESİN: Gastrik mukozadan entrik sinir sistemi uyarısı ile salınıp gastrin salınımını uyarır.

13 ENKAFALİN: Gastrointestinal sistem mukozası ve düz kaslarından enterik sinir sistemi uyarısı ile salınır. Düz kas kontraksiyonlarını uyarır, barsak salgısını baskılar. Gastrointestinal sistemden salınan diğer ürünler: İNTRİNSİK FAKTÖR: Mide parietal hücrelerinden salınarak B-12 vitaminine bağlanarak çekumdan emilimini kolaylaştırır. Otoimmün gastritlerde yıkımı sonucu Pernisiyöz anemi gelişir.

14 MUSİN: Tüm barsak mukozasında Kadeh hücreleri ve mide yüzey hücreleri tarafından gastrointestinal sistem irritasyonu sonucu salınıp gastrointestinal sisteme koruma ve kayganlaştırma fonksiyonu taşır. Kistik Fibroziste yoğunlaşırken Gastrik Peptik Ülserde düzeyi azalır. HCl: (Hidroklorik asit): Midenin Parietal hücrelerinden Gastrin, Histamin, Asetilkolin, Nervus Vagus stimülasyonu ile salınıp gastrointestinal enfeksiyonu önleyip sindirimi başlatır. Eksikliği otoimmün aklorihidri fazlalığı Duedonal Peptik Ülserlerde görülür.

15

16  Pankreastan salgılanan hormonlar: Endokrin pankreas ekzokrin pankreas boyunca dağılmış Langenhans adacıkları olarak adlandırılan hücre kümelerinden oluşur. Adacık hücreleri toplam pankreasın sadece %1 ini oluşturmaktadırlar. İnsülin salgılayan Beta hücreleri baskın olan hücre tipidir. Beta hücrelerinden İnsülin ile beraber Amilin de salınır.

17 Alfa hücreleri Glukagon, Delta hücreleri Somatostatin, PP hücreleri Pankreatik Polipeptit, Epsilon hücreleri Gherin salgılarlar. Adacık yapıları Ekzokrin pankreas dokusundan daha yüksek oranda vaskülerizedir. En az bir ana arteryol her adacığı besler. Salgıladıkları ürünlerle hormon salınımı üzerine Parakrin ve Endokrin etki gösterirler.

18 Pankreas Langenhans adacık hücrelerinin salgı ürünleri sistemik dolaşıma geçmeden önce İnsülin ve Glukagon etkisinin en önemli bölgesi karaciğere Hepatik Portal Ven yoluyla direkt olarak gelirler. Hem parasempatik hem de sempatik aksonlar adacıklara girip hücrelerle direkt bağlantı kurarlar ya da interstisiel aralıkta sonlanırlar. Hormon salınımının nöral regülasyonu sempatik sinirler boyunca direkt ve Adrenal Medulla tarafından Katakolamin salınımı uyarılması ile indirek olarak düzenlenir.

19

20

21 SOMATOSTATİN SOMATOSTATİN Presomatostatin pankreas Delta adacık hücre, gastrointestinal sistem ve beyinde sentez edilir. İlk olarak somatostatin 28 aminoasitlik peptit olarak beyinde Hipotalamusta bulunmuştur. Growth Hormon antegonistidir. Pankreasta pankreas başı (Caput) bölgesinde 14 aminoasitlik Somatostatin Langenhans Delta adacık hücrelerinde sentezlenir. Yarılanma ömrü üç dakikadan kısadır. Bu nedenle uzun etkili sentetik analogları kullanılır. (Okteotid)

22 Somatostatin etkisini G protein coupled reseptör (SST1-5) ailesine bağlanarak inhibütör etki yaparak gösterir. İnsülin, Glukagon, Pankreatik Polipeptit salınımını inhibe eder. Otokrin mekanizma ile Delta hücreleri üzerinden kendi salınımınıda regüle eder. Besinlerin emilimini barsak hareketlerinin inhibisyonunu, enterik peptitlerin salınımını önlenmesi ve pankreasın ekzokrin fonksiyonlarının inhibisyonu görevini yapar. Klinikte Pituiter Adenomların hormon (sıklıkla Growth Hormon) salınımının önlenmesi, kronik ishalin belirli türlerinin (Wermer-Morrison= Vipoma) önlenmesi, özafagus varislerinden olanlar başta olmak üzere gastrointestinal sistem kanamalarının önlenmesinde kullanılır.

23  Somatostatin salgılayan pankreatik tümörlere Somatostatinoma adı verilir.  Pankreas Langenhans adacık Delta hücrelerinden köken alır.  Klasik triadı: Diabettes Mellitus, Kolelithiasis, Steatore dir.  Çok nadiren görülen büyük çoğunluğu Caput Pankreaticum’da az oranda Duedonum ve Jejenumda görülen soliter(tek) giant(dev) tümörlerdir.  Çoğunlukla metastas ve Kolelithiasis etioloji araştırmasında tanısı konulur.

24  Tip-1 ve Tip-2 diabette İnsülin yetersizliği ve Glukagon etkilerinin artışı söz konusu iken hem İnsülin hem de Glukagon baskılandığından: 1)İnsülinopeni nedeniyle oluşan hiperglisemi Glukagon uyarısına bağlı karaciğerde Glukoz salınımı olmadığı için (Somatostatin Glukagonu da baskıladığından) ortaya çıkmaz. 2) Düşük İnsülin seviyesi Lipolizi başlatsa da Somatostatin inhibisyonuna bağlı Glukagon eksikliği Hepatik Ketogenezi önler, bu nedenle Somatostatinoma varlığında oluşan diabette Ketozis görülmez.

25  Somatostatinomada görülen Kolelithiasis safra yolu mobilitesi ve pankreasın ekzokrin fonksiyonunun Somatostatin tarafından inhibisyonuna bağlıdır.  Somatostatinoma da Steatore, Hipoklorhidri, Diyare ve Anemide görülebilir.

26

27

28 KLİNİKTE SOMATOSTATİN  Somatostatin klinikte Pituiter Adenomların hormon (sıklıkla Growth Hormon) salınımının önlenmesi, kronik ishalin belirli türlerinin (Wermer-Morrison= Vipoma) önlenmesi, özafagus varislerinden olanlar başta olmak üzere gastrointestinal sistem kanamalarının önlenmesinde kullanılır.  Somatostatinin yarılanma ömrü üç dakikadan kısadır. Bu nedenle uzun etkili sentetik analogları kullanılır. (Okteotid)

29   14 ya da 28 aminoasitli bir peptid olan somatostatin gastrik asit salgılanmasının önemli bir inhibitörüdür. Somatostatin paraetal hücreler üzerindeki reseptörleri etkinleştirip cAMP inhibüsyonu sağlamak için birleşerek doğrudan proton salgılanmasını baskılar.   Somatostatin dolaylı olarak proton salgılanmasını baskılayarak gastrin ve histamin salgısını baskılar.   Somatostatin gastrik antrum ve korpustaki D hücrelerinden salgılanır. Gastrik antrumdaki D hücreleri mide lümeni ile doğrudan temasta olan açık endokrin hücrelerdir. Mide lümeninin içeriğini algılayabilirler.

30

31   Antrumdaki protonlar Somatostatin salgılanmasını uyarır. Komşu G hücrelerinden Gastrin salgılanmasını baskılayan parakrin bir madde olarak işlev görür ve dolaylı olarak gastrik asit salgılanmasını azaltır. (Negatif geri bildirim regülasyonu)   Korpustaki D hücrelerinin ise lümen ile bağlantısı yoktur. Bunlar kapalı hücreler olup lümendeki protonları algılayamazlar. Bunun yerine çoklu nörohumoral faktörler (Noradrenalin, CCK, VİP) korpusdan Somatostatin salgılanmasını arttırır. Dolaylı olarak histemin salgılanmasını baskılayarak ve doğrudan parietal hücreleri baskılayarak asit üretimini baskılar.

32 ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINDA TEDAVİ ALGORİTMASI

33 ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINDA TEDAVİ ALGORİTMASI

34   Somatostatinin ve türevlerinin tedavide kullanıldığı Üst gastrointestinal sistem kanamalarında en sık etken …….   %30-60 sıklıkta peptik ülser,   %15-30 sıklıkta akut mukozal lezyonlar ve gastrit,   %10 sıklıkla portal hipertansiyona bağlı özefagogastrik varisler,   %5-10 Mallory Weiss yırtıkları,   %3 reflü özefajit ve   %2 gastrik tümörlerdir.   Diğer nedenler ise %8-18 oranında yer kaplayan anjiyomlar, aorta enterik fistüller, duedonal divertikül, vaskulit ve hematobiliadır.

35 GASTRİTTE KANAMA FİZYOPATOLOJİSİ

36 GASTRİTTE SOMATOSTATİNİN ETKİSİ

37 PEPTİK ÜLSER FİZYOPATOLOJİSİ

38   Duodenal Ülserler, Gastrik Ülserlere göre daha sık kanmaya neden olurlar. Daha önceden ülser ameliyatı geçirenlerde ise Stomal ve Marjinal ülserlerde kanamaya neden olabilir.   Akut mukozal lezyonlar lezyonlar genellikle Muscularis Mucosa’yı aşmadıkları için ülsere olmaktan çok Erozyon vasfındadırlar.   Kronik Benin Gastrik Ulser sıklıkla Antrum ve Curvatura Minor’de iken Akut Mukozal Lezyonlar Korpus ve Fundus’ta yerleşirler. Her iki kurvatur üzerinde de olabilirler.   Peptik Ulser komplikasyonlarından kanama arka yüzdeki Duodenal Peptik Ülserde Gastroduodenal arterden kaynaklanır.

39

40 PORTAL HİPERTANSİYONDA KANAMA FİZYOPATOLOJİSİ

41   Portal Venöz sistem içindeki basıncın 7 cm su’dan yüksek olması Portal Hipertansiyon olarak tanımlanır. Disse mesafesinde kollojen depolanmasına bağlı Portal kan akımının Sinüzoidal düzeyde ve yine küçük hepatik venlere bası yapan rejenerasyon nodüllerine bağlı post sinüzoidal bölgede engellenmesi sonucunda gelişir.   Prehepatik Portal Hipertansiyon: Portal Ven Trombozu, Splenik Ven Trombozu (Bounty Sendromu), Hepatik Arter ve Vena Porta arası Fistül nedeniyle gelişir.   Posthepatik Portal Hipertansiyon: Budd-Chiari Sendromu, Konjesif kalp yetmezliği, Konstrüktif Perikardit sonucu gelişir.

42   İntrahepatik Presinüzoidal Portal Hipertansiyon: Şistozomiazis, Konjenital Hepatik Fibrozis, İdiyopatik Portal Fibrozis, Gaucher ve Sarkoidoz gibi infiltratif lezyonlar, Kronik Aktif Hepatitler, Nodüler Rejeneratif Hiperplazi, Graft-versus-Host Reaksiyonu ile gelişir.   İntrahepatik Sinüzoidal Postal Hipertansiyon: Siroz, alkolik hepatit, Hemakromatozis, Wilson hastalığı ile oluşur.   İntrahepatik Postsinüzoidal Portal Hipertansiyon ise Veno-okluzif hastalık ve Siroza bağlıdır.

43 SOMATOSTATİNİN GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINDA KARŞILAŞTIRMALI ETKİLERİ KONUSUNDAKİ YAYINLAR

44 British Journal of Surgery 2006 Ekim, Sayı 73(10), sf.786-9 yayınlanan   Torres A.J, Landa I, Hernandez F, Jover JM, Suarez a, Arias J, Cuberez R, Santoyo J; Fernandez R, Calleja J ve Arkadaşlarının yaptığı……   Çok merkezli çalışma   CİDDİ ÜST GASTROİNTESTİNAL KANAMALARIN TEDAVİSİNDE SOMATOSTATİN isimli makalesinde

45   Somatostatin’in Peptit Ülser kaynaklı üst gastrointestinal sistem kanamalarındaki etkisini simetidin ve pirenzipine kombinasyonuna karşın 60 denek üzerinde çalışmışlar ve 30 deneğe Somatostatin 250 mg/saat 120 saat boyunca sürekli infüzyon uygulamışlardır. Kontrol grubunda bulunan diğer 30 hastaya ise 200 mg İntravenöz simetidin 4 saatte bir beş gün boyunca 10 mg İntravenöz prenzipine ile beraber her 8 saatte bir 5 gün boyunca verilmiştir. Her iki grupta da cinsiyet, yaş ve kanama odağı ile kanama nedeni değişkenleri sabit tutulmuştur. Her iki gruptaki denekler tedavi ardı 18. saatte endoskopiye tabii tutulup incelenmişlerdir.

46   Grup-1 de yani Somatostatin tedavisi alanlarda 27 denekte kanama sonlanmış (%90) Grup-2 de yani simetidin prenzipine kombine tedavisi alan 20 denekte kanama sonlanmıştır(%67). Kanama süresinin sonlanması 1. Grupta 2. Gruba göre daha kısa olup; 1. Grupta gereken kan transfüzyon miktarı 2. Gruba göre daha az olduğu saptanmıştır. Her iki grup arasında hastanede kalış süresi cerrahi gereksinimi ve yeniden kanama insidansında belirgin bir değişiklik saptanmamıştır. Sonuç olarak Somatostatin’in peptik ülser kökenli üst gastro intestinal kanamalarda simetidin ve prenzipine tedavisine kıyasla kanamanın durdurulması sürecinin daha kısa olduğunu ve gereken kan transfüzyonu ihtiyacını azalttığını saptamışlardır.

47 Hepato Gastroenterology dergisi Eylül-Ekim 2000 Cilt 47(35) Sf.1325-1328 yayınlanan   Okan A, Şimşek I, Akpınar H, Ellidokuz E, Sanul Ar, Aksöz K.   Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yapılan….   VARİS DIŞI ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARINDA TEDAVİDE SOMATOSTATİN VE RANİTİDİNİN PROSPEKTİF RANDOMİZE ÇİFT KÖRLÜ KONTROL ÇALIŞMASI …isimli makalesinde

48   Okan A., Şimşek I. ve Akpınar H. Duedonal veya gastrik ülserli 48 hastayı 9 Eylül Üniversitesi Gastroentoloji Bölümünde Somatostatin’in Ranitidine kıyasla etkinliğini incelemişlerdir.   1. Grupta 15 hastayı Forrest 1B ve 2. Grupta 30 hastayı Forrest 2 olarak gruplandırmışlar ve her iki gruptaki tüm hastalarda endoskopik uygulamadan yarım saat sonra tedavi şemalarını uygulamışlardır. Grup-1 deki 15 hastaya Somatostatin 250 mikrogram intravenöz bolus verilip 6 mg/gün 72 saat boyunca intravenöz infüzyonla devam tedavisi uygulanmıştır. 2. Gruptaki 30 hastaya Ranitidine 300 mg/gün 72 saat boyunca sürekli intravenöz infüzyonla verilmiştir.

49   Grup-1 de ortalama kan transfüzyonu gereksiniminin daha düşük olduğunu (Somatostatin tedavisi alanlar) ve Ranitidine Grubuna göre (Grup-2) Somatostatin verilen Grupta (Grup-1) kanamanın durdurulma sürecinin daha kısa olduğu saptanmıştır. Ancak yeniden kanama ve mortalite oranlarında her iki grup arasında farklılık saptanamamıştır.   Somatostatin’in Forrest 1B hastalarda Forrest 2 hastalara göre kanama kontrolünde daha etkili olduğu gözlenmiştir.

50 Forrest Klasifikasyonu   1a …fışkırır tarzda kanama   1b …sızıntı tarzında kanama   2a …görünür damar var, kanama yok   2b …pıhtı ile kapalı damar görünümü   2c …hematin ile kapalı odak   3 …eksuda ile kapalı odak

51 Medical Science Monthly dergisi Temmuz 2003, Sayı 9(7), Sf. 184-187 yayınlanan   Saruç M,Can M,Küçükmetin N,Tuzcuoğlu I,Tarhan S,Göktan C,Yüceyar H.’ın …..   Nebraska Üniversitesi Tıp Fakültesi Eppley Kanser ve İlişkili Hastalıklar Araştırmaları Enstitüsünde Amerika Birleşik Devletleri Omaha’da yaptıkları…   VARİS DIŞI ÜST GASTROİNTESTİNAL KANAMASI OLAN HASTALARDA SOMATOSTATİN İNFÜZYONU VE HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER isimli makalesinde…..

52   Saruç M., Can M., Küçükmetin N. Ve arkadaşları Nebraska Üniversitesi Tıp Fakültesi Eppley Kanser ve İlişkili Hastalıklar Araştırma Enstitüsünde Omaha da yaptıkları bir çalışmada..   İntravenöz Somatostatin uygulamasının non varisiyal üst gastro intestinal kanamalarda asit sekresyonuna, dalak arter kan akımına ve portal venöz basınca etkilerini incelemişlerdir.   12 si erkek ortalama yaşları 44.1 olan 21 kanayan peptit ülserli hasta 250 mikrogram/saat 72 saat boyunca somatostatin infüzyonuna tabii tutulmuşlar ve bunların tedavi öncesi ile tedavi sonrası üst mezantrik arter ortalama akım hızı, üst mezanterik arter pulsatil indeksleri ile portal venöz akım hacimleri herbir hasta için ilki infüzyon tedavisinin 1. gününde 2. tedavi sonlandırıldıktan 6 saat sonra değerlendirilmiştir.

53   Doppler ultrasonla yapılan superior mezantrik arter ortalama akım hızı, superior mezantrik arter pulsatil indeks ve portal venöz akım hacmi incelemeleri sonucunda Somatostatin’in mide ve Duedonumdaki kan akımını Portal Hipertansiyonu olmayan non-varisiyel üst gastrointestinal sistem kanamalarında azalttığını bunun yanısıra Portal Ven akımını da düşürdüğünü göstermişlerdir.

54 World Journal of Gastroenterology dergisinde Ağustos 2011 tarihinde Cilt.17(29) Sf.3441-3447 yayınlanan   Cheol Woong Choi,Dae Hwan Kang,Hyung Wook Kim,Su Bum Park,Kee Tae Park,Gwang Ha Kim, Geun Am Song ve Mong Cho’nun…   Pusan Ulusal Üniversitesi Hastanesinde Güney Kore’de yaptıkları…   VARİS DIŞI ÜST GASTROİNTESTİNAL KANAMALARDA ENDOSKOPİ TEDAVİSİ SONRASI SOMATOSTATİN DESTEK TEDAVİSİ konulu yayınlarında….

55   Cheol Woong Choi ve Arkadaşları varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarında bir hidrojen pompası inhibütörü olan Pantoprazolün Somatostatin’e göre karşılaştırmalı etkilerini 101 hastada incelemişlerdir.   52 hastaya 80 mg pantoprazole bolus verilip 8 mg/saat 72 saat boyunca devamlı intravenöz infüzyonla uygulanmıştır.   Somatostatin kontrol grubunda bulunan 49 hastaya ise 250 mikrogram bolus Somatostatin verilip tedavi 250 mikrogram/saat 72 saat boyunca sürdürülmüştür.

56   Tüm hastalar 24 saatlik hastane yatış süresi ardından endoskopi ile erken yeniden kanama, endoskopik kanama odağı işareti (stigma) açısından değerlendirilmişlerdir.   Her iki grup arasında (Pantprazole tedavisinde %12.2) (Somatostatin tedavisinde %14.3) (p=0.766) belirgin bir fark erken kanama oranları açısından bulunamamıştır.   Yine 2. endoskopi sonrasında endoskopik kanama odağı işareti (stigma) açısından her iki grup arasında belirgin bir fark bulunamamıştır. (%94.2) ( %95.9) (p=0.696). Sonuç olarak Somatostatin’in pantoprazole tedavisine karşı üst gastrointestinal sistem kanamalarda üstünlüğünün olmadığı saptanmıştır.

57 New England Journal of Medicine dergisinde Ocak 2001,Cilt 344, Sf.23-28 yayınlanan….   Cales P,Masliah C,Bernard B,Garnier PP,Silvain C,Szostak-Talbotec N,Bronowicki JP,Ribard D,Botta-Fridlund D,Hillon P,Besseghir K,Lebrec D isimli otorlerin….   Fransa, Angers, Merkez Hastaneleri Hepatogastroentoloji Servislerinde yaptıkları…   SİROZLU VARİS KANAMALI HASTALAR İÇİN VAPREOTİDE (Somatostatin analogu) ERKEN UYGULAMASI isimli makalelerinde…..

58   Üst gastrointestinal sistem kanaması olan 227 sirozlu hastada bir somatostatin analogu olan vapreotid ilkin 50 mikrogram intravenöz bolus olarak uygulanmış; takiben 5 gün boyunca 50 mikrogram/saat dozunda infüzyonla verilmiştir.   31 hastada portal hipertansiyon dışında da üst gastrointestinal sistem kanaması olduğu için inceleme kapsamı dışına çıkarılmış,   Her iki grupta 98’er hasta bulunacak şekilde iki homojen grup yaratılıp; bir gruba üstte belirtilen şemayla Somatostatin analogu verilirken diğer gruba plasebo tedavi uygulanmıştır.

59   Grup 1’daki Somatostatin analogu başlanan hastalarda aktif kanama sıklığı 98 hastadan sadece 28’inde görülürken 2. Gruptaki plasebo grubu hastalarda 93 hastadan 43’nde aktif kanama görülmekteydi.   5 günlük tedavi ardından Somatostatin analogu alan 98 hastanın 65’inde tüm kanamalar kontrol edilirken kontrol grubundaki 98 hastadan sadece 49’nda tüm aktif kanamaların kontrolü sağlanmış;   Somatostatin alan hastalarda diğer grup hastalara göre kan transfüzyonu ihtiyacının azaldığı gözlenmiş; ancak her iki grup arasında mortalite oranlarında değişme gözlenmemiştir.

60 Aliment Pharmacological Therapie 2012 Eylül sayısında Cilt 36(6) Sf.587-593 yayınlanan   Bon C,Aparicio T,Vincent M,Mavros M,Bejou B,Raynaud JJ,Zampeli E,Airinei G,Sautereau D,Benamouzig R,Michopoulos S. İsimli otorlerce…   Fransa, Bobigny, Avicenne Hospital Gastroenteroloji Bölümünde yapılan …..   ANJİYODİSPLAZİ BERABERLİĞİNDE REFLAKTER GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTALARDA UZUN ETKİLİ SOMATOSTATİN’İN KAN TRANSFÜZYON İHTİYACININ AZALTTIĞI konulu makale

61   15 hasta 2007 ile 2010 yılı arasında 12 ay boyunca Somatostatin türevi tedavisinden önceki 6 ay ve tedavi sonrası 6 aylık dönemlerde ortalama hemoglabin düzeyleri, ihtiyaç duydukları kan transfüzyonu miktarı, kanama epizodu sıklıkları açısından değerlendirilmiş…   Somatostatin türevinin hem kanamayı azalttığını, hem kan transfüzyonu miktarını azalttığını hem de hemoglobulin düzeylerini tedavi öncesine göre daha yüksek tuttuklarını saptamışlardır.

62 TARTIŞMA VE SONUÇ   Critical Care Temmuz 2006,Cilt 10(4),Sf.218-224 de yayınlanan sebebi belirsiz gastrointestinal kanamalarda Oktreotid’in önemi konulu tartışma makalesi baz alınarak irdelendiğinde…………   Yoğun bakım ünitelerinde hemen endoskopi yapılması olanaksız durumdaki hastalarda kan- kan ürünleri transfüzyon destek tedavisi ve asit salınımını baskılama tedavileri önemli yer tuttuğu kadar Somatostatin analogun yani Oktreotid’in bu hastalardaki tedavi protokolündeki yerinin de önemli olduğu belirtilmiştir.

63   Farklı makaleler ele alınarak yapılan genel değerlendirmede Oktreotid’in bir Somatostatin analogu olarak endotelyal hücrelerin Somatostatin reseptörüne yapışarak uzun, hızlı ve uzamış vazokonstrüksiyon yarattığı; Portal ve Varisiyal basınçları düşürürek Splanik ve Portal koleteral kan akışını azalttığı; bunun yanısıra post prandiyal splanik hiperenamiyi, gastrik mukozal kan akımını, asit ve pepsin sekresyonunu azaltıp önlediği saptanmıştır.   Tek başına Oktreotid tedavisi ile acil skleroterapi tedavisi uygulaması ösefajial kanamalı hastalarla karşılaştırılıp; acil skleroterapi’nin Oktreotid’e üstün olmadığı bilakis yan etkileri ve komplikasyonların skleroterapi’de daha fazla olduğu saptanmıştır.

64   Post hipertansif gastropatiden dolayı kanaması olan hastalarda Oktreotid’in Vazopresin ve Omeprazole göre daha etkin olduğu; bu hastalarda kanama kontrolünün Oktreotid ile daha kolay sağlanıp daha az kan transfüzyonuna gereksinim duyulduğu saptanmıştır.   Oktreotid’in aynı zamanda non-varisyel üst gastrointestinal sistem kanamalarında uygulanması Histamin reseptör antagonistleri ve plasebo ile karşılaştırıldığında yeniden kanama ve kanamanın sürmesi riskinin azaldığı saptanmıştır. Sıklıkla gastrit tarafından oluşturulan non-peptik ülser kanamaları ile peptik ülser kanamalarındaki etki üstünlüğü de benzerdir. Ancak proton pompa inhibitörlerine karşı bir üstünlüğü saptanamamıştır.

65   Rutin üst gastrointestinal sistem kanaması tedavi algoritmasında Somatostatin ya da Oktreotid halen ilk seçeneklerde yeri olmamasına rağmen güvenli profili ile cerrahi ve endoskopi bekleyen hastalarda kontrol edilemeyen üst gastrointestinal sistem kanamasındaki etkinlikleri nedeniyle faydalı olabileceği kabul edilmiştir. Teşekkür ederim.