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2 Generalidades de Calidad Fernando Rojas FCS/PUCMM

3 Al son que le tocan, le baila. Alábate pollo que mañana te guisan. Allá ellos que son blancos y se entienden. Amigo en la adversidad es un amigo de verdad. Amigo es un peso en el bolsillo. Amor con amor se paga. Arbol que crece "doblao" jamás su tronco endereza. Aterriza que no hay tocón. Barco grande, ande o no ande. Barriga llena, corazón contento. Borrón y cuenta nueva. Buenas cuentas, conservan amistades. Caballo viejo se vende lejos. Cada cual a lo suyo. Cada cual arrima la sardina a su braza. Cada cual sabe de la pata que cojea. Cada cual sabe donde le aprieta el zapato. Cada cual se reparte con la cuchara grande. Cada cual siente sus males y Dios siente los de todos. Cada gallina a su gallinero. Cada guaraguao tiene su pitirre. Cada loco con su tema. Calma piojo que el peine llega. Camarón que se duerme se lo lleva la corriente. Camino malo se anda ligero. Caridad contra caridad no es caridad. Como quiera que te pongas tienes que llorar. A quién le amarga un dulce? A caballo regalao no se le mira el colmillo. A cada santo le llega su día. A cada cerdo le llega su Noche Buena. A Dios rogando y con el mazo dando. A grandes males, grandes remedios. A la larga todo se sabe. A la mala hora no ladra el perro. A la tercera va la vencida. A la tierra que fueres haz lo que vieres. A lo hecho pecho. A otro perro con ese hueso. A palabras necias oídos sordos. A quien Dios no le da hijos el diablo le da sobrinos. A río revuelto, ganancia de pescadores. A veces sale más caro el collar que el perro. Agua pasada no mueve molino. Agua que no has de beber, déjala correr. Aguja sabe lo que cose. Ahí si hay mucha tela de donde cortar. Al buen entendedor con pocas palabras vasta. Al mal tiempo buena cara. Al mejor cazador se la va la liebre. Al pan pan y al vino vino. Al que a buen árbol se arrima buena sombra lo cobija. Al que Dios se lo da San Pedro se lo bendiga. Al que le caiga el sello que se lo ponga.

4 Con amigos así no hacen falta enemigos. Con la vara que midas te mediran. Con la boca es un mamey. Cría cuervos y te sacarán los ojos. Cría fama y acuéstate a dormir. Cuando el río suena es porque agua trae. Cuando hay hambre, no hay pan duro. Cuando la pobreza entra por la puerta, el amor sale por la ventana. Cuándo no es pascuas en diciembre? Cuando no está preso lo andan buscando. Cuando se está hundiendo el barco salen todas las ratas. Cuenta el milagro pero no digas el santo. De cualquier maya sale un ratón. De la esperanza vive el cautivo. De mi maíz ni un grano. De noche todos los gatos son prietos. De poetas, tontos y locos, todos tenemos un poco. De que vale una jaula de oro, si el pajaro siempre esta solo. De tal palo tal astilla. Del agua fría el gato escaldado huye. Del agua mansa libreme Dios que de la brava me libro yo. Del árbol caído todos hacen leña. Del dicho al hecho hay un gran trecho. Desde que se hicieron las excusas nadie queda mal. Después de la tormenta viene la calma. Después del relámpago viene el trueno. Después del gusto viene el disgusto. Díme con quien andas y te diré quién eres. Dios aprieta pero no ahoga. Dios castiga sin vara y sin fuete. Dios da y quita. Dios dice ayúdate que yo te ayudaré. Dios los cría y ellos se juntan. Dios no se queda con nada de nadie. Dios sabe lo que hace. Donde comen dos comen tres. Donde hubo fuego cenizas quedan. Donde manda capitán no manda marinero. Donde pone el ojo, pone la bala. Donde reina la mujer, el diablo es primer ministro. Dos cabezas piensan mejor que una. El amor lo perdona todo. El amor no se compra con dinero. El amor y el interés se fueron al campo un día y más pudo el interés que el amor que te tenía. El cerdo siempre busca el fango. El dinero llama al dinero. El hábito no hace al monje El hombre es como el oso, mientras más feo más hermoso. El hombre propone y Dios dispone. El infierno está lleno de buenas intenciones. El ladrón juzga por su condición. El matrimonio es como el flamboyán, empieza con flores y termina con vainas. El mismo perro con otro collar.

5 4 DEDE Principios Corporativos Valores (Comportamiento) MISION VISION MCC (Calidad) Trabajo en Equipo Seguridad del paciente y trabajadores Atencion Centrada en Usuario Eficiencia Respeto Responsabilidad Honestidad Equidad Compromiso

6 Sistema de Gestion Integral por la Calidad Productividad …Direccionamiento Estrategico Grupo de Interes, Valores y Principios, M,V y FCE Responsables de calidad Gestión de Procesos Profesionales de la salud Cultura Coorporativa Creencias Comportamientos Habitos - Gerencias -Responsables de los servicios -Comisiones P H V A CC DE GP

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11 Servicios centrados en las necesidades del paciente

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13 Calidad es un sustantivo que para tener sentido requiere un adjetivo: MALA, REGULAR, BUENA, EXCELENTE.-

14 Cuando compramos una grabadora, ¿por qué preferimos una marca en especial? Durabilidad Garantía Potencia Fidelidad Diseño Prestigio Funciones Precio Cuando vamos a un restaurante, ¿que determina que elijamos uno en particular? Limpieza Rapidez Sazón Variedad Estacionamiento Trato Meseras, meseros Precio

15 Que nos hace decidir la escuela en que inscribiremos a nuestros hijos? Disciplina Seguridad Preparación Docentes Prestigio Ubicación Cumplimiento de programas Instalaciones Equipamiento ¿Que son los elementos listados en cada caso?. ¿A que se refiere cada uno de ellos?.Creo que podemos considerarlos como atributos, características o propiedades de cada cosa analizada. Esto es. la grabadora, el restaurante o la escuela.

16 R.A.E., Diccionario de la Real Academia Española

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18 Historia de los Avances en Calidad Walther Shewart en 1950 proponer el Ciclo de Mejora Continua PECA o PHVA (planificar, ejecutar, comprobar y ajustar) (Planificar,Hacer,Valorar, Actuar) En 1950 se establece la Joint Comission Edward Demming, en 1951 establece 14 puntos para la Gestión Kaouro Ishikawa, en 1962, instaura los círculos de calidad Taiicho Ohno de la Toyota, crea el JIT (just in time) 1989 nace el Modelo Europeo de Calidad (EFQM) de Gestión de la Calidad Total Joseph M Juran, en 1990 define a la calidad como hacer lo correcto, de manera correcta y de inmediato En 1984, Avedis Donavedian, propone que la calidad es el mayor beneficio deseable con los menores riesgos posibles, dados unos recursos. En el 2001, la OMS publica la definición de Charles Boelen, de respuestas satisfactorias y resolutivas de los problemas de la gente. Recientemente ha surgido el mejoramiento participativo basado en evidencias (EPQI)

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21 En la industria o en el comercio la calidad es requisito de supervivencia. Aplicar el enfoque industrial de plena satisfacción del cliente puede ser riesgoso por la asimetría de la información. El usuario de salud no necesariamente conoce lo que tiene, lo que necesita y lo que es posible ofrecerle.

22 Calidad de los Servicios de Salud “La cobertura cualitativa, y/o el nivel de profundidad de la atención continua e integral, que garantiza respuestas oportunas y satisfactorias en la resolución de los problemas, adecuando los recursos disponibles y los conocimientos científicos actuales a las necesidades de los usuarios, mejorando la posibilidad de alcanzar los resultados deseados, al lograr el mayor beneficio posible con el menor riesgo deseable, en un ambiente de la mas alta aceptabilidad y a un costo razonable”.

23 En medicina no hay enfermedad, hay enfermos.

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25 Enfoque de Abedis Donabediam de Calidad de la Atención en Salud Humanismo en el trato Personalizar la atención Seguridad instalaciones Diálogo y comunicación Confort y comodidades Satisfacción de Usuarios Competencia profesionalCompetencia profesional OportunidadOportunidad Eficacia DxEficacia Dx ResolutividadResolutividad IntegralidadIntegralidad ContinuidadContinuidad Impacto atribuible a la atenciónImpacto atribuible a la atención Calidad SubjetivaCalidad Subjetiva Calidad ObjetivaCalidad Objetiva

26 Relación: adherencia, simpatía, compromiso, asertividad, aprecio,....(calidad subjetiva) Producto: efectividad, costo, capacidad técnica, operatividad....(calidad objetiva) Que es calidad en servicio?

27 Personal de salud tener libertad de decisión poder utilizar lo mejor en tecnología evitar la sub- prestación lograr reconocimiento social y profesional Usuario encontrar competencia técnica encontrar samaritanismo encontrar comodidad Normador que la gente tenga buen acceso que el acceso sea equitativo evitar la sobre- prestación que se optimicen los factores de produccion Calidad es una negociación entre tres actores, cada uno con su propia “burbuja lógica”. “El cliente es el rey....si todos somos nobles.”

28 El usuario sabe que el error es posible. Por ello, una relación sólida entre proveedores y usuarios no puede basarse en la mágica promesa que el error no ocurrirá nunca. Debe basarse en la seguridad, que el error se busca constantemente, en la honesta actitud del proveedor, de mejorar continuamente la calidad del servicio. “ En medicina, la tolerancia es esencial en la búsqueda del error...solo con esta ética se puede establecer una nueva confianza...que deriva del respeto mutuo y del deseo de mejorar la vida de los pacientes”. Karl Popper, 1983 BJM La responsabilidad del proveedor

29 DATOS Sistema de Información AUTOEVALUACIÓN CQ MANUALES Normas y procedimientos Momento estructural Momento creativo En Calidad hay dos momentos comlementarios

30 DATOS Sistema de Información AUTOEVALUACIÓN CQ MANUALES Normas y procedimientos Momento estructural Momento creativo Complementaridad de los enfoques DATOS Sistema de Información AUTOEVALUACIÓN CQ MANUALES Normas y procedimientos Momento estructural Momento creativo

31 Motivación Búsqueda creativa de mejoras Empoderar, confiar, tolerar, respetar, comunicar Eficiencia Circulo de Calidad (CQ) Una fase en la espiral del empoderamiento

32 Típicos temas de los Círculos de Calidad (CQ) Mejora de los tiempos de espera de los pacientes Mejora de la relación entre primer y segundo nivel de atención Mejora de la utilización de un programa (Vacunación, Tbc) Mejora del manejo de una patología específica (Rx, Diabetes, Psiquiatría, Neonatología) Mejora del mantenimiento del equipo e instalaciones Mejora del manejo del personal Mejora de la estrategia de prevención de desastres (a)Análisis y mejora de “baches” (b)Mejora del manejo “intuitivo” del paciente (MBE)

33 Motivación Control n NadaMucho Demora en la atención de mas de 15 minutos Empoderamiento Demora de la Atención

34 DATOS Sistema de Información AUTOEVALUACIÓN CQ MANUALES Normas y procedimientos Momento estructural Momento creativo Complementaridad de los enfoques CQ Momento creativo DATOS Sistema de Información MANUALES Normas y procedimientos Momento estructural

35 - Agentes Facilitadores (50%)Resultados (50%) Resultados Responsabilidad Social Procesos Liderazgo y Gerencia Planificación Satisfacción del usuario Gestión de Personal Gestión de Otros recursos Satisfacción del Personal Auto- Evaluación según el modelo de la Fundación Europea de Gerencia de Calidad – EFQM

36 En Calidad, la vertiente obligatoria es la estandarización de cosas y procesos. Hacer las cosas y los procesos siempre igual, lo mismo para todos. Las ISO 9000, se refieren a la calidad de los bienes y servicios, Se estandarizan: ESTRUCTURA EQUIPOS INSTRUMENTAL INSUMOS MEDICAMENTOS DISPOSITIVOS MÉDICOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS PROCEDIMIENTOS LEGALES

37 36 Factores Claves del Exito de una Vision Mejoramiento Continuo Formacion del RRHH Gestion Financiera Gestion de Tecnologia Satisfaccion de los Clientes Gestion Clinica

38 Se consensuan, se adaptan y constantemente se actualizan, los: PROTOCOLOS CLÍNICOSPROTOCOLOS CLÍNICOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICASINTERVENCIONES QUIRÚRGICAS RECETASRECETAS TERAPIASTERAPIAS MANEJO PERSONALIZADOMANEJO PERSONALIZADO RELACIONES LABORALESRELACIONES LABORALES MOTIVACIÓNMOTIVACIÓN MANEJO RECURSOS HUMANOSMANEJO RECURSOS HUMANOS

39 Un servicio de buena calidad debe de ser: Confiable Confortable Oportuno Personalizado

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64 Indicadores de EstructuraIndicadores de Estructura Estructura FísicaEstructura Física Estructura OcupacionalEstructura Ocupacional Estuctura FinancieraEstuctura Financiera Estructura OrganizacionalEstructura Organizacional

65 Indicadores de ProcesoIndicadores de Proceso Evaluación de la Historia ClínicaEvaluación de la Historia Clínica

66 Indicadores de ResultadosIndicadores de Resultados Sucesos CentinelaSucesos Centinela Muerte Materna, Reacción ABO/RH incompatible, Abceso SNC,Muerte Materna, Reacción ABO/RH incompatible, Abceso SNC, Datos agregados (Tasas)Datos agregados (Tasas) Tasa de Reingreso Hosp, Inf.IH, Mortalidad por ICC, IAM,AnestesiaTasa de Reingreso Hosp, Inf.IH, Mortalidad por ICC, IAM,Anestesia Indicadores TrazadoresIndicadores Trazadores Infección Oido y pérdida audición, Anemia,Infección Oido y pérdida audición, Anemia,

67 Opiniones de UsuariosOpiniones de Usuarios CSQ-8CSQ-8 Son ocho preguntas al egreso de los pctesSon ocho preguntas al egreso de los pctes BSIBSI Percepción de síntomas al ingreso y el egreso de servicios psiquiátricosPercepción de síntomas al ingreso y el egreso de servicios psiquiátricos SF-36SF-36 Percepción de síntomas al ingreso y el egreso de servicios generales (no psiquiátricos)Percepción de síntomas al ingreso y el egreso de servicios generales (no psiquiátricos),

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71 Asimetría de la InformaciónAsimetría de la Información La asimetría de la información produce al menos, una de las siguientes patologías: la sobreprestación, la sobreprescripción y la sobrefacturación. Para inhibir los efectos adversos de la asimetría de la información y la variabilidad clínica, se ha preconizado la protocolización de la atención basada en la evidencia, con la creación de guías clínicas indicativas que responden al debe ser, las cuales se operativizan en el puede ser, al adecuarlas como protocolos de práctica. La protocolización es potestad del órgano de regulación

72 Regulación y Estandarización Calidad es: eliminar o, al menos abatir al máximo, los diferentes riesgos a que están expuestos los usuarios. La estandarización de los procesos de atención a la salud tiene como objetivo que los procedimientos s lleven a cabo siempre de la misma forma. Ante un mismo problema, una misma solución. Tres son las formas regulatorias que garantizan la calidad: la habilitación o licenciamiento, la acreditación y la certificación. La Habilitación es un procedimiento de la autoridad sanitaria, que se efectúa habitualmente solo una vez, previa a la puesta al funcionamiento del establecimiento de salud La Acreditación es un procedimiento voluntario, periódico y reservado de evaluación de los recursos institucionales. La Certificación de los Recursos Humanos es un proceso de evaluación basado en estándares predeterminados, mediante el cual se hace constar que el profesional posee los conocimientos y valores de la disciplina, para el ejercicio profesional con calidad.

73 Evaluación de la Calidad de la Atención - Aproximación Sociométrica - Encuestas de Satisfacción - Estrellas de Evaluación - Observación Directa - Revisión por pares (peer review) - Medicina Basada en la Evidencia - Protocolos - Monitoreo de la Calidad

74 Garantía de la Calidad “Es la seguridad de los usuarios de recibir la atención que merecen, necesitan, aspiran y esperan; en forma integral y continua; en el momento y lugar adecuados; en el tiempo oportuno; con la aplicación de los conocimientos disponibles en el contexto actual y a un costo justo y razonable, para conseguir resultados óptimos”.

75 La calidad depende de la regulación, una buena regulación no garantiza buena atención, pero una mala regulación impide que haya atención adecuada.

76 Cultura de la Calidad “Se habla de cultura de la calidad cuando los usuarios presionan para obtener servicios de alta calidad, los prestadores se obligan y se comprometen a otorgarla y las autoridades exigen y apoyan para que esto sea posible.

77 Bases de un Plan de CalidadBases de un Plan de Calidad 1.-Atenciones de Salud de Alta Calidad 2.- Orientación de los servicios a las necesidades de los usuarios 3.- Integración generalizada de los profesionales de la salud en la mejora continua de la calidad

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85 Resultados en Atención Especializada (el caso Mexicano)

86 FORMAS DE CALIDAD DIMENSIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD DIMENSIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD (Ejemplo: Donabedian) ESTRUCTURA Políticas Recursos Organización Sistemas Gerenciales PROCESO Suministro del servicio RESULTADOS Efectos: Nivel de Salud DIMENSIONES DE CALIDAD (Ejemplo: Maxwell) Accesibilidad Disponibilidad Buenas comodidades Equidad Sostenibilidad relacionada a necesidades Conveniencia Aceptabilidad Competencia técnica Seguridad Buenas relaciones interpersonales Cobertura Efectividad Eficiencia Impacto en Salud Satisfacción de los usuarios PERSPECTIVAS DE CALIDAD (Ejemplo: Ovretveit) Calidad Calidad Calidad del Cliente del Profesional del Gerente

87 VÍA CLINICA INFORMACIÓN A LOS PACIENTES DIA Ê Ingreso Ë Cirugía Ì Planta Í Î CUIDADOS CIRUGIA ALTA ACTIVIDAD REPOSO EN CAMA MEDICACION ORAL COMIDA DIETA LIQUIDA

88 Relaciones entre profesionales e Institución. Plan de Calidad SESPAS …Direccionamiento Estrategico Grupo de Interes, Valores y Principios Responsables de calidad Gestion de Procesos Profesionales de la salud Cultura Coorporativa Principios Valores Comportamientos Habitos Servicio de Calidad Contrato de gestión - Gerencias -Responsables de los servicios -Comisiones P H V A

89 Estrategias de Mejora de la CalidadEstrategias de Mejora de la Calidad 1.-Benchmarking 2.- Gestión por Procesos (disminuir la VPM a través de Guías, Protocolos y Vías Clínicas) 3.- Comunicación Interna 4.- Comunicación Externa (usuarios) 5.- Formación en Calidad 6.- Educación para la Salud (de los usuarios) 7.- Comisiones Clínicas ( Historias Clínicas, Tejidos, Infecciones Intrahospitalarias y Antibióticos, Mortalidad, Farmacia y Terapéutica, Educación, Investigación, Protocolos Clínicos, Protocolos de Cuidados, Adecuación medios diagnósticos y terapéuticos,Comisión Central de Calidad, etc)

90 Ejemplo de Comisión Clínica

91 Covey, Stpehen R., Primero, lo primero, Ed. Paidos, 1990, México, DF. Donabedian, Avedis, Calidad de la Atención Médica, Prensa Médica Mexicana, 1984. Douglass, Merrile E., El management del tiempo en el trabajo de equipo, Ed. Paidos, 1992, Barcelona, España. Dudikoff, Elementos de Psicología, México D. F., 1994. Gil Villegas Francisco, Liderazgo, Ed. Instituto de Capacitación Política, México D.F., 1990. Hersey, P. Y Blanchard, K., Management of organizational behavior. Englewood Cliffs: Prentice Hall. 1998 Jung, Carl, Diportable Jung, De Campbell, New York, 1992, p. 60. Knickerbocker, Dirección y Concepción de un líder, Lecturas Selectas, Inglaterra, 1990, p.28. Ohmae, Kenichi, La mente del estratega, Ed. McGraw Hill, México, DF, 2000 Qualimed Consultoría sobre Calidad, Calidad Total para directivos de Organizaciones de Salud, México Ruelas, E. y Querol, J., Calidad y eficiencia en las organizaciones de atención a la salud. México:1994 Ruelas, Enrique, Calidad, productividad y costos. Salud Pública de México No. 35 pp. 298-304. Weber, Max, El político y el científico, Editorial Colofón http://www.salud.gob.mx/unidades/dgces/gestion/page/inicio.html http://www.comadrid.es/dgcalidad/herramientas calidad/herramientas.htm http://www.aiteco.com/herramie.htm http://www.fba-consulting.com/otrosc.html http://www.gestiopolis.com/recursos/documentos/fulldocs/ger/herbassolprob.htm http://calidad.umh.es//es/herram.htm