1 Guía Clínica 2013: TAR en mayores de 50 años y con riesgo cardiovascular elevadoDr. Carlos Beltrán Coordinador Guía Adultos

2 Edad al diagnóstico: Chile

3 Edad al inicio de la TAR: ChileAumento entre 15 – 24 años Disminución entre 30 – 39 años Aumento entre 40 – >70 años

4 Características más frecuentes en jóvenes con VIHAlta incidencia de embarazos, uso y abuso de drogas Trastornos de personalidad, delincuencia y problemas judiciales Heterosexualidad Negación de la enfermedad Inestabilidad de la familia y no comunicación del diagnóstico Deserción escolar Falta de adherencia a controles y tratamientos Mayor tasa de fracasos de la terapia

5 Características más frecuentes en adultos mayores con VIHWomen Change in Bone (%) Men Age (Years) 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 30 60 80 10 40 20 50 70 0.1 0.3 0.5 0.7 0.9 Más comorbilidades: Alteraciones neurocognitivas Patología hepática Cáncer Tuberculosis y VHC Riesgo cardiovascular Desmineralización ósea Insuficiencia renal Medicamentos concomitantes Mayor adherencia Menos fracaso virológico Menor reconstitución inmune Age (Years) 5 10 15 20 25 30 20s 30s 40s 50s 60s 70s 80s > 90 Prevalence (%) GFR (mL/min/1.73 m2): 10s 45-59 30-44 < 30

6 Envejecimiento población VIH: Cohorte SuizaHasse et al, CROI 2011, O-161 6

7 TBC independiente de CD4 VIH/VHB independientede CD4 Inicio de TAR en adultos: < 350 CD4 (prioritario) 350 – 500 CD4 TBC independiente de CD4 VIH/VHB independientede CD4 Pareja serodiscordante TAR de primera línea: TDF/3TC(FTC)/EFV coformulados Embarazo y lactancia: TDF/xTC/EFV Si contraindicación: AZT/3TC/NVP Menores de 3 años: Lopinavir/r

8 Individualización de la TARMujeres: Toxicidad – adherencia; embarazos no planificados: 82% entre 15 y 19 años 60% entre 20 y 24 años Jóvenes: Adherencia – fracaso; entorno psicosocial, embarazos no planificados Mayores: Riesgo CV (diabetes - dislipidemia), enfermedad renal, deterioro neurocognitivo, osteoporosis

9 Simplicidad, tolerancia y adherenciaTDF/FTC (TAF/FTC) Aba/3TC EFV (2006) Rilpivirina (2011) Cobi/EVG (2012) Cobi/ATV Cobi/DRV The patient was concerned about his ability to be adherent with many pills, so let’s look at the relative pill burden and dosing considerations among the preferred regimens. Efavirenz, tenofovir, and emtricitabine can be taken as a 1-pill-once-a-day regimen. Efavirenz should be taken on an empty stomach; because of the CNS adverse effects of efavirenz, many people take it at bedtime. When atazanavir/ritonavir is dosed with tenofovir/emtricitabine, this results in 3 pills once a day and this regimen should be taken with food. Darunavir/ritonavir plus tenofovir/emtricitabine results in 4 pills once daily and this regimen should also be taken with food. Raltegravir must be administered twice daily, so, when paired with tenofovir/emtricitabine, it results in 2 pills in the morning and 1 pill in the evening, or vice versa. Raltegravir can be taken with or without food. Dolutegravir 9

10 Guía clínica 2013: Riesgo cardiovascularLos pacientes VIH+ deben considerarse de riesgo CV muy elevado cuando tienen una o más de: Antecedente de cardiopatía coronaria previa Diabetes mellitus Enfermedad renal con VFG menor de 60 ml/ min Deben considerarse de riesgo CV elevado si: Son mayores de 50 años y tienen al menos un factor de riesgo como tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia Deben considerarse de riesgo CV moderado: Los mayores de 50 años sin factores de riesgo agregados Los menores de 50 años con 1 a 2 factores de riesgo

11 Metas de colesterol según riesgo CV estimadoCategoría de riesgo (Riesgo CV a 10 años) Factor de riesgo Meta de colesterol LDL Muy elevado (>20%) Cardiopatía coronaria previa ó Diabetes mellitus ó Insuficiencia renal con VFG < 60 ml/min < 100 mgs/dl Elevado (10 – 20%) Mayores de 50 años + 1 factor de riesgo: - Tabaquismo ó - Hipertensión arterial ó - Hipercolesterolemia ó - Hipertrigliceridemia < 130 mgs/dl Moderado (<10%) Mayores de 50 años sin factores de riesgo ó Menores de 50 años con 1 – 2 factores < 160 mgs/dl

12 Guía clínica 2013: Manejo del riesgo CV elevadoEn ellos, se deben priorizar las medidas tendientes reducir el riesgo de eventos cardiovasculares con: Uso de antiplaquetarios como Ácido acetilsalicílico Metas de colesterol LDL de 100 y 130 mg/dl respectivamente Niveles normales de hemoglobina glicosilada Normotensión arterial

13 Guía clínica 2013: Estatinas en VIHFluva Prava Atorva Rosuva Lova Simva 20 mgs 10 mgs 5 mgs 40 mgs 80 mgs Bajo potencial de interacción Usar con cautela con IP. No utilizar dosis máximas Contraindicadas con IP

14 Guía clínica 2013: Manejo del riesgo CV elevadoSi las metas no se consiguen con cambios en estilo de vida, se debe considerar el uso de fármacos y la modificación de la TAR hacia esquemas metabólicamente más neutros: TDF/FTC o ABC/3TC + Raltegravir ABC/3TC + Atazanavir 400 mgs TDF/FTC o ABC/3TC + Maraviroc (sólo con tropismo R5)

15 Comparación de Guías Esquema DHHS[1] IAS-USA[2] EACS[3] EFV/TDF/FTCPreferido Recomendado ATV/r + TDF/FTC DRV/r + TDF/FTC RAL + TDF/FTC LPV/r + TDF/FTC Alternativo EFV + ABC/3TC ATV/r + ABC/3TC DRV/r + ABC/3TC NVP + TDF /FTC Aceptable MVC + TDF/FTC RPV/TDF/FTC When one compares some of the major international guidelines about what agents to include in the first regimen, they all agree on 4 combinations. These include efavirenz, boosted atazanavir, boosted darunavir, or raltegravir, all combined with the coformulated NRTI tenofovir/emtricitabine. These recommendations, of course, are based on clinical trial data that been reported supporting these combinations. There are also a few additional recommended options in the European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines that are listed as either alternative or acceptable options in the other guidelines. This slide also lists some choices that may be considered for first-line therapy but have not received consensus recommendations in the guidelines. These include drugs such as lopinavir/ritonavir, nevirapine, maraviroc, and rilpivirine. These drug combinations have been deemed “alternative” partly because they may have been seen as slightly less effective (than the preferred agents) in clinical trials, but also because of pill burden, toxicity, and other factors. When looking at the preferred or recommended treatment options from the guidelines, let’s look at some of the tradeoffs with these drugs. DHHS Guidelines, Oct 2011 Thompson MA, et al. JAMA. 2010;304: EACS Guidelines v 6.0. Oct 2011 15

16 Gracias.