1 Hector Carlos Sanchez Salazar Dr Reynaldo SantamariaNeumonia Hector Carlos Sanchez Salazar Dr Reynaldo Santamaria

2 Neumonia Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y al parénquima Infección del espacio aéreo distal Todos aquellos procesos que producen inflamación del tejido pulmonar de origen infeccioso Neumonitis no es neumonia

3 La afectación parenquimatosa se demuestra apreciando un infiltrado o condensación reciente en la radiografía torácica Una clínica infecciosa aguda y un nuevo infiltrado son las características de la neumonía Es necesario iniciar el tratamiento tan pronto se reconoce el síndrome de neumonía y se recogen las muestras pertinentes para estudio microbiológico

4 Epidemiologia Cuatro millones de casos de NAC80% ambulatorios Mas de 600,000 hospitalizaciones 64 millones de dias de restriccion laboral 45,000 fallecimientos por año El costo es de 9,000 a l0,000 millones de dolares al año

5 Fisiopatologia Proliferación de microorganismos patógenos a nivel alveolar y la respuesta del huésped Diseminación Hematógena Extensión Contigua Aspiración Inhalacion Factores mecánicos Macrófagos Alveolares liberación de mediadores inflamatorios

6

7 Fases de consolidacionCongestion 24-48 hrs Hepatización gris 4 a 6 días Hepatización roja 2 a 4 días Resolución 6 a 12 días

8 Clasificacion agente causal Tipo de afectación anatomopatológicaNeumonía neumocócica Neumonía estafilocócica Neumonía por Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila Tipo de afectación anatomopatológica Neumonía lobar Bronconeumonía Neumonía necrotizante Absceso pulmonar Neumonía intersticial Neumonia miliar

9

10

11

12

13

14

15

16

17 Clasificacion tipo de huésped Inmunocompetente Inmunodeprimido

18 Clasificacion Ambito de adquisición Adquirida en la comunidadNeumonía tipica Neumonía atípica Intrahospitalaria Precoces Tardías Asociada a ventilación mecánica

19 Diagnostico Clínicamente Exploracion fisicaFiebre, afectación del estado general y cualquier combinación de síntomas atribuibles al aparato respiratorio, tales como tos, expectoración, disnea y dolor torácico Exploracion fisica Taquipnea, taquicardia e hipertermia Signos específicos de consolidación pulmonar están ausentes en dos tercios de los casos

20 Tecnicas de imagen Radografia de toraxContinúa siendo la referencia básica para el diagnóstico Fiabilidad está limitada Tomografía computarizada de tórax

21 Neumonía por neumococo en língula

22 Neumonía vírica

23

24

25

26 Diagnostico diferencialTromboembolismo pulmonar Vasculitis pulmonar y granulomatosis Neumonía eosinifílica aguda y crónica Sarcoidosis Neumonitis por hipersensibilidad Neoplasia (obstructiva, infiltrativa, carcinoma bronquioalveolar, linfoma, linfangitis) Edema agudo pulmonar Síndrome de distrés respiratorio agudo Neumonitis por inhalación, fármacos, tóxicos o irradiación Neumonitis aspirativa Neumonía lipoidea

27 Diagnostico diferencialBronquiectasias Atelectasia Infecciones específicas (micobacterias, hongos, otros gérmenes) Patología malformativa (secuestro, malformación adenomatoidea quística) Contusión pulmonar Derrame pleural

28 Considerar si existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio:Insuficiencia respiratoria aguda o crónica Inestabilidad hemodinámica Descompensación grave de otra enfermedad, Poblemas psiquiátricos o sociales importantes Etilismo Incapacidad para ingesta oral. Evaluar el pronóstico con una de las escalas como la de Fine o la CURB65. Juicio clínico del médico responsable sobre las condiciones y salud global del paciente y la idoneidad del tratamiento ambulante.

29 Clasificacion FINE

30 CURB 65

31

32 Criterios de severidadCreatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad renal previa. Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia renal que requiera diálisis. Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más durante las primeras 48 horas después de la admisión. Sensibilidad 78%, especificidad 94% y valor predictivo de la prueba de 75%

33 Identificacion de agente patogenoTécnicas no invasivas Técnicas invasivas Tinción de Gram del esputo Cultivo de esputo Hemocultivos Estudio del líquido pleural Detección de antígenos microbianos Estudios serológicos Técnicas de biología molecular Aspiración transtraqueal Punción aspirativa transtorácica con aguja fina Técnicas broncoscópicas Biopsia pulmonar

34 NAC Etiologia

35 NAC Etiologia

36 NAC Etiologia

37 Neumonia nosocomial Etiologia

38 Inmunosupresion Etiologia

39 Inmunosupresion Etiologia

40 Microorganismo y consideraciones epidemiologicas

41

42

43 Tratamiento de NAC AmbulatorioNo comorbilidades y no antibiticos en los ultimos 3 meses Macrolido (claritromicina o azitromicina) o Doxiciclina Con comorbilidades o antibiotico en los ultimos 3 meses Fluoroquinolona: moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino B-lactamico: amoxicilina a altas dosis, amoxicilina mas acido calvulanico Otros: ceftriaxona, cefpodoxima o cefuroxima mas macrolido

44 Tratamiento NAC Hospitalizados Pacientes en UCIFluroquinolona: moxifloxacino, gemifloxacino o levofloxacino B-lactamico: cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, ertapenem mas macrolido Pacientes en UCI B-lactamico: cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina- sulbactam mas azitromicina o fluoroquinolona

45 Tratamiento NAC Si se considera pseudomonaB-lactamico antiseudomona (piperazilina/tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem) mas ciprofloxacino o levofloxacino. Mismos b-lactamicos mas aminoglucocido (amikacina o tobramicina) Mismos b-lactamicos mas aminoglucosido mas fluoroquinolona contra neumococo Si existe la posibilidad S. aureus resistente a meticilina Agregar linezolid o vancomicina

46 Tratamiento para neumonia del entorno asistencialSin riesgo para microorganismos MDR Ceftriaxona Moxifloxacino, ciprofloxacino o levofloxacino Ampicilina/sulbactam Ertapenem

47 Tratamiento para neumonia del entorno asistencialCon riesgo para microorganismos MDR Ceftazidima o cefepime o Piperazilina/tazobactam, imipenem o meropenem 2do agente contra gramm negativos Gentamicina, tobramicina o amikacina Ciprofloxacino o levofloxacino 3er agente contra gramm positivos Linezolid Vancomicina

48 Bibliografia Harrison Medicina interna capitulo 251. PneumoniaMonografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica, NEUMONÍAS 2005 José Luis García Satué, Javier Aspa Marco Local guidelines for community-acquired pneumonia: development, implementation, and outcome studies Nathan C. Dean, MDa,b,*, Kim A. Bateman, MDb,c,d Management of Community-Acquired Pneumonia in the Home An American College of Chest Physicians Clinical Position Statement