1 Gruźlica [tuberculosis]a) obraz kliniczny b) gruźlicy płuc i pozapłucna d) gruźlica u zakażonych HIV e) mykobakteriozy

2 tuberculosis Mycobacterium tuberculosis: 1882 Robert KochM.tuberculosis complex: M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.microti, M.caneti

3 tuberculosis M.tuberculosis: Gram-dodatnie pałeczki, kwasooporne (zabarwione na gorąco fuksyną, oporne na odbarwienie alkoholem, kwasami), bez otoczki i rzęsek, nie tworzą zarodników, tlenowce 1.3-4 m T: °C pH:

4 tuberculosis Lipidy (ściana komórkowa) 11-35% masyWolne lipidy:gliko-, sulfo-, dimikolany trehalozy (cord factor: MCP1, MIP1, IL8, IL12, INF, TNF), woski Kwasy mykolowe – podjednostki pentaarabinozowe arabinogalaktanu – peptydoglikan, lipoarabinomannan LAM DNA

5 tuberculosis M.tuberculosis: powolny wzrost na podłożach sztucznych (do 8-10 tygodni) podziały 1/20-24 h

6 tuberculosis > 8 mln nowych zachorowań/rok 3 mln zgonów/rok95% występuje w krajach rozwijających się (niepewne leczenie, infekcje HIV) zakażenie: 19-43% populacji (RP: 30%-40%, USA 15 mln) chorobowość: 16 mln

7 tuberculosis Zakażenie: wniknięcie i rozwój biologicznego czynnika chorobotwórczego w organizmie żywym Zachorowanie: objawy choroby

8 tuberculosis TBC: choroba zakaźna 1 chory: zakażenie 10-20 osób BK[+]

9 tuberculosis Aktywne namnażanie pozakomórkowe w obojętnym pH, ściany jam gruźliczych [1 x 109] namnażanie wewnątrz makrofagów, w ogniskach świeżej martwicy serowatej (pH kwaśne; 1 x 106) stałe masy martwicy serowatej, zmiany włókniste

10 Grupy ryzyka tbc (3-5 x) Domowy kontakt z chorymZawodowy kontakt z chorym Osoby ze zmianami bliznowatymi w płucach imigranci z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę alkoholicy, bezdomni, narkomani

11 Czynniki ryzyka Zakażenie HIV Choroba nowotworowaPrzewlekła sterydoterapia, chemioterapia niewydolność nerek stan po resekcji żołądka przewlekły zespół złego wchłaniania

12 Drogi zakażenia Droga inhalacyjna Droga pokarmowa Droga kontaktowagruźlica wrodzona: ujawnienie zmian w 1 tygodniu życia, brak kontaktu z chorym po urodzeniu, zmiany w łożysku lub układzie moczowym matki, zmiany gruźlicze w wątrobie

13 zakażenie Odpowiedź immunologiczna miejscowa: makrofagi, limfocytyOdpowiedź immunologiczna ogólna: reakcja nadwrażliwości typu opóźnionego (6-8 tygodni)

14 Zakażenie: powietrze (cząstki 1-5 m/1-3 M.tb)liczba bakterii wydalona do otoczenia stężenie bakterii w otoczeniu długość ekspozycji stan immunologiczny pacjenta wietrzenie, UV, leczenie

15 tuberculosis Impalntacja w oskrzelikach oddechowych i pęcherzykach2-12 tyg > bakterii> odpowiedź immunologiczna> odczyn tuberkulinowy

16 tuberculosis Makrofagi:prezentacja, IL12, TNFNK: INF, zabijanie makrofagów z prątkami Limfocyty B Limfocyty T : γ/δ, NK, CD8 CD4 Th1 – INF gamma, IL2, TNF Th2: IL4,5,6,10,13

17 tuberculosis Metoda konwencjonalna Bactec 460Tb MGIT Septi-Chek AFBKolorymetryczny system MB/BacT Metody genetyczne (PCR, LCx, RFLP) Metody serologiczne (ELISA; A60, 38kD)

18 tuberculosis Plwocina Popłuczyny krtaniowe, żołądkowe, oskrzelowe BALPłyn z jamy opłucnej, otrzewnej, m-r Mocz Bioptaty Szpik krew

19 tuberculosis Kryteria kliniczne Kryteria radiologiczneKryteria bakteriologiczne Kryteria immunologiczne

20 Rozsiew wczesny (przed reakcją immunologiczną)Drogi limfatyczne - do węzłów chłonnych krew - narządy odległe OUN, nerki, szpik, kości

21 Tbc primaria Infectio tuberculosa asymptomaticatbc lymphadeno-pulmonalis : complexus primarius tbc, lymphadenitis tbc, lymphadenitis tbc cum perturbationes respiratoriae, disseminatio bronchiorum pneumonia caseosa tbc miliaris pleuritis tbc

22 Tbc primaria

23 Tbc primaria

24 Tbc primaria

25 Odpowiedź immunologiczna [Th1]Lokalizacja prątków w centrum gruzełka 5-10% zakażonych zachorowuje na TBC 50% zakażonych M.tb i HIV zachorowuje w ciągu 2 lat superinfectio egzogenes reinfectio endogenes

26 Objawy TBC T (37-80%) utrata apetytu i masy ciała (20%)osłabienie (20%) poty (14%)

27 Objawy tbc leukocytoza anemia (10%) pancytopenia hiponatremia (11%)inne choroby: alkoholizm, ch.metaboliczne, ch.nerek, uzależnienia, HIV

28 Objawy TBC Kaszel (30-90%) kaszel wilgotny (30%)krwioplucie (5-10%): bronchitis tbc, broniectases, fibrosis, aneurysma Rasmuseni, grzybica duszność (5%) bóle w klatce piersiowej (10-15%) przebieg bezobjawowy (50%)

29 Objawy tbc Tachycardia (5%) dolegliwości żołądkowo-jelitowe (2.5-8%)objawy grypopodobne zaburzenia miesiączkowania objawy przypominające chorobę Gravesa Basedova anemia

30 Badanie fizykalne niecharakterystyczne często bez istotnych zmiancechy nacieku

31 TBC primaria nacieki i rozsiewy w polach środkowych i dolnychadenopatia atelectasis jamy (progressive primary tuberculosis)

32 TBC (reactivatio endo- egzogenes)Nacieki i rozsiewy w polach górnych jamy zwłónienia gruźlica włóknisto-jamista przewlekła

33 TBC pozapłucna Pleuritis tbc tbc węzłów chłonnych tbc jamy brzusznejtbc osierdzia tbc narządów moczowo-płciowych tbc kości tbc OUN

34 Pleuritis tbc wysięk [kryteria Lighta]:stężenie białka w płynie/stężenie białka w surowicy > 0.5 stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie/ stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie > 0.6 stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie większa niż 2/3 górnej granicy normy dla surowicy

35 Pleuritis tbc W płynie pochodzenia gruźliczego stwierdza się obniżenie stężenia glukozy (poniżej 60 mg%), a cytoza wynosi zwykle komórek/ml. W rozmazie dominują limfocyty, i tylko w początkowym, 24 h okresie choroby mogą przeważać neutrofile.

36

37

38

39 Powikłania pleritis tbczgrubienia i zrosty opłucnej marskość płuca opłucnopochodna przetoka oskrzelowo-opłucnowa ropniak opłucnej

40 tuberculosis Gruźlica krwio- i chłonkokrwiopochodnaGruźlica odoskrzelowa grużlica płuc gruźlica pozapłucna Gruźlicz ostra Gruźlica przewlekła

41 tuberculosis Gruźlica z dodatnim rozmazem plwociny (2+, 1+, 1+p+)gruźlica z ujemnym rozmazem plwociny (1-p+, -/-) gruźlica potwierdzona bakteriologicznie gruźlica niepotwierdzona bakteriologicznie

42 tuberculosis Nowy przypadek gruźlicy wznowa gruźlicyniepowodzenie leczenia leczenie po przerwaniu leczenia gruźlica przewlekła

43 Rozpoznanie tbc Wykrywanie bierne: objawywykrywanie czynne: radiogram + badanie bakteriologiczne

44 Tuberculosis RTG Zmiany naczyniowo-pochodne Zmiany naciekowe Jamypłyn w jamie opłucnej marskość płuca

45 Zmiany RTG [>90%] Zacienienie rozlanezacienienie ograniczone: cienie plamiste (guzkowe) cienie pasmowate i smużaste zwapnienia Przejaśnienia

46

47

48

49 tuberculosis Gruźlica płuc Gruźlica rozsianagruźlicze serowate zapalenie płuc gruźlica płuc włóknisto-jamista przewlekła i marskość płuc pogruźlicza

50 różnicowanie Gruźlica choroba nowotworowa bakteryjne zapalenie płucgrzybica sarcoidoza inne

51 Rtg: naciek

52 Rtg: naciek

53 Rtg: jama

54 Rtg: jama

55 Rtg: jama

56 Rtg: tbc

57 Rtg: późne formy

58 Tbc: późne formy