1 GastroÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNG DIAGNOSTIK UND THERAPIECarl M. Oneta, Winterthur GastroÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNG DIAGNOSTIK UND THERAPIE

2 GLIEDERUNG DES VORTRAGESDefinition und Einteilung Ösophageale Syndrome Symptomatologie und Komplikationen Pathophysiologie Diagnostik Therapie Extraösophageale Syndrome

3 DEFINITION (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)„Reflux wird dann als Krankheit be-zeichnet, wenn das Zurückfliessen von Mageninhalt einen Zustand mit unange-nehmen Symptomen u/o Komplikationen verursacht.“

4 EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz Syndrome mit Läsionen Ösophagitis Striktur Barrett-Syndrom Adenokarzinom Extraösophageale Syndrome Etablierte Assoziationen Husten Laryngitis Asthma Zahnschäden Mögliche Sinusitis Pharyngitis Pulm. Fibrose Otitis media

5 SYMPTOME Typische Symptome: Sodbrennen, saures Auf-stossen und Regurgitation Chronische Übelkeit Oberbauchschmerzen Thoraxschmerzen (Extraösophageale Manifestationen)

6 ALARMSYMPTOME Rasches Handeln Dysphagie Odynophagie HämatemesisGewichtsabnahme Anämie (Eisenmangel) Rasches Handeln

7 EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz Syndrome mit Läsionen Ösophagitis Striktur Barrett-Syndrom Adenokarzinom Extraösophageale Syndrome Etablierte Assoziationen Husten Laryngitis Asthma Zahnschäden Mögliche Sinusitis Pharyngitis Pulm. Fibrose Otitis media

8 LÄSIONEN RESP. KOMPLIKATIONENStriktur Selten geworden Karzinom ausschliessen Barrett-Syndrom Intestinale Metaplasie Risiko bei schwerer Refluxösophagitis nach 7 Jahren von 6%! Präkanzerose – Bedeutung ws. überschätzt Adenokarzinom In den letzten 10 Jahren zugenommen Bei Diagnose: 50% metastasierend Risiko für Komplikationen erhöht, wenn > 45 – 50j., Symptome > 5 – 10 J., Adipositas, männl. Geschlecht

9 PATHOPHYSIOLOGIE DER GERDMotilitätsstörung (Säurehypersekretion = Ausnahme (z.B. Gastrinom) Hauptursache = transiente Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters Nebenursachen: Ineffektive Motilität in dist. Ösophagus (schlechte Säureclearance) Hiatushernie Viszerale Hypersensitivität BMI

10 durch Anstieg des intraabdominalen DruckesPATHOPHYSIOLOGIE DER GERD (BMI) Jakobson BC et al. NEJM 2006;354: bei Frauen durch Anstieg des intraabdominalen Druckes

11 DIAGNOSTISCHE MÖGLICHKEITENAnamnese PPI-Test Ösogastroduodenoskopie m/o Histologie pH-Metrie des Ösophagus kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung des Ösophagus

12 GENAUIGKEIT DER DIAGNOSTGENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59: Vgl. der diagnost. Genauigkeit (n = 308) spez. Fragebogen Hausarzt Gastroenterologe PPI-Test (2 Wochen) Diagnose mittels Endoskopie/pH-Metrie Sens. / Spez. 62 % / 67 % 63 % / 63 % 67 % / 70 % 54 % / 65 %

13 GENAUIGKEIT DER DIAGNOSTGENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59: Weites Spektrum von Symptomen:

14 GENAUIGKEIT DER DIAGNOSTGENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Peng S et al: Am J Gastroenterol 2010;105: 469 Pat (100%) Typ. Symptome 180 Pat (38.4%%) Endosk. Befunde 154 Pat (32.8%) Eros. Ösophagitis 18 Pat (3.8%) Barrett-Syndrom 24 Pat (5.1%) Pept. Ulkus 4 Pat (0.9%) Carzinom alle endoskopiert ≈ 40% ≈ 10% 1. Befunde nur in 40% der Fälle 2. in 10% der Fälle relevante andere Befunde

15 OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ?Kontrovers Symptom-basierende Diagnostik: Limitierter prädiktiver Aussagewert Relevante andere Diagnosen können verpasst werden PPI-Test sehr ungenau Endoskopie: Invasiv, kostspielig Relevante Befunde in (nur) ca. 40 %

16 OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ?Test Sensitivität Spezifität Symptomen-Quest. 70 – 75 % 63 – 78 % PPI-Test 66 – 86 % 44 – 66 % Gastroskopie 30 – 50 % 90 – 100 % pH-Metrie 77 – 100 % 85 – 100 % „Goldstandard“ Lacy et al. Am J Med 2010;123:583.

17 RICHTLINIEN FÜR DIAGNOSTIK DER GERD z. BRICHTLINIEN FÜR DIAGNOSTIK DER GERD z.B.: Katz PO et al (Am College of GE): Am J Gastroenterol 2013 Typ. Symptome und niedriges Risiko für Komplikationen:  PPI-Versuch (= empirische Therapie) empfohlen Alter <45 – 50j., Symptome von geringer Dauer, Normalgewicht, Frauen Typ. Symptome und hohes Risiko für Komplikationen:  Endoskopie Alter >45 – 50j., Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer Thoraxschmerz-Syndrom:  zuerst adäquate Diagnostik (Herz, Endoskopie) Alarmsymptome:  Endoskopie

18 ZUSAMMENFASSUNG 1 GERD = Motilitätsstörung! BMI = wichtiger pathophysiologischer Parameter  Konsequenz für Therapie Diagnostik ist ungenau ! (Richtlinien) Weites Spektrum von Symptomen PPI-Versuch unsensitiv und sehr unspezifisch, aber bei typischer Klinik und fehlenden Alarmzeichen gerechtfertigt Bei Nicht-Ansprechen, Alarmzeichen, atypischen Beschwerden oder Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen: Endoskopie

19 THERAPIE DER GERD LebensstiländerungenEmpirische Therapie (ohne Gastroskopie) Therapie nach Gastroskopie

20 THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG Jacobson BC et al: NEJM 2006;354:2340-8.Gewichtsreduktion: sehr effektiv!

21 THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNGMeiden säurehaltiger und –fördernder Lebensmittel Späte Mahlzeiten meiden Nikotin stoppen Alkohol reduzieren Bett am Kopfende hochstellen siehe Merkblatt auf

22 THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIEIndikation: Kleines Risiko für Komplikationen ohne AS: ja Grosses Risiko für Komplikationen* ohne AS: jein EKG, Gastroskopie, Ultraschall Thoraxschmerz-Syndrom nein Alarmsymptome: nein * Alter > Jahre, Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer

23 THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIEDauer Wo, ev. in doppelter Dosierung PPI wirksamer als H2-Rezeptor-AG PPI unter einander bez. Wirksamkeit ver-gleichbar Falls kein Ansprechen: Endoskopie (Diagnostik unter PPI ev. erschwert!) Nochmals: Cave zum PPI-Test (Metaanalyse): Sensitivität: ≅ 78 % Spezifität: ≅ 54 %

24 THERAPIE DER GERD LebensstiländerungenEmpirische Therapie (ohne Gastroskopie) Therapie nach Gastroskopie

25 THERAPIE NACH GASTROSKOPIE≈ 40 % ≈ 60 % Refluxösophagitis Normale Endoskopie 24-h-pH-Metrie pathologische 24-h-pH-Metrie normale 24-h-pH-Metrie Positive Symptom-assoziation Negative Symptom-assoziation „GERD“ Erosive Ösophagitis Nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) Hypersensitiver Ösophagus Funktionelle Dyspepsie

26 THERAPIE NACH GASTROSKOPIEErosive Ösophagitis: Leicht: 4 Wo PPI 1 x tägl. Schwer: 8 Wo PPI 1 x tägl. (6 Wo PPI 2 x tägl.) 90% zufrieden

27 THERAPIE NACH GASTROSKOPIERezidivierende Symptome mit gutem Ansprechen auf PPI: Leichte Symptome: PPI-Bedarfsbehandlung oder Antazidum Schwere Symptome: PPI-Dauertherapie oder Fundoplicatio Anerkannte Indikationen für Fundoplicatio: Patienten mit grosser Hiatushernie Trotz adäquater Säuresuppression symptomatische Patienten, bei denen nicht-sauerer Reflux dokumentiert ist (Impendanz) und die über typische/atypische Symptome klagen Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber medikamentöse Dauertherapie ablehnen

28 THERAPIE NACH GASTROSKOPIERezidivierende Symptome mit schlechtem Ansprechen auf PPI: Compliance, z.B. korrekte Einnahme 30‘ vor Essen ? ev. doppelte Dosierung Nächtlicher „break-through“: H2-Hemmer abends Konsequente Behandlung der Risikofaktoren Übergewicht Ernährung Nikotin Nochmalige Endoskopie: Persistente (schwere) Ösophagitis: Andere Ursache (zB. M. Crohn, ...) ?, genügende Säurehemmung ?, Motilität ? Normale Endoskopie 24-h-pH-Impedanz-Manometrie: nicht-sauerer Volumenreflux ? Fundoplicatio diskutieren

29 THERAPIE NACH GASTROSKOPIE≈ 40 % ≈ 60 % Refluxösophagitis Normale Endoskopie 24-h-pH-Metrie 50% 50% pathologische 24-h-pH-Metrie normale 24-h-pH-Metrie 1/3 2/3 Positive Symptom-assoziation Negative Symptom-assoziation Erosive Ösophagitis Nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) Hypersensitiver Ösophagus Funktionelle Dyspepsie

30 THERAPIE NACH GASTROSKOPIEEndoskopie normal: Initialtherapie: PPI für 4 Wo, ev. doppelte Dosis für insgesamt 8 Wo Wenn kein Ansprechen: weitere Diagnostik mittels 24-h-pH-(Impedanz-)Manometrie mit folgenden Fragen: pathologischer Reflux ?  ja: NERD  nein: Symptomassoziation ?  ja: Hypersensitiver Ösophagus  nein: funktionelle Dyspepsie Weitere Therapie: bei Säurereflux: Optimierung PPI-Therapie ev. H2-Blocker nachts bei schwach saurem Reflux: SSRI, Baclofen (Sirdalud) bei Volumenreflux: Baclofen ohne Säurereflux: trizykl. AD oder SSRI OP ?

31 VERLAUF DER GERD ÜBER 5 JAHRE Malfertheiner P et alVERLAUF DER GERD ÜBER 5 JAHRE Malfertheiner P et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35: (ProGERD-Studie). 5 Jahre 6215 Patienten mit ERD + NERD  2721 Patienten >60% 90% 25% Barrett-Syndrom: % % 20% RF: Mä, C2, -itis

32 ENTSCHEID LANGZEIT-PPI VS. CHIRURGIEEffizienz der Fundoplicatio? Akut- und Langzeitkomplikationen Langzeit-Therapieversagen Sicherheit der Langzeit-PPI-Therapie ? Verträglichkeit Langzeitnebenwirkungen

33 PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et alPPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305: : LOTUS-STUDIE. Studiendesign: 626 studienwürdige Patienten (typ. Klinik, Ösophagitis bei Endoskopie, Reflux bei 24-h-pH-Metrie) Run-in Periode (40mg Esomep/Tag) 554 randomisierte Patienten (= Responder) 288 random. für FP 248 davon mittels FP op. 266 random. für Esomep 266 erhielten Esomep 180 über 5 Jahre 68 mit vorzeit. Beendigung 192 über 5 Jahre 72 mit vorzeit. Beendigung 288 analysiert ITT 266 analysiert

34 PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et alPPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305: : LOTUS-STUDIE. Resultate: Dauer bis Therapieversagen Fundoplicatio ist gleich gut wie PPI-Behandlung

35 PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et alPPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011;305: : LOTUS-STUDIE. Resultate: Symptome während Studie Sodbrennen s. Aufstossen Dysphagie Epig. Schm. Flatulenz Blähungen FP Esomep

36 KURZZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Niebisch S et alKURZZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Niebisch S et al. J Am Coll Surg 2012;215:61-9. Frühere Studien: postoperative Morbidität nach FP: – 21% Letalität: – 0.5% Aktuelle retrospektive Auswertung einer grossen Datenbank in USA (7531 FP): 35% < 50j. 47% 50 – 69j. 17% > 69j. Postoperative Morbidität: % 30-Tage-Letalität (< 70j.): % (0.05%) Chirurgie hat Fortschritte gemacht, auch in nicht spez. Zentren

37 LANGZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Engstöm C et alLANGZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Engstöm C et al. Br J of Surg 2012;99: ca. 10% Reoperationen (von total 2261 Patienten): hohe Satisfaktion: In geübten Händen !

38 PPI: NEBENWIRKUNGEN Häufige NW (bis 10% der Patienten): Seltene NW:Kopfschmerzen Diarrhoe Obstipation Bauchschmerzen Seltene NW: Akute interstitielle Nephritis Hyponatriämie, Hypomagnesiämie Pankreatitis Stevens-Johnson-Syndrom Interaktionen über Zytochrom P450-Enzyme i.d.R. nicht relevant Pantoprazol scheint keine Interaktionen zu haben

39 PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose. Targownik LE et alPPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138: „Cross-sectional study“: Vergleich von Patienten mit etablierter Osteoporose (T-Score) mit Kontrollen mit normaler Knochendichte Hüfte: n = 2193, C = 5527 LWS: n = 3956, C = 10257 „Longitudinal study“: Vergleich einer Veränderung der Knochendichte bei PPI-Einnehmern vs. Nicht-PPI-Einnehmern Hüfte und LWS: n = 2549

40 PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose. Targownik LE et alPPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:

41 Aktuelle Empfehlung: PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138: Risiko für Osteoporose unter Langzeit-PPI ws. nicht erhöht, aber Studien mit möglichem Zusammenhang von PPI und erhöhter Frakturrate. Aktuelle Empfehlung: PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!

42 PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?Empfehlungen von Frau Bischof-Ferrari (JK SGG 2013): PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen! Minimale Dosierung Prophylaxe: genügende Calziumeinnahme mit Ernährung Optimaler Vitamin-D-Haushalt Vitamin D-Spiegel > 50nmol/l, bei Risikopatienten > 75nmol/l 800 IE/Tag ab 60. Altersjahr Bei deutlich erhöhtem Osteoporose-Risiko: bis 2000 IE/Tag Bewegung Osteodensitometrie sinnvoll (aber noch nicht von KK in dieser Indikation akzeptiert)

43 PPI: LANGZEIT-SICHERHEITPPI: LANGZEIT-SICHERHEIT ? Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010; Pneumonien Risiko v.a. bei „community-aquired pneumonia“ erhöht (Giulioni C et al, 2012) Bei nosokomialer Pneumonie nicht sicher bewiesen C. difficile-Kolitis (Risiko erhöht) Infekte deutlich vermehrt bei PPI-Langzeiteinnahme, v.a. auch häufiger Rezidive (dran denken z.B. bei Bewohnern von Altersheimen) Reisediarrhoe Shigellen können bei erhöhtem Magen-pH überleben, Salmonellen nicht Vitamine, Spurenelemente Möglich, dran denken

44 PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: KarzinomePPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Karzinome ? Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010; Kolorektales Karzinom: nein Pankrreaskarzinom: keine Daten Magenkarzinom/Oesophaguskarzinom: Assoziation vorhanden, aber unklar ob erhöhtes Risiko durch Medikamente verursacht oder durch zugrunde liegende Krankheit (Garcia Rodriguez LA et al. Gut 2006;55: ) Helicobacter-Infekt bisher nicht assoziiert mit erhöhtem Risiko für Magenkarzinom (Klinkenberg-Knol EC et al. Gastroenter-terology 2000;118: )

45 THERAPIE DER KOMPLIKATIONENSTRIKTUR: Bougierung und hochdosierte PPI BARRETT-ÖSOPHAGUS Nikotin stopp (v.a. Risiko für Adenokarzinom erhöht) ohne Symptome: keine Therapie mit Symptomen: PPI keine/leichte Dysplasie: Kontrolle schwere Dysplasie/intraepith. Neoplasie: Mukosketomie und RFA Barrett-Karzinom: Operation, CT, RT ADENOKARZINOM

46 ZUSAMMENFASSUNG 2 Therapie: GewichtsabnahmePPI-Behandlung (= sicher, auch in Langzeittherapie) Fundoplicatio erzielt vergleichbare Resultate wie Langzeit-PPI-Therapie Fundoplicatio durch erfahrenen Chirurgen, gut vor allem bei guten PPI-Respondern Fundoplicatio bei morbider Adipositas: Magenbypass >>> Fundoplicatio

47 KONTROLLEN ? Unkomplizierte Refluxerkrankung: neinBarrett ohne Dysplasien: nach 3 – 5 J Barrett mit low grade Dyplasien: nach 1 – 2 J Barrett mit high grade Dysplasien: Therapie

48 EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz mit Läsionen Ösophagitis Striktur Barrett-Syndrom Adenokarzinom Extraösophageale Syndrome Etablierte Assoziationen Husten Laryngitis Asthma Zahnschäden Mögliche Sinusitis Pharyngitis Pulm. Fibrose Otitis media

49 THERAPIE VON EXTRAÖSO. MANIFEST.Prinzipiell: hohe Dosis und lange therapieren (mind. 2 – 3 Mo): „wait and see“ CHRONISCHER HUSTEN (Chang AB, 2011; Nicholas J, 2011): Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome POSTNASAL DRIP-SYNDROM (Vaezi MF, 2010): Guter Effekt von PPI, wenn keine Sinusitis oder Allergie ASTHMA (Chan WW, 2011): CHRONISCHE LARYNGITIS (Kin JH, 2013): Fraglicher Zusammenhang ZAHNEROSIONEN (Wilder-Smith CH, 2009): guter Effekt von PPI

50 DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT www.oneta.ch