1 GRUPO MEDICOS INTERNOS UIS ROTACION 7 – 19 ABRIL/2008ANESTESICOS LOCALES GRUPO MEDICOS INTERNOS UIS ROTACION 7 – 19 ABRIL/2008
2 HISTORIA Finales del s. XIX propiedades anestésicas Coca (Erythroxylon coca) Sigmund Freud acciones fisiológicas Carl Koller la introdujo en el ejercicio clínico 1884 Anestésico tópico en Cirugías oftálmicas Halstead : anestesia infiltrativa Procaína 1.905
3 CLASIFICACION AMINOESTERES AMINOAMIDAS Cocaína Lidocaína BenzocaínaProcaína Tetracaína Clorprocaína AMINOAMIDAS Lidocaína Bupivacaína Mepivacaína Prilocaína Etidocaína Ropivacaína Levobupivacaína
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5 ESTRUCTURA QUIMICA Núcleo aromático: LIPOSOLUBILIDAD Anillo benzénicoUnión éster o amida: unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos átomos de carbono. Aumenta la liposolubilidad, la duración y la toxicidad. Amina terciaria o cuaternaria: HIDROSOLUBILIDAD. Unión a proteínas.
6 ESTRUCTURA QUIMICA
7 PROPIEDADES QUIMICAS PM : 220 - 350 daltonsBases débiles, asociarse a un ácido fuerte para formar una sal estable y soluble en agua pH 4 –7 La potencia esta dada por su liposolubilidad La duración de acción esta relacionada con su capacidad de unión a proteínas. El tiempo de inicio de acción esta determinado por el pKa de cada fármaco y su concentración.
8 PROPIEDADES QUIMICAS Balance Lipofílico – HidrofílicoSi se aumenta el tamaño de los grupos alquilo en la molécula se obtienen compuestos mas hidrofóbicos Hidrofobicidad: Expresado por la distribución octanol/ tampón. Propiedad físico química. Son mas potentes y producen bloqueo mayor duración 2. pKa: En un pH mayor a No ionizados
9 Procaína 100 8.9 Mepivacaína Prilocaína Clorprocaína Lidocaína 130 129Potencia Baja Procaína 100 8.9 Potencia Intermedia Mepivacaína Prilocaína Clorprocaína Lidocaína 130 129 810 366 7.7 8.0 9.1 7.8 Potencia Alta Tetracaína Etidocaína Bupivacaína 5.822 7.320 3.420 8.4 7.9 8.1 Hidrofobico pKa
10 FIBRAS NERVIOSAS
11 MIELINA Aumenta la velocidad de conducción nerviosa, mediante el aislamiento del axolema del medio salino conductor que lo rodea. Desplaza la corriente de acción por el axoplasma hacia: Nódulos de Ranvier Canales de Sodio En las fibras amielínicas la corriente pasa uniformemente a lo largo del axón donde se encuentran los canales de Sodio.
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13 MECANISMO DE ACCION Las capas nerviosas limitan la velocidad de unióndel A. Local al receptor. Producen disminución de la velocidad y del grado de despolarización del impulso nervioso Se unen al canal de sodio activado con mayor afinidad
14 Inhibición fásica: disminución progresiva de corriente de Sodio.Inhibición tónica: Bloqueo de la corriente de sodio.
15 Difusión del Anestesico Local LiposolubilidadNo ionizada Concentración Unión al Canal de Sodio , impidiendo su apertura Evita el paso de la corriente de Sodio Bloqueo del impulso nervioso
16 Equilibrio del A. Local entre el exterior y citosolRuta Hidrofílica: Citosol Ruta Lipofílica : Membrana lipídica
17 Inestables en solución Degradación plasmática Producen el metabolito Las principales diferencias entre los dos grupos : Estructura química Lugar de Biotransformación Potencial alérgico ESTERES Inestables en solución Degradación plasmática Producen el metabolito Acido p-aminobenzoico AMIDAS Mas estables Degración hepática No se metabolizan a Acido p-aminobenzoico
18 FARMACOLOGIA PROPIEDADES DE RELEVANCIA CLINICA Potencia Anestésica:Hidrofobicidad para penetrar en la membrana nerviosa 2. Comienzo de acción: Propiedades fisicoquímicas de cada sustancia Concentración del anestesico local 3. Duración de acción: Efectos vasculares periféricos A dosis clínicas provocan vasodilatación
19 Duración breve: ProcaínaClorprocaína Duración moderada: Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Duración prolongada: Tetracaína Bupivacaína Etidocaína
20 4. Bloqueo sensitivo / motor diferencialCapacidad de producir una inhibición diferencial de la actividad sensitiva y motora. Axones de pequeño diámetro (fibras C) , son mas sensibles Longitud del nervio expuesto al fármaco con menores concentraciones Difusión del fármaco a lo largo del nervio Capacidad selectiva de inhibir los canales de sodio sobre los canales de potasio.
21 Clase Mielina Diametro Veloc FunciónFibra Micras (m/s) A alpha – – Motora Beta – – Propiocepción Delta – – Tono Muscular Sigma – – Dolor Temperat B menor – Autonomicos de 3 C – 1, ,3 Dolor Tacto Temp-Autonóm
22 VALORACION DEL BLOQUEOSIMPATICO DOLOR – TEMPERATURA PROPIOCEPCION MOTOR
23 FARMACOLOGIA FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCIONDosificación del Anestésico local Si es mayor aumenta: Duración de la anestesia Se acorta la latencia Anestesia satisfactoria Administrar mayor volumen o mas concentrada 2. Adicion de Vasoconstrictores Adrenalina 5 microgramos / mL Disminuye la velocidad de absorción vascular
24 Mejora la profundidad y duración de la anestesiaMarcador de inyección IV inadvertida La adrenalina prolonga de forma significativa la duración de la anestesia por infiltración y bloqueos periféricos. Lugar de la Inyección : Velocidad de difusión Absorción vascular Inicio de acción y de duración mas breve en inyección Intradural y subcutánea /vs/ Plexo braquial
25 FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION4. Ajuste del pH. Las soluciones carbonatadas disminuyen el tiempo de latencia y mejoran la profundidad del bloqueo. 5. Mezclas de Anestésicos Locales Clorporcaína 3% + Bupivacaína 0.5 % Plex braquial Embarazo Mayor extensión y profundidad de la anestesia Disminución del espacio epidural Alteraciones hormonales
26 FARMACOCINETICA La concentración de A. L. en la sangre:Cantidad inyectada Velocidad de absorción desde el sitio inyectado Velocidad de distribución tisular Velocidad de biotransformación - excreción
27 FARMACOCINETICA ABSORCION Sitio de la inyección DosisAdición de Vasoconstrictor Perfil farmacológico de la sustancia Los sitios de inyección que causan mayor concentración Plasmática de A L pudiendo ser tóxicos son: Bloqueo de Nervios Intercostales Espacio epidural lumbar Plexo Braquial Tejido Subcutáneo
28 FARMACOCINETICA 2. DISTRIBUCION Pulmón Tej. con alta perfusión:corazón, cerebro, riñones (fase α). Tej. Con perfusión relativa: musculo, grasa (fase β). Unión a proteínas (fco libre).
29 FARMACOCINETICA 3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECIONESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasas a acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol AMIDAS sufren degradación enzimática en el hígado Reacciones de N-desalquilación e hidrolisis Mayor metabolismo hepático con: Prilocaína Lidocaína Mepivacaína Etidocaína Bupivacaína
30 FARMACOCINETICA Excreción renalUnión a proteínas plasmáticas 55 % - 95% (Glicoproteína alpha 1 ácida) La VM de eliminación se prolonga en los pacientes geriátricos y recién nacidos - Hepatopatías
31 TOXICIDAD CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO CLONICASMareo, Vértigo, dificultad para la acomodación ocular Acúfenos, adormecimiento en boca y desorientación Objetivo: Escalofríos, contracciones musculares CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO CLONICAS DEPRESION RESPIRATORIA PARO RESPIRATORIO
32 TOXICIDAD Bloqueo de las Vs Inhibitorias de la corteza cerebralLos fármacos mas potentes son menos neurotóxicos La Lidocaína es mas neurotóxica que la Bupivacaína La hipercapnia y la acidosis disminuyen el umbral convulsivo y la unión a proteínas plasmáticas.
33 TOXICIDAD Disminuyen la velocidad max de despolarizaciónen la fibras de purkinje y el músculo ventricular Menos disponibilidad de canales rápidos de sodio La bupivacaína reduce la despolarización en una mayor proporción que la lidocaína. Velocidad de recuperación lenta con reestablecimiento incompleto
34 TOXICIDAD A mayor potencia, mayor efecto inotrópicoLos fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos -La Bupivacaína es mas cardiotóxica que la Lidocaína La bupivacaína produce arritmias ventriculares : F.V. La reanimación es menos satisfactoria
35 COCAINA Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstricciónlocal, consecutiva a la inhibición en la recaptación Noradrenalina Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captación catecolaminas en el SNC y periférico - Anestesia tópica
36 LIDOCAINA Anestésico local de mayor uso Prototipo de las amidasAnestesia rápida, intensa y de larga duración Desalquilación hepática hasta monoetilglicina y xilidida , que conservan actividad anestésica 1% - 2% con y sin epinefrina Dosis tóxica : 8 mg/Kg Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg Lidocaína con epinefrina 7 mg/Kg
37 BUPIVACAINA Amida de larga duración Bloqueo mas sensitivo que motorTrabajo de parto y posoperatorio Es mas cardiotóxica que la lidocaína Arritmias ventriculares y depresión miocárdica Dosis tóxicas con epinefrina: 4 mg/kg Dosis tóxicas sin epinefrina: 3 mg/Kg
38 CLORPROCAINA Anestésico local de tipo esterDerivado clorado de la procaína Inicio rápido de acción con duración corta Semidesintegración plasmática en 25 sgds. Toxicidad reducida Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad ETA calcico : dorsalgia No se recomienda intraraquidea , ni epidural
39 ETIDOCAINA Amida de acción prolongada Produce bloqueo motorLimitado uso en trabajo de parto y POP Cirugías que requieran relajación de M. Estriado Cardiotoxicidad similar a la Bupivacaína
40 MEPIVACAINA Amida de acción intermediaTóxicidad neonatal . No en cirugía obstétrica No es eficaz como anestésico tópico
41 PRILOCAINA Amida de acción intermedia Origina poca vasodilataciónAgente adecuado para el BRE Produce Metahemoglobinemia ( 8mg/Kg) Anillo aromático a O-Toluidina, responsables de la oxidación de la Hb a metahemoglobina No en cirugía obstétrica
42 ROPIVACAINA AminoetilamidaAnestésico local de larga duración , con menor cardiotoxicidad Menos potente que la Bupivacaína Respeta aún mas las fibras de conducción motora Anestesia Obstétrica
43 PROCAINA Primer anestésico local sintético AminoesterBaja potencia, tiempo de inicio prolongado y breve duración - Baja toxicidad . Acido paraaminobenzoico
44 TETRACAINA Aminoester de larga duración Potencia elevadaSe metaboliza con mayor lentitud por lo que puede mostrar toxicidad sistémica mayor. Anestesia raquídea - tópica No en bloqueos periféricos, desde la aparición de la bupivacaína
45 PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA REGIONAL1. Anestesia por infiltración 2. Anestesia regional endovenosa 3. Bloqueo de Nervios Periféricos 4. Bloqueo neural central 5. Anestesia tópica.
46 ANESTESIA POR INFILTRACIONPuede emplearse cualquier anestésico local Comienzo inmediato,la duración anestésica varía La adrenalina prolonga la duración de la acción Dosis depende de la extensión de la zona y la duración calculada de la intervención.
47 ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSAEl anestesico difunde del lecho vascular periférico a los tejidos no vasculares como las terminaciones nerviosas. Cirugías de Ms Ss o de pie breves Lidocaína libre de conservante y adrenalina
48 BLOQUEO NERVIOSO PERIFERICOMayores o Menores Se pueden usar la mayoría de los anestésicos locales El comienzo es rápido y la elección del fármaco es en busca de la duración requerida para la anestesia Se adiciona adrenalina
49 BLOQUEO NERVIOSO CENTRALLa tetracaína y procaína raramente se han utilizado en anestesia epidural por sus tiempos prolongados de comienzo de acción Los fármacos de acción breve e intermedia se prolongan de forma sustancial con la adrenalina Bupivacaína 0.25 % % analgesia con déficit motor leve. Uso en analgesia – cirugia obstétrica o Analgesia posoperatoria - Tetracaína usada en USA como anestesia espinal
50 ANESTESIA TOPICA Los mas usados son: Lidocaína , dibucaína ,tetracaína y benzocaína Analgesia eficaz con duración breve. EMLA ( Lidocaína 2,5 % - Prilocaína 2,5 %) TAC : Anestesia tópica en piel lesionada (Tetracaína 0.5 %, adrenalina , cocaína 11%)