1 [email protected] WILSON TEJEDA GOMEZGUIA DE ATENCION CLINICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE BOGOTA 2010 WILSON TEJEDA GOMEZ

2 Manifestaciones del síndrome del dengueExisten cuatro síndromes clínicos del dengue: Fiebre indiferenciada; Fiebre de dengue; Dengue hemorrágico, o DH; y Síndrome de choque del dengue. El síndrome de choque del dengue es en realidad una forma grave del DH. La fiebre indiferenciada puede ser la manifestación más común del dengue. Un estudio de infección de dengue en estudiantes de 4 a 16 años de edad en Bangkok, Tailandia, encontró que la mayoría de los estudiantes que fueron infectados por el virus del dengue—90 de 103, o sea, un 87%—fueron asintomáticos o mínimamente sintomáticos, y faltaron a la escuela un solo día. Dengue (D) Dengue Hemorrágico (DH) GI GII GIII GIV Adaptado de OMS

3 Espectro Clínico

4 Virus del dengue Causa dengue y dengue hemorrágicoEs un arbovirus (Flaviviridae / Flavivirus) Transmitido por un mosquito hembra infectado Vive cerca a las viviendas humanas, diurno Pone huevos principalmente en aguas limpias Compuesto de ARN de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) El virus del dengue es un arbovirus de la familia flaviviridae, produce una enfermedad de carácter endémico-epidémico, con un espectro clínico variable conocida como dengue y dengue hemorrágico. Es transmitido por mosquitos y está compuesto por RNA de una sola hebra. Se conocen 4 serotipos, los cuales circulan al tiempo en nuestro país y no generan inmunidad cruzada permanente, lo cual indica que un individuo puede enfermar 4 veces. WTG 3

5 Mosquito Aedes aegyptiY este es el actor principal del Dengue WTG 8

6 transmisión biológica distribución geográfica transmisión vectorialReemergencia del Dengue Factores ambientales Cambios en la transmisión biológica Cambio climático Condiciones ideales para Dengue: Latitud: 350 norte 350 sur Altitud: Mts T ° ambiental: 15 a 40°C Humedad relativa alta y moderada Cambios ecológicos Alteración de ecosistemas Cambios socio-económicos Alteración de la distribución geográfica de patógenos y vectores Estos son los factores que condicionan la aparición y reemergencia del dengue en las diferentes regiones del mundo y como veremos estas son las condiciones de gran parte de nuestro territorio. Incremento de las enfermedades de transmisión vectorial Dengue Fiebre Amarilla WTG

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8 Extravasacion de plasma en infección por VDSe ha formulado una hipótesis que los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, ocasionando el incremento en la permeabilidad vascular y las manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el dengue hemorrágico o el síndrome de choque del dengue. Sin embargo, se debe observar que hasta la fecha no hay datos provenientes de estudios de viremia para confirmar esta hipótesis. WTG

9 Dengue en Colombia Desde 1978-2008 se han registrado 803.157 casos.Promedio anual de (119.8/ h). El DH, desde 1989 (Pto Berrío), ha incrementado de 5.2/ a 18.1/ en los últimos 5 años. Mortalidad (0.07/ ) evitable en el 98% de los casos. En los últimos 10 años se han informado 29 muertes anuales . Letalidad promedio de 1.17% (Tolerable, 2%). Atlántico, Santander, Norte de Santander, Valle del cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y Cundinamarca: > 60% casos

10 Dengue El registro de estadísticas del MPS de Colombia muestran una incidencia fluctuante con tendencia al aumento, presentándose casos en 1998 y luego un pico epidémico de casos en 2002, en el 2004 se presento una caída a casos pero nuevamente en el 2005 se incrementa la incidencia a casos WTG 1

11 Dengue El primer caso de dengue hemorrágico se reporto en Diciembre de 1989 en puerto Berrio Antioquia, desde entonces se ha notado una tendencia al incremento del número de casos, pasando de 1,4 casos por cada habitantes en 1989 a 5,4 por cada habitantes en En el 2001 se presento el mayor numero de casos. Con respecto a la mortalidad por dengue en Colombia se ha notado un llamativo incremento pasando de 0,01 casos por habitantes en 1995 a 0,07 casos por habitantes en el 2002 WTG 1

12 Espectro Clínico Grave Dengue Oligosintomático Con signos de alarmaSin signos de alarma Con signos de alarma Grave Atípico Hemorrágico Choque Oligosintomático

13 CRITERIOS PARA DENGUE ± SIGNOS ALARMADENGUE PROBABLE Vive / Viaja a área endémica Fiebre y 2 de los siguientes: Nauseas, Vómitos Rash Malestar, Dolores Prueba de torniquete + Leucopenia Cualquier signo de alarma DENGUE CONFIRMADO SIGNOS DE ALRARMA* Dolor o sensibilidad abdominal Vómito persistente Acumulación clínica de líquidos Sangrado por mucosas Letargia, postración Hepatomegalia > 2 cm Incremento del Hct y caída rápida de las plaquetas *Requiere observación estricta e intervención médica

14 CRITERIOS PARA DENGUE SEVEROESCAPE DE PLASMA SEVERO Choque (SCD) Acumulación de líquidos con distres respiratorio SANGRADO SEVERO Según criterio médico COMPROMISO SEVERO DE ORGANO Hígado: AST o ALT > 1000 SNC: Deterioro de consciencia Corazón y otros órganos

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16 Historia Clínica Día y hora de inicio de la fiebreCronología de síntomas y signos Búsqueda de signos de alarma Búsqueda de manifestaciones hemorrágicas Niños: Perdida de apetito, vómitos, dolor y distención abdominal Comorbilidad: Embarazo, < 5, > 65, enfermedades crónicas, riesgo social

17 Examen Físico Buscar edemas Verificar llenado capilarManifestaciones hemorrágicas Evaluar estado de hidratación Signos de choque Tórax , abdomen y sistema Nervioso Central Prueba de torniquete

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19 Para clínicos

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21 Definiciones de Casos Caso probable de dengue:Todo paciente que presente una enfermedad febril aguda de hasta siete días, de origen no aparente, acompañada de 2 o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración, exantema, puede estar acompañado o no de hemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral, y que además tenga antecedente de desplazamiento (hasta 15 días antes del inicio de síntomas) o que resida en un área endémica de dengue.

22 Definiciones de Casos Caso probable de Dengue con Signos de alarma:Paciente que cumple con la anterior definición y además presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000), trombocitopenia (< ).

23 Definiciones de Casos Caso probable de Dengue grave:Paciente que presenta cualquiera de las siguientes manifestaciones y tiene antecedente previo de fiebre: Extravasación severa del plasma, Hemorragias severas según criterio clínico o Daño grave de órganos.

24 Caso confirmado de dengue:Definiciones de Casos Caso confirmado de dengue: Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnóstico (pruebas serológica IgM dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o RT- PCR)

25 Definiciones de Casos Caso probable de muerte por dengue:Es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnóstico confirmado por laboratorio y por histopatología. Todo caso probable que fallece con diagnóstico clínico de dengue grave sin muestra adecuada de tejido será considerado por el nivel nacional como caso compatible de muerte por dengue y representa una falla del sistema de vigilancia epidemiológica.

26 Tratamiento Tiene dengue ? Comorbilidad o signos de alarma ?Embarazo ? VIH ? Choque o complicación ?

27 Tratamiento. Dengue Grupo sFiebre 2-7 días (Caso probable) , no hay hemorragia, deshidratación , signos de alarma o choque. B Signos de Alarma o Enfermedad crónica, Embarazada, < 5años, > 65 años o paciente con Riesgo social C Emergencia y UCI por dengue grave

28 Tratamiento. Dengue Grupo APrimer Nivel Reposo, abundantes líquidos orales Advertir signos de alarma Acetaminofen Medios físicos No otros AINES o drogas IM Dipirona solo para 2° y 3° nivel, informar riesgos

29 Tratamiento. Dengue Grupo ASeguimiento: C/48 hrs hasta la defervescencia de la fiebre Control diario hasta cumplir 48 hrs afebril Plaquetas Hematocrito Signos de alarma A

30 Tratamiento. Dengue Grupo BSegundo Nivel Con signos de alarma Hospitalizar LEV: Cristaloides , SSN iniciar 10 ml/Kg/hr Previa toma de hematocrito y repetir c/6 hrs Mantener infusión o bajarla según evolución Mantener adecuada perfusión y GU de 0,5ml/kg/hr Empeora o incrementa el hematocrito, incrementar LEV hasta estabilizar o trasladar a una UCI

31 Tratamiento. Dengue Grupo BSin signos de alarma Hospitalizar Líquidos orales abundantes o LEV si no tolera Reposo en cama Vigilancia de síntomas de dengue o comorbilidad Monitoreo de T°, LA-LE, Signos de alarma, elevación del hematocrito, descenso de plaquetas

32 Tratamiento. Dengue Grupo BSeguimiento: Monitoreo estricto hasta pasar fase crítica Signos vitales (TA, FC, FR, TAM) (1- 4 hrs) Perfusión periférica y GU (4- 6 hrs) Hematocrito (12 hrs) Función de otros órganos Para clínicos: CH completo, ALT, AST, Pt, Ptt, IgM dengue EKG, Rx, en caso necesario B

33 Tratamiento. Dengue Grupo CTercer Nivel Manejo del choque Si Htco desciende y continua inestable : Hemorragia No mejoría : Soporte inotrópico Mejoría: Continuar líquidos de mantenimiento No es 3° nivel, remitir en ambulancia medicalizada

34 Tratamiento. Dengue Grupo CSeguimiento: Monitoreo estricto hasta pasar fase crítica Signos vitales (TA, FC, FR, TAM) (c/1hr) Perfusión periférica y GU (4- 6 hrs) Hematocrito (12 hrs) Función de otros órganos Para clínicos: IgM dengue, aislamiento Viral CH completo, Gases arteriales, Electrolitos, ALT, AST, Albumina, Rx tórax, Eco abdominal, Ekg, Ecocardiograma, Función renal Sospecha encefalitis, convulsiones, focalización: TAC

35 Dengue. Criterios de EgresoAusencia de fiebre hrs Mejoría del estado clínico Aumento del recuento plaquetario Hematocrito estable aún sin LEV

36 Dengue. Diagnostico diferencialInfluenza Entero virosis E. Exantemáticas Hepatitis virales Absceso hepático Fiebre amarilla Escarlatina Neumonía Sepsis Leptospirosis Malaria Salmonelosis Rickettsiosis Púrpura de HS E. de Kawasaki Púrpura autoinmune Farmacodermias Alergias cutáneas

37 Explica ud bien? Le entendieron?Dengue ± signos alarma Grupo A, B, C Dengue grave

38 GRACIAS