1 Graciela Ben Hospital Juan A. FernándezPREVENCIÓN EN HIV/SIDA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NORMAS DE BIOSEGURIDAD Graciela Ben Hospital Juan A. Fernández

2 Diagnóstico y tratamiento

3 Diagnóstico de LaboratorioMétodos directos: demuestran la presencia del virus o de sus constituyentes (proteinas y ácidos nucleicos Cultivo viral Detección de ácidos nucleicos: PCR (Reacción de la cadena lineal de la polimerasa), bDNA, NASBA (Amplificación basada en ácidos nucleicos) Antigenemia (p24) Métodos indirectos: demuestran la respuesta inmunitaria (humoral o celular) por parte del huésped Detección de Ac específicos Pruebas de screening: EIA (enzimoinmunoensayo), Aglutinación Pruebas de confirmación y suplementarias: WB (Western Blot), RIPA (Análisis por radioinmunoprecipitación), IFI (Inmunofluorescencia indirecta), LIA (Inmunoanálisis lineal) Investigación de la inmunidad celular específica

4 Pruebas serológicas para el diagnósticoPruebas de screening EIA: indirecto, competitivo, tipo sanwich, de captura Otros: Pruebas de aglutinación Métodos de adherencia Análisis por dot-blot Pruebas de confirmación Western blot IFI RIPA LIA y variantes

5 Prevención de la transmisión

6 tarv

7

8 TARV TARV: Supresión de la replicación Conservación o recuperación de la función inmune Detiene o difiere la progresión de la enfermedad Disminuye la transmisión Objetivos: Control de la replicación viral Reconstitución del sistema inmune Reducción de la inflamación persistente Discontinuación del TARV se asocia con progresión de la enfermedad y aumento de la mortalidad

9 TARV Temprano No existe un limite de CD4 por encima del cual esté contraindicado el TARV Evidencia creciente sobre el impacto de la replicación viral sobre la inflamación y su contribución a su deterioro inmune, desarrollo de enfermedades crónicas y eventos no asociados La evidencia a favor del tratamiento aumenta a medida que el recuento de CD4 baja En pacientes asintomáticos con +500 CD4 debe considerarse el inicio del TARV

10 TARV Temprano Mejorar el acceso al diagnósticoDisponibilidad de asociaciones fármacos cada vez más simples y seguras El beneficio del TARV en la prevención de la transmisión TARV favorece la normalización de las cifras de CD4 asociadas a una reducción de la mortalidad

11 Evidencia que apoya el inicio de TARV TempranoEvaluar la eficacia del TARV Temprano en la prevención de la transmisión y eventos clínicos 886 personas, CD4: y <250, inicio del TARV 2 años de sgto: 9% de los que demoraron el TARV presentaron algún evento clínico, vs 6% de los que iniciaros TARV (p: 0.02) Algún evento: mejor tendencia con TARV temprana (HR 1.37, IC95% )

12 Evidencia que apoya el inicio de TARV Temprano1763 personas, con pareja discordante y CD4: a recibir TARV inmediato o diferir TARV hasta <250 CD4. TARV inmediato: < incidencia de eventos clínicos: HR para SIDA 0.64 (IC95%, ; p= 0.031) HR par TBC 0.49 (IC95%, ; p=0.018)

13 Evidencia que apoya el inicio de TARV Temprano4527 ptes, TARV intermitente o continuo. 477 ptes con >350 CD4, s/TARV 249 iniciaron TARV y 229 demoraron hasta tener <250 CD4 Demora TARV: > riesgo de enfermedades marcadoras o muerte (HR 3.5, IC95%; ) > riesgo de enfermedades cardiovasculares, renales o hepáticas (HR 7, IC95% ) A los 12 meses el 8% presento algún evento vs 2% de los que iniciaron TARV

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15

16 Objetivo para el 2020 90

17 4 METAS Aumentar el número de personas que tienen conocimiento de su diagnóstico Disminuir el diagnóstico tardío Aumentar el número de personas con TARV Aumentar el número de personas con TARV con carga viral indetectable

18 1° Foro Latino Americano y del Caribe 4 Metas1.- Aumentar el n° de las personas con HIV que conozcan su diagnóstico Para el 2020, el 90% de las personas tendrían que conocer su estado serológico 2.- Disminuir el diagnóstico tardío. Para 2020, el 10% o menos de las personas deberían tener un 1° recuento de CD4 < 0 = a 200 cél/mm3 3.- Aumentar el n° de personas en TARV Para 2020, el 90% de las personas elegibles para TARV según las normas nacionales debería recibirlo 4.- Aumentar las personas con TARV con carga viral indetectable. Para 2020, el 90% de las personas con TARV, tendrían que estar con carga viral indetectable

19 1° Foro Latino Americano y del Caribe 4 Metas90% de personas diagnosticadas 90% de ellas con TARV 90% de las personas con TARV con CV indetectable: La iniciativa fue llamada 90%-90%-90%

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21 Estimación de personas con VIH en ArgentinaPersonas infectadas 130 mil 60-65 mil personas conocen su condición (50%) personas en seguimiento 69% en el sector público 31% en seguridad social y prepagos Población total de la Argentina 40 millones Epidemia concentrada 20 millones sexualmente activas 0,4% en la población general 12% entre hombres que tienen sexo con hombres 7% entre usuarios de drogas 6% entre trabajadores/as sexuales 34% entre personas travestis-transexuales Prevalencias

22 30% CD4 <200

23 Vías de Transmisión, Según Sexo, 2011-2013

24 Mujeres (%) Varones Síndrome antirretroviral agudo 1.9 2.8 Infección asintomática 66.8 56.1 Infección sintomática sin criterio de SIDA 9.1 11.2 SIDA 13.4 19.5 S/D 8.8 10.4

25 Diagnósticos tardíos, 2012-2013VULNERABILIDAD Acceso a los servicios y recursos de prevención, diagnóstico y cuidado de la salud Diagnóstico oportuno/tardío refleja la efectividad de las políticas orientadas a promover el diagnóstico y acceso a los servicios de salud

26 Diagnósticos Tardíos, 2012-2013Mujeres Varones CD4 <200 CD4 34% 32% <350 CD4 50% 49% <500 CD4 77% 69% CLÍNICA Asintomáticos 354 Cél 421 Cél SIDA 50 Cél 36 Cél Sintomáticos sin criterio de SIDA 284 Cél 188 Cél En Argentina el 75% de las personas deberían iniciar TARV, apenas conocen su diagnóstico

27 Prevención de la transmisión vertical

28 Prevención de la Transmisión VerticalPrevenir la transmisión vertical del HIV cuidando la salud de la madre Factores que influyen en la transmisión vertical: Aconsejamiento prenatal Testeo universal Cuidados previos a la concepción Profilaxis ARV Cesárea programada (cuando está indicada) Suspensión de la lactancia

29 ACONSEJAMIENTO Y CUIDADOS PRE-CONCEPCIÓNPlanificación familiar: Propósitos Prevenir embarazos no deseados Mejorar la salud de la mujer previo al embarazo Prevenir la transmisión vertical Prevenir la transmisión del VIH al componente no infectado de la pareja

30 Aconsejamiento a las mujeres en edad fértilSexo seguro Salud de la mujer (alcohol, tabaco, nutrición) Información sobre los riesgos de TV y las estrategias disponibles para minimizarlo Testeo y aconsejamiento de la pareja sexual Pesquisa y tratamiento de las ITS Aconsejamiento sobre las opciones disponibles para prevenir la exposición de la pareja no infectada Supresión de la lactancia (información y acompañamiento)

31 TARV en mujeres en edad fértilAl considerar un regimen ARV para la mujer en edad fértil debe considerarse (AII): Efectividad del régimen Infección por Hepatitis B Potencial teratogénico del TARV Posibles eventos adversos para la madre y el feto

32 Rol del TARV en la embarazadaPara la administración de ARV a la embarazada se debe tener en cuenta: TARV para la infección materna TARV como PX para disminuir el riesgo de transmisión perinatal CV Materna y TV El riesgo de transmisión es mayor con cargas virales elevadas La TV puede ocurrir aún con CV indetectable Todas las embarazadas HIV deben recibir el TARV independientemente de su CV (AI) TARV reduce la transmisión perinatal por varios mecanismos, incluyendo la disminución de la carga viral materna y a través de la pre y post profilaxis del RN (AI)

33 ACTG 076 El riesgo de TV disminuyó del 22,6% al 7,6%La alta eficacia en la disminución de la TV con esta intervención no sólo se explica por la reducción de la CVP, sino por un efecto profiláctico similar al que se observa en la profilaxis post exposición profesional Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, Todd JA, Herman SA, McSherryGD, et al. NEJM 1996; 335:1621-9

34 U.S. Public Health Service Perinatal GuidelinesACTG 076: Resultados 66% de reducción en el riesgo de transmisión (P = <0.001) 30 20 Transmisión (%) 10 22,6% The transmission rate in the placebo group was 22.6% compared to 7.6% who received the 3-part ZDV regimen. 1 in 4 infants were infected in the placebo group compared to only 1 in 12 in the ZDV group—a statistically significant reduction of 66% (P = <0.001). Adverse Effects in Newborns Hemoglobin at birth of infants in the ZDV group was significantly lower than infants in the placebo group Maximum difference in Hgb between groups was 1 gm at 3 weeks of age No infants required transfusion By 12 weeks, there was no difference between groups 7,6% ZDV Placebo 2007: AETC National Resource Center

35 Componente IntrapartumContinuar TARV durante el parto y la cesárea. (AIII) AZT EV a las mujeres con CV >1.000 cop/mL cerca del parto (AI) AZT EV a las mujeres con CV desconocida cerca del parto (AI) No se requeriría para mujeres con CV ≤1.000 copias/ mL en forma consistente durante la última parte del embarazo y sin dificultades en la adherencia (BII) Con CV <50 copias a las 36 semanas de gestación, no está demostrado el beneficio de la infusión de AZT.

36 Amamantamiento No se recomienda la lactancia. (AII)La presencia de HIV DNA intracelular en la leche maternal es un riesgo de transmisión en el puerperio.

37 Componente neonatal RN madre no tratada en embarazo ni parto:En todos los escenarios, en el componente neonatal se indicará AZT x 4 semanas, siempre que la madre haya recibido TARV con adherencia completa y hubiera alcanzado CV indetectable al parto. Caso contrario se indicará 6 semanas. (BII) RN madre no tratada en embarazo ni parto: AZT jarabe: 4 mg/kg/dosis c/12 hs entre las 6 y 12 hs de vida x 6 semanas y NVP al nacimiento, a las 48 hs y a las 96 hs de la 2° dosis (AI) AZT jarabe a 4 mg/kg/dosis c/12 hs entre las 6 y 12 hs de vida x 6 semanas + 3TC 2 mg/kg/dosis c/12 hs durante 7 días + una dosis NVP al nacimiento, a las 48 horas y a las 96 hs de la 2° dosis. (CIII) Realizar estudio virológico en el niño en las primeras 48–72 hs de vida

38 Resumen Aconsejamiento preconcepción para planificación y cuidado de la salud, rol de la Prep Toda mujer embarazada debe recibir TARV Supresión virológica máxima Evaluar vía de finalización del embarazo según historia de TARV y CV del último trimestre Rol del AZT IV en el parto Profilaxis del RN

39 EXPOSICIÓN OCUPACIONAL DEL EQUIPO DE SALUDPROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE) OCUPACIONAL AL VIRUS DE LA HEPATITIS B (HBV) EL DE LA HEPATITIS C (HCV) Y EL DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) EN TRABAJADORES DE LA SALUD

40 EVALUACIÓN INICIAL DE LA EXPOSICION

41 EXPOSICIÓN OCUPACIONAL (EO)Es toda exposición accidental a sangre u otros fluídos que un trabajador sufra en virtud de la tarea que desempeña Se considera exposición de riesgo a: - la injuria percutánea, - al contacto con piel no intacta o mucosa, o - al contacto prolongado (varios minutos o más) o extenso de piel intacta, con sangre, tejido u otros fluidos corporales como LCR, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico, amniótico, secreciones vaginales, semen y fluidos con sangre visible

42 Exposición ocupacional (EO) > Efectividad: Disminución del RiesgoLa mejor manera de disminuir el riesgo de adquirir una infección por los virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), de la hepatitis B (HVB) o de la hepatitis C (HCV) es cumpliendo permanentemente con las medidas de bioseguridad (prevención primaria) Promover la vacunación contra el HBV en todos los trabajadores de la salud

43 RAZONES PARA LAS PRECAUCIONESPrevenir la infección de paciente a paciente Proteger a los pacientes de la portación por el equipo de salud Proteger al equipo de salud de la portación de los pacientes

44 Exposición Ocupacional a Patógenos Transmitidos por SangreINFECCION POR HIV HEPATITIS B HEPATITIS C

45 PATÓGENOS TRANSMISIBLES POR SANGRE MÁS FRECUENTESHepatitis B % Hepatitis C % HIV percutáneo % HIV cutáneo-mucoso %

46 PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA SANGRE Y OTROS FLUÍDOS CORPORALESConsiderar a todos los pacientes como potencialmente infectantes Uso apropiado de las barreras precautorias rutinariamente

47 FLUÍDOS CONTAMINANTES: Sangre, semen, secreciones vaginales, cualquier otro fluído contaminado con sangre visible FLUÍDOS POTENCIALMENTE CONTAMINANTES: LCR, sinovial, pleural, pericárdico, ascítico y amniótico FLUÍDOS NO CONTAMINANTES: Orina, sudor, lágrimas, saliva, vómitos y materia fecal

48 USAR GUANTES AL TOCAR SANGRE Y OTROS FLUÍDOS CORPORALES, O MEMBRANAS, MUCOSAS Y/O PIEL NO INTACTA DE TODOS LOS PACIENTES. AL TOCAR SUPERFICIES MOJADAS CON SANGRE Y OTROS FLUÍDOS CORPORALES.

49 USO DE BARBIJO Y PROTECCIÓN OCULARDURANTE LOS PROCEDIMIENTOS QUE PUEDAN GENERAR AEROSOLES DE SANGRE Y OTROS FLUÍDOS CORPORALES DEBEN UTILIZARSE LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA LA EXPOSICIÓN DE MEMBRANAS MUCOSAS, BOCA, NARIZ Y OJOS

50 PREVENCIÓN DE PUNCIONESPARA PREVENIR LA PUNCIÓN CON AGUJAS, ESTAS NO DEBEN SER REENCAPUCHADAS, O REMOVIDAS DE LA JERINGA NI OTRO MANIPULEO CON LA MANO

51 PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN (PEP)FACTORES A TENER EN CUENTA: Características del paciente fuente Tipo de injuria Estado serológico del trabajador de salud EL MÉTODO MÁS EFECTIVO PARA DISMINUIR LA TRANSMISIÓN ES LA PREVENCIÓN

52 Las 3 H HIV HBV HCV 32 millones 350 millones 130-170 millones RNA DNAPrevalencia 32 millones 350 millones millones Virus RNA DNA Sexual +++ + Parenteral Vertical Cesárea Protección No Postnatal profilaxis Si Progresión 50% a 10 años Con edad# 50-80% Tratamiento Supresión Cura Vacuna # 90% perinatal; 20-50% infantes; 5% adultos

53 Porqué hablar de ellas? HEPATITIS BLa frecuencia en personal de salud es 3 a 7 veces superior a la población general Infección implica riesgo de portación crónica, hepatitis crónica, insuficiencia hepática, cáncer hepático y muerte Prevenible por vacuna Vacuna segura y eficaz (95%). Incluida en el Programa Nacional de Vacunación desde Obligatoria para personal de salud en Argentina

54 VACUNACIÓN PARA HEPATITIS BEs segura y altamente efectiva Tres dosis: inicial, al mes y seis meses Testear Ac a los 30 días de la última dosis Título Anti-HBs adecuado: > 10 mUI/ml Si no hay respuesta adecuada repetir esquema de vacunación. Si no responde a un segundo esquema de vacunación se considera no respondedor

55 Porqué hablar de ellas? HEPATITIS C85% evoluciona a la cronicidad La infección implica riesgo de hepatitis crónica, cirrosis hepática, insuficiencia hepática, cáncer hepático y muerte No hay profilaxis efectiva Tratamiento es costoso, prolongado, potencialmente tóxico

56 Porqué hablar de ellas? HIVSIDA: (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida) Enfermedad viral que produce disminución de las defensas del huésped y muerte por infecciones oportunistas Infección por HIV: el paciente no tiene síntomas pero es infectante Sin tratamiento curativo hasta la fecha

57 RIESGO DE TRANSMISIÓN DE HIVExposición percutánea: 0.3% Exposición de mucosas: 0.09% CDC: ESTUDIO RETROSPECTIVO DETERMINÓ > RIESGO 1.- Sangre visible 2.- Proveniente de línea arterial o venosa 3.- Punción profunda 4.- Muerte del pte. fuente 2 meses después del accidente

58 Exposición ocupacional: FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN POR HIV-1Dispositivo con sangre visible 6.2 Dispositivo que se usó para acceso venoso-arterial 4.3 Lesión profunda 15 Fuente HIV avanzado, CV> 1500 copias/ml 5.6

59 PEP: CLASIFICACIÓN SEGÚN EXPOSICIÓNRIESGO MAYOR: percutánea profunda, con sangre visible, con aguja hueca proveniente de línea arterial o venosa RIESGO MENOR: no cumple los requisitos para mayor o nula RIESGO NULO: fuente negativa, fluido no contaminante y/o la zona expuesta es piel sana

60 RIESGO DE TRANSMISIÓN POR INJURIA PERCUTÁNEAHepatitis C: 1,8 % (0-7%) Hepatitis B: 30% (23-62%)

61 CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE FUENTEDEBE EVALUARSE LA SEROLOGÍA PARA HIV, HBV, HCV Existen 3 situaciones posibles: Fuente positiva Fuente negativa Fuente desconocida

62 PROCEDIMIENTO Lavar con abundante agua y jabónNo utilizar elementos abrasivos (cepillado, múltiples agentes desinfectantes) Comunicarse c/la ART/consultar c/Infectología

63 MANEJO DE LA EXPOSICION HIVSerología de la fuente Conducta Negativa Ninguna Positiva o desconocida PPE con ARV por 30 días Desconocida inicialmente Iniciar PPE hasta resultado de serología de la fuente Realizar serología del accidentado: basal y repetir la serología a los 45 días, 3 y 6 meses.

64 Inicio de PEP PEP debe inciarse tan rápido como sea posible, dentro de las primeras 24 Hs, preferentemente en las cuatro primeras horas PEP debe ser administrado por cuatro semanas 2007. AETC National Resource Center,

65 Según interacciones, intolerancias o resistenciaPEP: TRATAMIENTO REGIMEN DROGAS Básico (RB) 2 drogas AZT/3TC o TDF/FTC Expandido (RE) 3 drogas RB + LPV/r Según interacciones, intolerancias o resistencia DRV/r, ATV/r o RLV MMWR 2005

66 2012

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68

69 2013

70 Intolerancia en el personal sanitario de un 50% a la PPEOInforma que se están revisando las guías sobre PPEO: datos de la revisión de 10/2012 de la guía del Estado de Nueva York Sin embargo otros organismos norteamericanos y europeos continúan recomendando como PPEO: TDF/FTC/LPV/r

71

72

73 TDF+3TC LPV/r o ATZ/r RAL DRV/r ERF NVP

74 MANEJO DE LA EXPOSICION HBVSerología de la fuente Vacunación HBV expuesto Conducta Negativa Ninguna o Vacunación Desconocida Vacunado con anti HBsAg >ó= 10 Ninguna Vacunado con título desconocido 1 dosis de vacuna Anti HBs HBsAg + Anti HBs. Evaluar Gamaglobulina Vacunado no respondedor Gamaglobulina No vacunado Gamaglobulina + vacuna Tanto la gammaglobulina como la vacunación deben realizarse lo antes posible y no tiene efecto protector pasados los 7 días luego del accidente.

75 MANEJO DE LA EXPOSICION HCVFUENTE: Confirmación de HCV Elisa, usar test suplementario (P. ej: RIBA/PCR) ACCIDENTADO: Serología para HCV, enzimas hepáticas basal y seguimiento hasta los 6 meses. Evaluar PCR HCV (4-6 semanas)

76 Servicio de Infectología, Hospital Juan AServicio de Infectología, Hospital Juan A. Fernandez Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

77 EXPOSICIÓN OCUPACIONAL AL HIV EN TRABAJADORES DE LA SALUDHOSPITAL “JUAN A.FERNANDEZ” BUENOS AIRES

78 EXPOSICIÓN OCUPACIONAL EN TRABAJADORES DE LA SALUDResidentes Enfermeras Mucamas Laboratoristas Áreas quirúrgicas Áreas no quirúrgicas 15 Otras 63.3% adecuadas medidas de bioseguridad 49% vacunados HBV 51.1% en su primer año de trabajo SOCIEDAD ARGENTINA DE SIDA 1997, MARIA J. ROLON , ALICIA SISTO

79 EXPOSICIÓN TRABAJADORES DE SALUD AÑO 2002-2005 TOTAL ACCIDENTES 281RESIDENTES % MÉDICOS NR 9% ENFERMEROS 14% PERSONAL ,6% NO MEDICO: TECNICOS % ÁREAS QX ,5% SALA GRAL 16% EMG % 68% adecuadas medidas de bioseguridad 80% vacunados HBV Mediana de antigüedad: años (0,02-45 años) Fink V. y col: IAS 2005, Rio de Janeiro

80 PREVENCIÓN: PRECAUCIONES ESTÁNDARFueron elaboradas para proteger a los trabajadores de la salud de agentes potencialmente infectantes BIDIRECCIONALES Deben ser aplicadas con todos los pacientes independientemente de conocer su diagnóstico.

81 Precauciones estándar Uso de Equipo de Protección PersonalUso de guantes en contacto con sustancias orgánicas Camisolín* Barbijo impermeable y descartable (cubrebocas quirúrgico)* Protección ocular* *Ante riesgo de splash o salpicaduras

82 Prácticas Específicas LIMPIEZA DE DERRAMESManchas de sangre en mesadas, pisos u otras superficies Colocar papel absorbente Decontaminar con lavandina al 10% (HCL NA al 1%) durante 30 minutos Recoger y desechar en bolsa roja Tubos de vidrio rotos o material sólido NUNCA RECOGER CON LAS MANOS!!!! Uso de cepillo y pala o pinzas Desechar en descartadores rígidos USO DE GUANTES SIEMPRE!!!!

83 Prácticas EspecíficasDescartadores rígidos para cortopunzantes Descarte en forma inmediata y al lado de la cama del paciente Las agujas usadas no deben ser dobladas, rotas o reencapuchadas con las manos

84 BIOSEGURIDAD PRECAUCIONES UNIVERSALESA FAVOR: Son simples Protegen siempre Más baratas que testeos masivos No discriminan EN CONTRA: Requieren educación continua Generan costos

85 Resumen Aprender a realizar los procedimientos bajo normas de bioseguridad Que la utilización de normas de bioseguridad sean la regla y no la excepción Tengan vacunación completa para HBV con control serológico Nadie cuida mejor de la salud personal que uno mismo

86 Tuberculosis

87 Tuberculosis: Una Historia de 3 Siglos…Siglo XIX Es la 1° causa de muerte de las enfermedades infecciosas No hay drogas efectivas disponibles Siglo XX Existen drogas para el tratamiento pero no están disponibles para la mayoría de los pacientes Aparición de TB MDR: resistente a las dos drogas de 1° línea más efectivas (Isoniacida y Rifampicina) La tuberculosis causa más del 27% de las muertes prevenibles en adultos en el mundo

88 Tuberculosis: Una Historia de 3 Siglos…Siglo XIX Es la 1° causa de muerte de las enfermedades infecciosas No hay drogas efectivas disponibles Siglo XX Existen drogas para el tratamiento pero no están disponibles para la mayoría de los pacientes Aparición de TB MDR: resistente a las dos drogas de 1° línea más efectivas (Isoniacida y Rifampicina) La tuberculosis causa más del 27% de las muertes prevenibles en adultos en el mundo

89 Tuberculosis: Una Historia de 3 Siglos…Siglo XXI: 8,6 millones de casos nuevos. 1,3 millones murieron ( eran HIV positivos) Mueren 5000 personas por día casos de TB MDR murieron. Aparición de la TB XDR: Resistente a I, R y a FQ y al menos 1 de 3 drogas inyectables de segunda línea: Capreomicina, Kanamicina, y Amikacina Mayor deterioro de los sistemas de salud Marginación y pobreza Epidemia de HIV/SIDA

90 epidemiología

91 Tuberculosis en la Región de las Américas2012 se notificaron más de casos nuevos de TB 2/3 ocurrieron en América del Sur Tasa de 28 por /habitantes Mortalidad: 1,9/ habitantes OPS/OMS: >30% de fallos de tratamiento y abandonos El 14% de los casos nuevos de TB son asociados a HIV Sólo el 54% de los casos notificados se sometieron a pruebas de detección o conocían su estado de HIV

92 Tuberculosis en la Argentina2012: > 9000 casos. Tasa: 21.9 por /habitantes Presentación Pulmonar: 83.5% (7533), con una tasa de por /habitantes Distribución: no es uniforme Jujuy: 48.5 por /habitantes La Rioja: 7.3 por /habitantes. Subregistro? > Pobreza > Tuberculosis Mortalidad: mueren 2.2 personas por día Fue descendiendo 5% por año (promedio) 2010: tasa de 1.7 por /habitantes Durante los últimos 20 años ( ): descenso constante. La tasa de mortalidad descendió en promedio por año el -3,9% [IC95% -4,4% a -3,3%]

93 República Argentina Casos Notificados

94 Evolución de la Notificación 1985-2012República Argentina Evolución de la Notificación Tasa por habitantes 52,3 2012: 9070 casos 21,9

95 Evolución de las Formas Pulmonares (%). 1985-2012República Argentina Evolución de las Formas Pulmonares (%)

96 patogénesis

97 TB/Fisiopatología: Mycobacterium tuberculosis complex Small PM, Fujiwara PI; N Engl J Med 2001; 345: Airbone doplets 10% Lifetime Risk 30-50% Lifetime Risk

98 TB: PATOGÉNESIS Droplei nuclei: Pulmón Alvéolos Bacilos TBse multiplican en los alveólos Un pequeño n° entra a la sangre y se disemina

99 TB: PATOGÉNESIS 2-8 semanas Macrófagos ingieren y rodean a los bacilosLas células forman una barrera que mantiene a los bacilos en su interior (Infección Latente) SI el sistema inmune no los controla, los bacilos se multiplican rápidamente (TB Enfermedad) El proceso puede ocurrir en distintos lugares: pulmón, hueso, cerebro, riñón, etc.

100 TB ENFERMEDAD INFECCIÓN LATENTE Granuloma:Persistir (Infección Latente) Producir Enfermedad (TBC) PPD o Interferón (Interferon Gamma Release Assay: IGRA) El sistema inmune frena la multiplicación de los bacilos TB ENFERMEDAD Granulomas se rompen, salen los bacilos y se multiplican Luego de la infección o años después Diagnóstico: Cultivo Sitios de Infección: Pulmón: > común Miliar: diseminación SNC: > común Meningitis, también cerebro y columna Extrapulmonar: C/ o S/ Enfermedad Pulmonar

101 Tb/hiv

102 TB/HIV: EpidemiologíaTUBERCULOSIS, 2010 Población Total Personas HIV Incidencia 8.8 millones 1.1 millones (13%) Muertes 1.45 millones 0.35 millones (24%) WHO Report 2011 Global Tuberculosis Control

103 HIV/TB DIAGNÓSTICO PAUCIBACILAR RÁPIDA PROGRESIÓNRX. TX ATÍPICA O NORMAL (8-20%) EXTRAPULMONAR LINFÁTICA MENINGEA MILIAR DISEMINADA TRATAMIENTO TUBERCULOSTÁTICO INTERACCIONES DE ARV CON RIFAMPICINA SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE TUBERCULOSIS PULMONAR CD4 >350 CD4 > 200 CLÍNICA POST PRIMARIA PRIMARIA ESPUTO (BACILOSCOPÍA) (+) (-) RX TX CAVITACIÓN INFILTRACIÓN TB EXTRAPULMONAR OCASIONAL FRECUENTE

104 TB/HIV. Evolución del % Casos en Argentina. 1999-20122012: 614 casos nuevos de TB/HIV 70% en CABA y GBA

105 Evolución del Número de Casos y Tasa de Casos Nuevos de TB en Pacientes HIV. Argentina. 1990-2012

106 Fifteen years of Tuberculosis (TB) and HIV in a General HospitalHospital Juan A. Fernández Buenos Aires, Argentina PEREZ H, BEN G, ORBAN R, GERMANI L, PILHEU S, LAUFER N, MALDONADO P, KAUFMAN S, CAHN P

107 PRESENTACIÓN CLINICA: 1994-2004. HIV (-): 52111.1% 6.9% 2.5% 76.6% 2.9%

108 PRESENTACION CLINICA: 1990-2000: HIV (+): 7452.9% 14.9% 0.5% 46.4% 35.2%

109 PRESENTACION CLINICA: 1990-2004 Infectología y Neumonología6.9 % 11.1 % 2.5 % 76.6 % 2.9 % HIV (-) : 521 2.9 % 0.5 % 14.9 % 46.4 % 35.2 % HIV (+): 745

110 MTB PULMONAR: BACILOSCOPIAMTB PULMONAR Y BACILOSCOPIA* HIV (-) HIV (+) TOTAL ESPUTO ZN (-) 35 (21.1) 107 (36.8) 142 ESPUTO ZN (+) 131 (78.9) 183 (63.1) 314 166 (100) 290 456 * P< 0.001

111 Pacientes con MTB: 1266 HIV (-): 521.HIV (+): 745330 (70.8%) 415 (51.9%) 136 (29.2%) 385 (48.1%)

112 MTB PULMONAR: BACILOSCOPIA Infectología y Neumonología79% 63% 21% 37%

113 CONCLUSIONES HIV (-):La presentación de TB permaneció sin cambios TB Pulmonar: > frecuente TB diseminada: infrecuente HIV (+):La TB Pulmonar ha aumentado en la era HAART TB Diseminada: disminución proporcional X Recuperación del status inmunológica con HAART ZN (+) en HIV (+): 66% BAAR (+) MDRTB es más frecuente en la población HIV (+)

114 Epidemiología caba

115 Red para la Atención de la Tuberculosis CABA

116 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Evolución de los Casos Notificados

117 Ciudad Autónoma de Buenos AiresEvolución de la Tasa por habitantes

118 REGIÓN IV 88 casos 10.6% REGIÓN III 16 casos 1.9% REGIÓN I 109 casos 13.1% REGIÓN II 620 casos 74.4%

119 Casos Notificados por Región Sanitaria - CABA

120

121 Casos Asistidos por Área Programática (%)

122 Distribución de Casos de Tuberculosis en CABA. Según Área Programática

123 Casos Nuevos Pulmonares con Bacteriología Positiva, Según Área de Programática. 2013

124 Red de Atención de la Tuberculosis de la CABA Situación ActualBuena notificación (con demoras) Acceso universal al diagnóstico bacteriológico Banco de drogas para todos los efectores Control de calidad bacteriología, notificaciones Supervisión Tecnología diagnóstica de avanzada Control de toxicidad

125 Red de Atención de la Tuberculosis de la CABA Situación ActualProgramas de capacitación Compromiso de los integrantes y calidad profesional Presupuesto específico Normatización de procedimientos (Última revisión: 2010) Control de contactos insuficientes Insuficiente descentralización

126 Red de Atención de la Tuberculosis de la CABA Situación ActualBaja aplicación de la estrategia TAES (Tratamiento Abreviado Estrictamente Supervisado) de bajo costo y alta eficacia Abandonos Tratamientos empíricos Sobrecarga de casos de otras jurisdicciones Migraciones internas y externas sin control

127 Análisis de Atención de los pacientes con Tuberculosis en el Hospital Juan A. Fernández 2012-2013Se registraron 139 denuncias de pacientes con TB durante los años 2012 y 2013 Todas las denuncias son realizadas por el servicio de Neumonología, los pacientes HIV son diagnosticados y seguidos por el servicio de Infectología del Hospital De esta forma, de las denuncias analizadas, 79 pacientes (56,8%) eran HIV negativos y 60 (43,2%) tenían serología positiva.

128 Hospital Juan A. FernándezCasos Notificados Edad: 36,3 ± 14 Edad: 35,3 ± 11 n = 139 Edad: 35,7 ± 12

129 Hospital Juan A. FernándezNivel Educativo

130 Hospital Juan A. FernándezLocalización %

131 Hospital Juan A. FernándezTratamiento Completo

132 Hospital Juan A. FernándezTratamiento Completo 33.6%: abandonaron el tratamiento (RED: 2012: 39.7%, 2013: 36.4%) HIV (+): Mejor adherencia al tratamiento, sin diferencias estadísticamente significativas

133 Hospital Juan A. Fernández Formas Pulmonares BaciloscopíaBaciloscopía (+): 79.8% de los casos (n: 67) En pacientes HIV (-) la baciloscopía positiva fue más frecuente que en los pacientes HIV (+) (64.2% vs 35.8%, p<0.001)

134 Hospital Juan A. FernándezTratamiento Completo en Pacientes Bacilíferos

135 PPD

136 Prueba de la Tuberculina Técnica de MantouxInyección intradérmica de 0,1 ml del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD)

137 Indicaciones para PPD Estudio de contactos Personal de saludInmunodepresión Individuos con alto riesgo de desarrollar una TB activa

138 Estudio de contactos: Se debe realizar la PPD a todo individuo que comparte > 4 horas diarias con una persona bacilífera (esto incluye convivientes, familiares, compañeros de trabajo, estudio o de actividades de recreación) En los casos que la PPD fuera negativa se debe repetir a los 3 meses para evaluar si ha presentado conversión, ya que el mayor riesgo se produce en los primeros años

139 Personal de centros de saludTodos los empleados de centros sanitarios deberían ser evaluados con PPD al iniciar las actividades laborales, y en caso de que el estudio fuera negativo repetirse la PPD en forma anual

140 Inmunodepresión Solicitar PPD a todos los pacientes inmunodeprimidosHIV Insuficiencia renal crónica Tratamiento inmunosupresivo Solicitar PPD antes de comenzar tratamientos inmunosupresivos, en especial infliximab y a los candidatos a transplante de órganos

141 Individuos con alto riesgo de desarrollar una TB activa o en contacto con pacientes con TBSe debería realizar una PPD a todos los individuos encarcelados o viviendo en instituciones cerradas o en condiciones hacinadas, y en los usuarios de drogas en forma activa

142 Conversión de PPD Definición: Conversión de una PPD (-) a (+)Paciente con una PPD previa (-) documentada que presenta una PPD posterior (+) (entre 8-12 semanas) Estos pacientes presentan un mayor riesgo de desarrollar infección activa durante los dos años posteriores de la conversión y por tanto se recomienda tratamiento

143 Tratamiento: IndicaciónContactos > 4h/día de bacilíferos < 35 años Conversores a la tuberculina (hasta 2 años) Pacientes con infección por HIV Pacientes que comenzarán tratamiento con inmunosupresores biológicos y en lista de transplante Pacientes expuestos a microepidemias

144 Cinco acciones prioritarias hacia las metas de la OMS del 2015Casos No Diagnosticados. Contactos Ocultos Reporte Global de Tuberculosis. OMS 2013 Cinco acciones prioritarias hacia las metas de la OMS del 2015 1. Llegar a los casos no diagnosticados 2. Abordar la TB MDR como una crisis de salud pública 3. Acelerar la respuesta a la TB/HIV 4. Aumentar la financiación. Eliminar todo déficit de recursos 5. Garantizar la rápida adopción de las innovaciones

145 Estrategias de Prevención en Posibles Contactos: Búsqueda ActivaHIV Contactos con pacientes TB UDI Indigentes y personas con carencias económicas Inmigrantes de zonas de alta prevalencia Residentes en instituciones cerradas: cárceles, geriátricos, psiquiátricos, cuarteles Personal sanitario Personal de centros de educación

146 Estrategias de Prevención en Posibles Contactos: Búsqueda ActivaHIV Contactos con pacientes TB UDI Indigentes y personas con carencias económicas Inmigrantes de zonas de alta prevalencia Residentes en instituciones cerradas: cárceles, geriátricos, psiquiátricos, cuarteles Personal sanitario Personal de centros de educación

147 DIAGNÓSTICO

148 Nuevas pruebas diagnósticas rápidas: Xpert® MTB/RIFEs una prueba molecular que detecta el ADN de Mycobacterium tuberculosis Se utiliza una muestra de esputo y se puede dar un resultado en menos de 2 horas. También puede detectar las mutaciones genéticas asociadas con la resistencia a rifampicina

149

150 Xpert MTB/RIF: diagnóstico rápido de TB y resistencia a Rifampicina 24/03/2013 Xpert MTB/RIF: diagnóstico rápido de TB y resistencia a Rifampicina Sistema de diagnóstico GeneXpert desarollado por Cepheid (USA) Plataforma modular, cada módulo es independiente y procesa un cartucho por vez. Hay máquinas con 1, 2, 4, 16 y 48 módulos. Resistencia a Rifampicina: detección molecular rápida, 95% de todas las cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a rifampicina contienen mutaciones localizadas en la región del core 81 bp, del gen de la RNA polimerasa subunidad B (rpoB), donde se codifica el sitio activo de la enzima. Mutaciones que ocurren en esta región son altamente predictivas de resistencia a rifampicina Resultado en dos horas

151 Mediana sensibilidad:HIV 24/03/2013 7 estudios, pacientes HIV+, comparando la sensibilidad de la baciloscopía de esputo y Xpert MTB/RIF con cultivo como referencia Mediana sensibilidad: BAAR: ( ) Xpert: 84.0% ( ) Sensibilidad de Xpert fue 30% más alta que la del BAAR Resistencia a Rifampicina FIND: Alta especificidad para detección de resistencia a rifampicina Falsos Positivos Si la resistencia está presente en más del 15% de los aislamientos, el Valor Predictivo Positivo es >90% Si la resistencia es menor de 5%, el Valor Predictivo Positivo es <70%

152 HIV 24/03/2013 AMBULATORIOS SENSIBILIDAD BAAR (95%CI)SENSIBILIDAD XPERT MTB/RIF (95% CI) BOEHME SA, UGANDA, PERÚ, AZERBAIJAN, FILIPINAS HIV+: 44.6%( ) HIV-: 68.6% ( ) P<0.001 HIV+: 82.4% ( ) HIV-: 90.7% ( ) P:0.08 THERON SA HIV+: 50% ( ) HIV-: 73.2% ( ) P. 0.01 HIV+: 69.9% ( ) HIV-: 82.9% ( ) P: 0.09 SCOTT SA HIV+: 54% (38-69) HIV+: 84% (69-93) LAWN SA HIV+: 22.2% ( ) HIV+: 58.3% ( ) INTERNADOS O´GRADY. 2012 ZAMBIA HIV+: 52.8% ( ) HIV-: 48.6% ( ) P: 0.71 HIV+: 88.2% ( ) HIV-: 74.3% ( ) P: 0.033 BALCELLS. 2012 CHILE HIV+: 66.7% ( ) HIV+: 91.7% ( ) CARRIQUIRY. 2012 PERÚ HIV+: 68.9% ( ) HIV+: 86.3% (93.2)

153 14/01/2015

154 Detección temprana de casos y acceso al tratamiento 14/01/2015 Detección temprana de casos y acceso al tratamiento Emergencia de cepas resistentes NAATs: amplificación de ácidos nucleicos: menos sensible que el cultivo, pero tiene alta especificidad y detecta casos nuevos de TB en horas

155 Nuevos Test Diagnósticos RápidosTruenat MTB (Molbio diag, India): PCR real time, resultados en menos de una hora. Sensibilidad y especificidad similar a Xpert EasyNAT Diagnostic Kit para MTB (Ustar, Biotecnología, China), cuando se usa esputo concentrado la sensibilidad fue: EasyNAT: 84.1% (95% CI ) Lowestein-Jensen: 97.8% (95% CI 97,1-98.5) EasyNAT con Baciloscopia esputo (-): 59.8% (95% CI ) VereMTB (Veredus lab, Singapur). Investigación Plataforma VerePLEX Lab on Chip que combina PCR con microarray para detectar M.tuberculosis, MAC, M. intracelular, M.simiae/kansasii/scrofulaceum, M.abscesus/chelonae, M.xenopi y M.fortuitum Detecta resistencia a I y R Tiempo <3 hs

156 09/12/2014

157 Uso programático de Xpert: 09/12/2014 Uso programático de Xpert: Aumento de las tasas de notificación de TBP confirmada Disminuye el tiempo para iniciar el tratamiento Con diagnóstico presuntivo de TB 11705 microscopía bsl intervenciones (Xpert) Total: 1137 (9.7%) microscopía (14.2%) intervención P<0.001 Aumento de la tasa de notificación de 59% (95% CI: 31%, 88%) Mediana de tiempo de inicio de tratamiento disminuyó de 11.4 días (IQR: ) a 8.1 días (IQR: ) P: 0.04 Prevalencia de resistencia a rifampicina: 3.3% entre pacientes nuevos y 7.4% entre retratados Valor Predictivo Positivo: 98%

158

159 Nuevos Métodos de Diagnóstico Temprano de TB PulmonarControl de transmisión Evitar oportunidad perdida Detección temprana de TB-MDR Alta especificidad y sensibilidad Facilidad de manejo en laboratorio Tuberc Respir Dis 2015;78:64-71

160 No detectan cepas resistentesMuestra esputo ZN: Alta especificidad con sensibilidad entre 20-80% según operador. M.O. fluorescencia: Aumenta sensibilidad de baciloscopía en un 10% Altos costo e infraestructura. Cultivo: Mínimo 14 para aislamiento y sensibilidad. Contaminación. No detectan cepas resistentes Tuberc Respir Dis 2015;78:64-71

161

162 18 estudios, 4461 muestras analizadas Sensibilidad estratificada por tejido vs cultivo y estándar de referencia (CRS) respectivamente: Ganglios linfáticos 83.1% (95% CI 71.4–90.7%) o 81.2% (95% CI 72.4–87.7%) LCR 80.5% (95% CI 59.0–92.2%) y 62.8% (95% CI 47.7–75.8%) Pleural 46.4% (95% CI 26.3–67.8%) y 21.4% (95% CI 8.8–33.9%) Especificidad general de 98.7%

163

164 La OMS recomienda a GeneXpert® MTB/RIF por sobre otros métodos para diagnóstico de TB ganglionar, meníngea y otros tejidos Pocos datos en liquido ascítico, orina, sangre, líquido pericárdico y materia fecal.

165 Vacunas Disponibles. Nuevas VacunasHay 10 vacunas para la prevención de la TB y dos vacunas inmunoterapéuticas en fase de desarrollo. El MTBVAC, es la única vacuna en ensayos clínicos sobre la base de una cepa atenuada de Mycobacterium tuberculosis de origen humano. Confiere una atenuación similar y mayor inmunidad que la vacuna actual, que no protege contra las formas respiratorias de la tuberculosis. Vacunas disponibles – Nuevas Vacunas

166 Exposición ocupacional a patógenos transmitidos por vía respiratoriaMycobacterium tuberculosis

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170 BIOSEGURIDAD PRECAUCIONES UNIVERSALESA FAVOR: Son simples Protegen siempre Más baratas que testeos masivos No discriminan EN CONTRA: Requieren educación continua Generan costos Riesgo de infección nosocomial

171 El método más efectivo para disminuir la transmisión esLA PREVENCIÓN