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2 Hacia una comprensión del valor de la circunferencia abdominal en Maracaibo Dr. Valmore Bermúdez, MD, MPH, PhD Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez” La Universidad del Zulia – Facultad de Medicina
3 Definición y criterios diagnósticos para SM: IDF 2005 Dominio previo de la clasificación propuesta por ATPIII Dominio previo de la clasificación propuesta por ATPIII Circunferencia abdominal elevada (obesidad abdominal) como criterio obligatorio para el Dx. de Síndrome Metabólico. Circunferencia abdominal elevada (obesidad abdominal) como criterio obligatorio para el Dx. de Síndrome Metabólico. Plantea la necesidad del uso de puntos de corte para regionales circunferencia abdominal. Plantea la necesidad del uso de puntos de corte para regionales circunferencia abdominal. Y puntos de corte regionales para las otras variables?
4 Hacia la búsqueda de puntos de corte para la circunferencia abdominal en Maracaibo Los criterios diagnósticos de la IDF (2005) y la presencia de la obesidad abdominal como criterio Obligatorio para el Dx de SM nos llevó para bien o para mal a diagnosticar un solo tipo de SM El Síndrome Metabólico (únicamente) en personas obesas Pero podría haber síndrome metabólico en personas sin obesidad? Tendría este tipo de individuo el mismo perfil de riesgo?
5 Hacia la búsqueda de puntos de corte para la circunferencia abdominal en Maracaibo Los criterios diagnósticos de la armonización del 2009 abrieron la posibilidad a diagnosticar al menos dos tipo de SM El Síndrome Metabólico en individuos con obesidad abdominal y el Síndrome Metabólico sin obesidad abdominal Pero se mantuvo el carácter étnico – específico para el punto de corte de circunferencia abdominal
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7 Orquesta Sinfónica Juvenil de Venezuela
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9 Estudio de prevalencia de Síndrome Metabólico de la Ciudad de Maracaibo: Diseño y alcance
10 Estudio de prevalencia de Síndrome Metabólico de la Ciudad de Maracaibo Estudio transversal con muestreo aleatorio estratificado multietápico, realizado en la Ciudad de Maracaibo, realizado en individuos adultos de ambos sexos Tamaño muestral: 2.236 participantes (IC: 99%, margen de error del 2%). Objetivo principal: Obtener la prevalencia del SM, de sus componentes y factores de riesgo asociados. Objetivos secundarios: Obtener los puntos de corte de variables biológicas cuantitativas para nuestra localidad: CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
11 Protocolo de valoración Historia clínica completa – Antecedentes personales – Hábitos – Antecedentes familiares – Cuantificación del grado de actividad física – Examen físico completo – Antropometría: Peso, talla, IMC, Impedanciometría (Composición corporal) Laboratorio: – Glicemia e insulina en ayuno – Perfil lipídico, Lp(a) – T3L, T4L, TSH, Abs Anti.peroxidasa y anti.tiroglobulina – Proteína C reactiva ultra- sensible – Extracción de ADN: Genoteca.
12 57,58% 41,57% 0,85% SM sin Obesidad SM con Obesidad Sin SM Prevalencia de Síndrome Metabólico con la presencia o ausencia de Obesidad Abdominal según el Consenso de SM de 2009, ATPIII y punto de corte de circunferencia abdominal para Maracaibo 2013 30,22% 5,25% 64,53% SM sin Obesidad SM y Obesidad Sin SM 28,43% 5,92% 65,65% SM sin Obesidad SM y Obesidad Sin SM SM según Consenso 2009 SM según ATPIII 2005 SM con punto de corte circunferencia para Maracaibo C. Abdominal alta: Hombres≥90cm, Mujeres≥80cm C. Abdominal alta: Hombres≥102cm, Mujeres≥88cm C. Abdominal alta: Hombres≥98,15cm Mujeres≥93,5 cm Valor de p menor a 0.05 en las Proporciones para todas las clasificaciones Ojo
13 57,58% 41,57% 0,85% SM sin Obesidad SM con Obesidad Sin SM Prevalencia de Síndrome Metabólico con la presencia o ausencia de Obesidad. Abdominal según el Consenso de SM de 2009, ATPIII y punto de corte de circunferencia abdominal para Maracaibo. 2013. 30,22% 5,25% 64,53% SM sin Obesidad SM y Obesidad Sin SM 28,43% 5,92% 65,65% SM sin Obesidad SM y Obesidad Sin SM SM según Consenso 2009 SM según ATPIII 2005 SM con circunferencia de Maracaibo C. Abdominal alta: Hombres≥90cm, Mujeres≥80cm C. Abdominal alta: Hombres≥102cm, Mujeres≥88cm C. Abdominal alta: Hombres≥98,15cm Mujeres≥93,5 cm Mediana del porcentaje de Riesgo de Frámingham- Wilson Calibrado para Maracaibo 5,09 7,91 1,72 5,29 6,11 2,02 5,17 6,59 1,94
14 Primer Problema Punto de corte apropiado para la circunferencia abdominal en nuestra población: Abordaje del problema con técnicas de minería de datos
15 Cálculo del punto de corte para circunferencia abdominal Primer paso: – Definir cuando un individuo está sano/enfermo desde un punto de vista de interés Segundo paso: – Construir curvas COR para escoger un punto de corte para la variable estudiada según la especificidad y la sensibilidad diagnóstica
16 Cálculo del punto de corte para circunferencia abdominal Primer paso: Definir cuando un paciente está sano/enfermo desde un punto de vista cardiometabólico – Primer enfoque: Decidir si un individuo está sano/enfermo dependiendo de la anormalidad/normalidad de variables cardiometabólicas comunes: TAG, IR, Glicemia, HDL, etc. – Segundo enfoque: Establecer un punto en el cual el área grasa visceral (en cm2) es anormal para considerar al individuo como enfermo.
17 Área grasa Visceral Menor de 100 cm2 SANO Área grasa Visceral Mayor o igual a 100 cm2 ENFERMO Estudio GLESMO Estudio InterASIA HTA Dislipidemia Diabetes 1 criterio o Menos SANO 2 criterios ó mas ENFERMO Korean Health and Nutritional Examination Survey 1998 (Sang Yeoup Lee et al) Criterios de la IDF para DX de SM excluyendo obesidad 1 criterio ó Menos SANO 2 criterios ó mas ENFERMO 100 cm 2 : Punto de corte no validado para Nuestra población. Puntos de corte arbitrarios para todas las Variables metabólicas. Vía 1Vía 2
18 El secreto: El secreto de un cálculo adecuado del punto de corte para la circunferencia abdominal está en la correcta clasificación de los individuos en SANOS o ENFERMOS De esta forma podemos tener un valor de Circunferencia abdominal a partir del cual el probabilidad de estar enfermo o en riesgo de serlo sea ELEVADA.
19 Una tercera vía: Minería de datos Análisis de clusters – Es una técnica de análisis multivariante – Es una técnica de análisis exploratorio – Su objeto consiste en ordenar objetos (personas, cosas, animales, plantas, variables, etc, …) en grupos (conglomerados o clusters) de forma que el grado de asociación/similitud entre miembros del mismo cluster sea más fuerte que el grado de asociación/similitud entre miembros de diferentes clusters.
20 Formación de Clusters de individuos con características Comunes (Lípidos, glicemia, IR, presión arterial, etc)
21 En un Mundo Ideal Obesos Enfermos Delgados sanos Glicemia normal TAG normales PA normal IR normal IMC normal PCR elevada Glicemia anormal TAG anormales PA anormal IR elevada IMC elevado PCR elevada
22 El mundo no es ideal y menos en metabolismo Obesos Enfermos Delgados sanos Delgados enfermos Obesos sanos Los estudios anteriores no han tomado en cuenta este detalle: Viven en el mundo ideal
23 En el Mundo Real Obesos Enfermos Delgados sanos Delgados enfermos Obesos sanos
24 Señal a detectar Ruido o señales anómalas
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26 Punto de corte para circunferencia abdominal con 6 fenotipos, AUC, sensibilidad y especificidad. MMSPS. 2013
27 Punto de corte para circunferencia abdominal con 4 fenotipos, AUC, sensibilidad y especificidad. MMSPS. 2013
28 Punto de corte para circunferencia abdominal con 2 fenotipos, AUC, sensibilidad y especificidad. MMSPS. 2013
29 Punto de corte para circunferencia abdominal con 6 fenotipos, AUC, sensibilidad y especificidad. MMSPS. 2013
30 Puntos de corte para circunferencia abdominal para Maracaibo Mujeres: 93,5 cm – Sensibilidad: 92,9% – Especificidad: 96,4% – AUC: 98,2% Hombres: 98,15 cm – Sensibilidad: 96% – Especificidad: 99,5% – AUC: 99%
31 Wei Wang et al. Prevalence of metabolic syndrome and optimal waist circumference cut- off points for adults in Beijing. Diabetes research and clinical practice 88 (2010) 209–216 Puntos de corte para circunferencia abdominal en Beijing. 2010
32 Mujeres AUC: 73% Sensibilidad: 86% Especificidad: 50% Punto de corte: 85.5 cm Hombres: AUC: 71% Sensibilidad: 77% Especificidad: 58% Punto de corte: 91,5 cm Puntos de corte para circunferencia abdominal en Irán. 2010 Alireza Esteghamati et al. Waist circumference cut-off points for the diagnosis of metabolic syndrome in Iranian adults. Obesity Research & Clinical Practice Volume 2, Issue 3, September 2008, Pages 171–178
33 Masculino Femenino Sexo Estratificación según grupos etarios y sexo Circunferencia abdominal (cm) 70 y mas 60 a 69 50 a 59 40 a 49 30 a 39 20 a 29 20 130,00 120,00 110,00 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 Todas las edades Comportamiento de la circunferencia abdominal según edad y sexo Estudio de prevalencia de SM de la Ciudad de Maracaibo
34 Conclusión Prevalencia elevada de SM: 35 - 43% dependiendo de los criterios utilizados. Muy baja prevalencia de SM sin obesidad Independientemente de la clasificación que se utilice, la mayoría de los casos de SM coexisten (se agregan?) con OBESIDAD ABDOMINAL. Por lo tanto, existe una asimetría evidente y estadísticamente significativa entre estos dos grupos. Es probable que esto esté en relación con la alta prevalencia de obesidad abdominal en nuestra región. Pregunta abierta: Debería en realidad ser mandatorio el criterio de obesidad abdominal para el Dx de Síndrome Metabólico al menos en nuestra población?
35 SM con ObesidadSM sin Obesidad HOMA2-IR 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 7,00 6,00 p=0,095 23,9±2,631,4±6,0 9,00 8,00 IMC (Kg/m 2 ) SM con ObesidadSM sin Obesidad 2,29±1,6 p
36 SM con ObesidadSM sin Obesidad HOMA2-IR 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 7,00 6,00 p
37 SM con ObesidadSM sin Obesidad HOMA2-IR 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 7,00 6,00 p
38 GRACIAS!!!
40 Todos CGHT CGT CGH CPG CPGH GHT CPGT CPT CPHT PGT CHT PGHT PGH CPH Sin SM PHT HOMA2-IR 6,00 5,50 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 PGT Todos CGHT CPGH CGH CPG CGT CPGT CPT CPHT CHT GHT CPH Sin SM PGH PGHT PHT HOMA2-IR 6,00 5,50 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Combinaciones según Consenso 2009 Combinaciones según ATPIII 2005 Comportamiento de la insulinorresistencia estimada por HOMA2-IR en las combinaciones de criterios para Síndrome Metabólico según el consenso de 2009 y la ATPIII-2005. Maracaibo, 2013. C=Circunferencia Abdominal Elevada (Consenso 2009: Hombres≥90cm, Mujeres≥80cm; ATPIII-2005: Hombres≥102cm, Mujeres≥88cm) G=Glicemia Elevada; H=HDL-C bajas; P=Presión Arterial Elevada; T=Triacilglicéridos Elevados. Todos= Presencia de los 5 criterios de SM. HOMA-IR Punto de Corte ≥ 2.00
41 Modelo de regresión logística de factores de riesgo para síndrome metabólico con obesidad abdominal según los diversos puntos de corte. Maracaibo, 2013. Modelo 1*Modelo 2**Modelo 3*** Odds Ratio ajustado (IC 95% a ) pbpb Odds Ratio ajustado (IC 95% a ) pbpb Odds Ratio ajustado (IC 95% a ) pbpb Sexo Femenino1.00- - - Masculino0.82 (0.27 - 2.54)0.730.28 (0.19 - 0.40)< 0.011.44 (1.04 - 1.99)0.03 Grupos Etarios (años) < 301.00- - - 30-592.80 (0.74 - 10.57)0.131.32 (0.81 - 2.15)0.271.39 (0.86 - 2.23)0.18 ≥ 601.42 (0.26 - 7.83)0.690.77 (0.42 - 1.42)0.400.99 (0.55 - 1.77)0.97 Actividad Física c Inactivo1.00- - - Activo Insuficiente0.82 (0.26 - 2.58)0.740.81 (0.55 - 1.19)0.270.96 (0.66 - 1.40)0.85 Activo Suficiente1.17 (0.13 - 10.71)0.890.43 (0.23 - 0.82)0.010.43 (0.23 - 0.81)0.09 Insulinorresistencia‡ Ausente1.00- - - Presente2.36 (0.82 - 6.80)0.112.91 (2.07 - 4.10)< 0.012.88 (2.09 - 3.96)< 0.01 Clasificación JNC-7 Normotensos1.00- - - Prehipertensos1.67 (0.41 - 6.74)0.471.98 (1.27 - 3.09)< 0.011.43 (0.95 - 2.15)0.09 Hipertensos0.97 (0.26 - 3.65)0.962.22 (1.41 - 3.50)< 0.012.28 (1.48 - 3.51)< 0.01 Estatus Glicémico Normoglicemia1.00- - - Glicemia Alterada en Ayuno0.20 (0.06 - 0.72)0.011.69 (1.00 - 2.85)0.491.70 (1.04 - 2.76)0.14 Diabetes mellitus T20.27 (0.05 - 1.36)0.111.14 (0.78 - 1.66)0.051.31 (0.92 - 1.88)0.03 a Intervalo de Confianza (95%); b Nivel de significancia; c Actividad física en la esfera de ocio ‡ HOMA2-IR≥2 * Modelo 1: (Variable dependiente: Diagnostico de Síndrome Metabólico sin Obesidad Abdominal / Diagnostico de Síndrome Metabólico con Obesidad Abdominal). Obesidad Abdominal: M≥80cm - H≥90cm. Ajuste por: Sexo, Grupos etarios, Grupos Étnicos, Hábito Tabáquico, Actividad Física, Clasificación JNC-7, Presencia de Insulinorresistencia, HDL-C bajas, Hipertriacilgliceridemia y Estatus Glicémico. ** Modelo 2: (Variable dependiente: Diagnostico de Síndrome Metabólico sin Obesidad Abdominal / Diagnostico de Síndrome Metabólico con Obesidad Abdominal). Obesidad Abdominal: M≥88cm - H≥102cm. Ajuste similar al modelo 1. *** Modelo 3: (Variable dependiente: Diagnostico de Síndrome Metabólico sin Obesidad Abdominal / Diagnostico de Síndrome Metabólico con Obesidad Abdominal). Obesidad Abdominal: M≥93,5cm - H≥98,15cm. Ajuste similar al modelo 1.
42 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 Porcentaje (%) 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 Con Síndrome Metabólico Sin Síndrome Metabólico Individuos Con IR Individuos Sin IR 34,4% 65,6% 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 Porcentaje (%) 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 34,4% 62,8% Comportamiento de la Insulinorresistencia según la presencia o ausencia de Síndrome Metabólico. Maracaibo, 2013. 92,4±14,5 86,4±11,5 106,1±14,7 98,0±11,5 Circunferencia abdominal (cm)
43 Bonus Glesmo 1. El estudio incluyó solo 5 paises Latinoamericanos: México, El Salvador, Venezuela, Colombia y Paraguay, que dudo sean representativos de: Antigua y Barbuda; Bahamas; Barbados; Belice; Costa Rica; Cuba; Dominica; El Salvador; Granada; Guatemala; Haití; Honduras; Jamaica; Nicaragu a; Panamá; Puerto Rico; República Dominicana; San Cristóbal y Nieves; San Vicente y las Granadinas; Santa Lucía; Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Guyana, Perú, Surinam y Uruguay. En todo caso, mediante que método determinaron que esos 5 países son capaces de representar a toda Latinoamérica?
44 Bonus Glesmo 2. En ningún momento los autores describen con cuantos participantes cada país contribuyó. Dicha contribución fue proporcional al tamaño de su población? 3. Peor aún, el estudio no habla del cálculo del tamaño muestral necesario, ni la potencia estadística ni el margen de error utilizado para lograr el objetivo planteado. En este sentido, todo indica que el tamaño muestral fue ARBITRARIO.
45 Bonus Glesmo 4. La muestra escogida ha sido intencional y en ningún momento aleatoria, ya que fueron pacientes que requirieron una TAC abdominal, por lo que en esencia estaban muy probablemente enfermos. 5. Peor aún, el estudio no habla del cálculo del tamaño muestral necesario, ni la potencia estadística ni el margen de error utilizado para lograr el objetivo planteado. En este sentido, todo indica que el tamaño muestral fue ARBITRARIO.
46 Bonus Glesmo 6. Se asume que el valor de 100 Cm2 del VAT es un punto de corte adecuado para nuestra población sin un estudio que soporte dicha aseveración. No se midieron marcadores metabólicos que pudieran apoyar esa área como un punto de corte adecuado. 7. Las TAC´s fueron hechas con equipos diferentes, por técnicos diferentes y probablemente con protocolos diferentes. Este problema no se resuelve al utilizar un solo examinador de las tomografías.
47 Bonus Glesmo 8. Una cuestión de sentido común: Alguien puede creer que con nuestra diversidad étnica, que incluso puede ser extremadamente variada dentro de un mismo país pueda lograrse tener un punto de corte que sea representativo para toda Latinoamérica? Creo mas en puntos de corte aún mas regionales, por ejemplo, países andinos, cono Sur, Caribe anglo, Caribe hispano, Centroamérica y Brasil.
48 Bonus Glesmo 9. Aparentemente, creo que los autores piensan que esto s punto se podrán también aplicar a las etnias indigenas. En mi opinión se deberían hacer puntos de corte para cada tronco indígena, esto es:A Raucanía y Patagonia: mapuches, yaganes, alacalufes y chon. Andes: aimaras, uru-chipayas y mosetenas, quechuas, chocó, barbacoanas. Este de Sudamérica: arahuaca, caribe, tucana, yanomami, pano- tacana, ticuna, cofán y movima mataco-guaicurú. Mesoamérica y Centroamérica: mayenses, otomangues y mixe- zoqueanos, chibchas y paez. Aridoamérica: yumano-cochimí, uto-azteca, kiowa tañoana, caddoana y zuñi, nahuas