1 Hematopatologia
2 Układ czerwonokrwinkowyAnemia Z utraty krwi: ostra, przewlekła Spadek produkcji: defekt dojrzewania (megaloblastyczna, niedobór żelaza, MDS), zaburzenia proliferacji (defekt komórek pnia, wyparcie hemopoezy, anemia chorób przewlekłych) Hemolityczna: zaburzenia struktury krwinek – hemoglobinopatie (thalassemia, anemia sierpowata), nieprawidłowości błony (wrodzona sferocytoza, eliptocytoza), nieprawidłowości enzymatyczne (niedobór dehydrogenzy glukozo-6-fosforanowej), PNH (defekty cząstek łączących się z fosfatydyloinozytolem – genetyczny defekt nabyty) Czynniki zewnętrzne – AIHA (ciepłe i zimne p/ciała), mikroangiopatyczna (m.in. HUS), pasożytnicze (malaria, babesioza) Erytrocytoza
3 Anemia = spadek Hb Normo-/mikro-/makrocytarnaNormo-/hipo-/hiperchromiczna
4 Anemia makrocytarna Noworodki, alkoholizm, niedobór kw. foliowego, B12, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, MDS, AA, HCL, ostre białaczki, leki: cyklofosfamid, metotreksat, antywirusowe, hipoglikemiczne (metformina), p/drgawkowe (fenytoina), p/zapalne (sulfasalazyna) Megaloblastyczna (B12) MCV zwykle powyżej 115; pancytopenia; 10 dni od leczenia – wzrost Hb; do normy – 8 tygodni; możliwe zaburzenia neurologiczne; wzrost ryzyka raka żołądka i NET żołądka (anemia złośliwa)
5 Anemia mikrocytarna Niedobór Fe, thalassemia, choroby przewlekłe, anemia sideroblastyczna, niedobór Cu, zatrucie Zn Z niedoboru Fe – I miejsce na świecie – najczęściej: kobiety (wiek rozrodczy i w ciąży), wcześniaki; słaba korelacja między objawami a poziomem Hb (inne enzymy z Fe); wczesny możliwy objaw – pica – patologiczne „smaki” (na niejadalne); wzrost Hb po 2 tygodniach, norma po 2 miesiącach; u starszych – kał na krew utajoną, gastro-/kolonoskopia
6 Anemia sierpowata Przewlekła anemia hemolityczna + okluzja mikrokrążenia – polimeryzacja odtlenowanej HB S; Większa wrażliwość na infekcję parwowirusem B19 – kryza aplastyczna; Zawały śledziony, martwice kości, ryzyko udaru, dysfunkcja nerek, żółtaczka, kamica żółciowa
7 Thalassemia Hipochromiczna, mikrocytarna anemia; spadek produkcji łańcuchów globiny alfa lub beta Deformacje szkieletu, hepatosplenomegalia, wtórna hemochromatoza
8 AIHA Ciepłe – IgG (37oC); częściej; pierwotna (idiopatyczna), wtórna – choroby autoimmunologiczne, limfoproliferacje, leki; splenomegalia (eliminacja w śledzionie); każdy wiek, K:M = 2:1; Zimne – IgM aglutyniny; pierwotna – przewlekła, głównie kobiety w starszym wieku; wtórna – głównie limfoproliferacje – m.in. makroglobulinemia Waldenstroema; infekcje – Mycoplasma pneumoniae, mononukleoza – zwykle samoistnie zanika w ciągu kilka tygodni; rzadko organomegalia
9 Erytrocytoza Spadek objętości osocza (względna)Wzrost masy erytrocytów – policytemia: Pierwotna: rodzinna, PV Wtórna: choroby serca/płuc, duża wysokość n.p.m.; obniżone uwalnianie tlenu z Hb (wrodzone warianty o wysokim powinowactwie do tlenu, karboksyHb u palaczy); ektopowa produkcja EPO
10 Leukocytoza/leukopeniaLeukocytoza reaktywna – limfocytarna przy infekcjach wirusowych; reakcje białaczkowe; poliklonalna limfocytoza u palaczek (HLA-DR7); Leukopenia – polekowa, przy chorobach autoimmunologicznych
11 Płytki Trombocytoza (możliwe – powikłania krwotoczne, zakrzepowe lub – bezobjawowo): Reaktywna – niedobór żelaza, nowotwory, zapalenia, infekcje, po splenektomii, po odstawieniu leków mielosupresyjnych Nowotworowe – TE, PV, PMF, CML (może być w pewnych postaciach AML – inv3) Trombocytopenia – ITP, DIC, indukowana heparyną, zakrzepowe (TTP, HUS) Skazy osoczowe, naczyniowe (główne cechy; hemofilia A i B)
12 M. l. 23 Nigdy nie chorował; Po nacięciu ropnia zęba; 1 tydzień; zgon;Przedłużające się krwawienie z dziąsła; złe samopoczucie; przejściowe duszności; drętwienie ręki; wymioty Przyjęty na dobę przed zgonem – anemia, trombocytopenia (15 000); narastające enzymy wątrobowe (ASPAT 2000 – 4000 w ciągu 24godzin)
13 Nowotwory układu krwiotwórczego1. Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne MPN CMPD 2. Zespoły mieloproliferacyjno-mielodysplastyczne MPD/MDS 3. Zespoły mielodysplastyczne MDS 4. Ostre białaczki szpikowe AML 5. Chłoniaki NHL, HL 6. Nowotwory mastocytów 7. Nowotwory histiocytów i kk prezentujących antygeny
14 zapadalność na 100 000 osób/ rokALL CLL/SLL szpiczak CML
15 Białaczki AML ALL = B/T-lymphoblastic leukemia (precursor lymphocytes)CML (grupa MPN) Przewlekłe linii limfocyta – najczęściej – CLL
16 Diagnostyka hematopatologicznaDane kliniczne – dokładne!
17 AML? Neupogen! Dane kliniczne – dokładne!Ca ventriculi post chemiotherapiam AML? Neupogen!
18
19
20 Ostra białaczka szpikowa - AMLNowotworowa proliferacja hemopoetycznych komórek prekursorowych prowadząca do nadmiaru mieloblastów/innych niedojrzałych komórek szpikowych Czynniki ryzyka: większość pacjentów – żadne; Down’s syndrome, Bloom’s syndrome, Fanconi’s anemia, neurofibromatosis, ekspozycja na benzen, promieniowanie jonizujące, środki alkilujące, typ II inhibitorów topoizomerazy Objawy: męczliwość, osłabienie (bo anemia), gorączka, infekcje, skaza, nacieki tkanek (mielomonocytarna, monocytarna i monoblastyczna)(gingival hyperplasia, leukemia cutis); bóle mostka (ekspansja szpiku); zaburzenia neurologiczne
21 AML 50% WBC >10,000, >100,000 u 20%; aleukemic leukemia – brak blastów we krwi Prognostycznie korzystne: młody wiek, szybka odpowiedź na terapię, korzystna cytogenetyka Prognostycznie niekorzystne: <2 lub >60, wysoka leukocytoza przy diagnozie, MDS-related, mutacje FLT3 Leczenie: Chemioterapia - wyleczalność 10-30%, allogeniczny przeszczep szpiku %; 5-letnie przeżycie - 20% dorośli, 50% dzieci
22 AML - classification French-American-British (FAB) classification system , M0-M7 (30% blastów jako kryterium); WHO2008 Acute myeloid leukemias with recurrent genetic abnormalities: - AML with t(8;21)(q22;q22) (AML1/ETO), - AML with inv(16)(p13q22) or t(16;16)(p13;q22) (CBFβ/MYH11), - Acute promyelocytic leukemia (AML with t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα) and variants, - AML with 11q23 (MLL) abnormalities Acute myeloid leukemia with multilineage dysplasia Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome, therapy related Acute myeloid leukemia not otherwise categorized: M0-M7 (M3 powyżej), Acute basophilic leukemia, Acute panmyelosis with myelofibrosis, Myeloid sarcoma Acute leukemia of ambiguous lineage: Undifferentiated acute leukemia, Bilineal acute leukemia, Biphenotypic acute leukemia
23 AML not otherwise categorizedNajczęściej: M2, M4, M1 Bardzo rzadkie M6, M7; M7 częsta - Down’s syndrome Acute monoblastic i acute monocytic leukemia (M5): 10% AML; częste zaburzenia krzępnięcia (m.in. DIC), organomegalia, limfadenopatia, gingival hyperplasia, zajęcie CNS i innych tkanek
24 Acute promyelocytic leukemia (APL) with t(15;17)(q22;q12) (AML M3)Hipergranularna (częściej) lub mikrogranularna 8% AML, 15% AML u dorosłych Najczęściej lat Niska WBC; zwykle DIC, organomegalia bardzo rzadko; All trans retinoic acid (ATRA) – różnicowanie promielocytów do neutrofili; przeżycie – świetne, przy kontroli DIC; Microgranular variant – zwykle wysoka wartość WBC
25 Myeloid sarcoma (extramedullary myeloid tumor, granulocytic sarcoma, chloroma)Pozaszpikowy naciek z niedojrzałych komórek szpikowych 2-8% AML; najczęściej AML M4 lub M5, CML, PMF, HES, PV; prognoza jak dla odpowiedniej AML Rzadko – izolowany, bez współistniejącej choroby szpiku Węzły, podokostnowo, skóra, oczodół, kanał kręgowy, śródpiersie, jądra, jajniki
26 Acute bilineal leukemia Acute biphenotypic leukemiaAcute bilineal i biphenotypic leukemias – poniżej 4% AML; zwykle – złe rokowanie Bilineal – dwie odrębne populacje blastów, szpikowa i limfoidalna lub – rzadziej - B i T Biphenotypic – jedna populacja z ekspresją „mieszanki” liniowych markerów, zwykle – myeloid i B lub T-komórkowych
27 Myelodysplastic syndrome (MDS)Klonalny rozrost komórek hemopoezy; nieefektywna hemopoeza – cytopenia (najczęściej – anemia) 25-45% - (AML) Średni wiek 65 lat; każdy wiek, ale rzadko poniżej 50rż. 50% początkowo – bez objawów
28 MDS Refractory anemia (RA, RARS)Refractory cytopenia with unilineage dysplasia (RCUD) Refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD) RA with Excess Blasts (RAEB): type 1 has 5-9% blasts in blood/marrow, type 2 has 10-19% blasts in blood/marrow 5q- syndrome Therapy related MDS MDS, unclassified
29 Zwykle anemia makrocytarna, niska/normalna retikulocytoza, różnie – neutropenia, trombocytopeniaŚrednie przeżycia: RA -10 lat, RARS - 7 lat; RCMD - 3 lata; RAEB – 1 rok; therapy related MDS - 5 miesięcy; Śmierć – AML, krwawienia/infekcje
30 Myeloproliferative neoplasms (MPN) WHO 2008 = CMPD (WHO 2001)Chronic myelogenous leukemia Polycythemia vera Essential thrombocythemia Primary myelofibrosis Chronic neutrophilic leukemia Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise categorized; Hypereosinophilic syndrome Myeloproliferative neoplasms with rearrangement of PDGR alfa, beta, FGFR Mast cell disease MPNs, unclassifiable
31 MPN Efektywna klonalna mieloproliferacja, związana z różnymi mutacjami genów kinazy tyrozynowej (bcr-abl) lub pokrewnych białek – nieprawidłowa transdukcja sygnałów komórkowych Początkowo – wysoka komórkowość szpiku – wzrost hemopoezy, wzrost liczby krwinek, pozaszpikowa hemopoeza, potem – „spent phase” – włóknienie szpiku, cytopenia CML częsta progresja do AML; inne - rzadko Znaczące morfologiczne podobieństwo między jednostkami, a także między nimi i reaktywną hemopoezą
32 MPN Molecular CML - t(9;22)(q34;q11)-Philadelphia chromosome i/lub traskrypt fuzyjny genów ABL (9q34) i BCR (22q11) jest wymagany do diagnozy; JAK2 V617F mutation (gen Janus kinazy 2) – w większości nie-CML MPN (głównie - PV), powoduje ciągłą aktywność kinazy tyrozynowej; c-Mpl mutation (thrombopoietin receptor) – TE, PMF
33 Chronic myelogenous leukemia (CML)Najczęstszy MPN Z pluripotencjalnych komórek pnia, które mogą różnicować się do linii granulocyta lub limfocyta Powolny początek - anemia, osłabienie, utrata wagi Hepatosplenomegalia, może być limfadenopatia; zawały śledziony Bez leczenia: chronic phase 3-4 lata; 50% - accelerated phase, potem blast transformation zwykle 3 lata od początku (średnie przeżycie – bez leczenia – 3 lata); 70% AML, 30% ALL 100,000 WBC, z przesunięciem w lewo szeregu granulocyta, bazofilia, niska FAG, 50% - trombocytoza
34 Polycythemia vera Klonalny rozrost nowotworowy multipotencjalnych komórek pnia Średnio 60 lat, rzadko u dzieci Zwykle niewielka hepatosplenomegalia Zaczerwienienie twarzy, sinica, nadciśnienie, zawroty, bóle głowy, dolegliwości brzuszne, świąd/owrzodzenia skóry – histamina z bazofilii; wtórna dna 25% powikłania zakrzepowe (udar, zawał serca, zakrzepica żył kończyn dolnych, Budd-Chiari) Prognoza: faza schyłkowa - 15% po 10 years, AML - 2% przy upustach; 15% przy chemioterapii
35 Essential thrombocythemiaŚredni lat, każdy wiek; 2/3 K Zwykle tylko płytki; >450,000 Zakrzepica i krwawienia Indolentna, przeżycie - norma
36 Primary myelofibrosis, PMF (2008, wcześniej – CIMF)Średnio 60 years, rzadko u dzieci Klonalny defekt komórek pnia, zachowane dojrzewanie, progresywne włóknienie szpiku, pozaszpikowa hemopoeza; masywna splenomegalia (nawet 4kg) anemia, inne cytopenie, objawy B, dna, infekcje, zakrzepica, krwawienia Włóknienie – z nowotworowych megakariocytów - PDGF, bFGF, TGF beta i inne cytokiny 5% - AML Przeżycie lat
37 patologia grasicy
38 myasthenia gravis 65% - rozrost grasicy 25% - „normalna” grasica10% - thymoma ryzyko grasiczaka – mężczyźni z pierwszymi objawami MG po 50r.ż. u 30-45% pacjentów z grasiczakiem – jednocześnie lub miesiące/lata po usunięciu leczenie usunięcie grasicy (nawet, gdy nie ma grasiczaka)
39 torbiele grasicy: -jednokomorowe (zwykle wrodzone) -wielokomorowe (zwykle nabyte) do 18cm górno-przednie śródpiersie
40 grasiczaki najczęstsze pierwotne nowotwory przedniego śródpiersiarzadko – ektopowe – tylne śródpiersie, wnęka płuca, szyja, opłucna, tarczyca 80% otorebkowane, reszta – naciekanie wszystkie mogą być inwazyjne
41 klasyfikacja WHO A: nabłonkowy, wrzecionowatokomórkowy, rdzenny; monomorficzne komórki (wrzecionowate/owalne) bez atypii, mało/brak limfocytów; dobre rokowanie AB: mieszany; obszary jak A + obszary z liczniejszymi limfocytami B: przypomina grasicę płodu/niemowlaka B1 bogaty w limfocyty B2 korowy B3 niewielka atypia, mało limfocytów C: thymic carcinoma
42 Inne nowotwory grasiy rak chłoniak potworniak
43 MAS (macrophage activation syndrome)Kliniczno-patologiczna jednostka występująca w przebiegu różnych zespołów hemofagocytarnych: -pierwotna hemofagocytarna limfohistiocytoza (HLH) -wtórne zespoły hemofagocytarne (wtórna HLH)
44 MAS – rzadka, ale często fatalna choroba; 15-60% śmiertelność (przy leczeniu)Zwykle „ostra”: gorączka, limfadenopatia, pancytopenia, dysfunkcja wątroby, hipertrójglicerydemia, hiperferrytynemia; rozwój koagulopatii i dysfunkcji CSN; Niekontrolowana aktywacja i proliferacja limfocytów T i nadmierna aktywacja makrofagów; Genetyczna – defekt „zabójczych” właściwości CTL lub NK (20-40% - mutacja perforyny)
45 Wtórne HSs Infekcje NowotworyChoroby immunologiczne (SLE, juvenile RA) Wzrost poziomu INFgamma, TNFalfa, IL1, IL6
46 Familial HLH (Farquhar disease) Acquired HLH Exogenous agents (infectious organisms, toxins) Infection-associated hemophagocytic syndrome (IAHS) Endogenous products (tissue damage, metabolic products) Rheumatic diseases macrophage activation syndrome (MAS) Malignant diseases Genetic HLH Familial HLH (Farquhar disease) Known gene defects (perforin, munc 13-4, syntaxin 11) Unknown gene defects Immune deficiency syndromes Chédiak-Higashi syndrome (CHS) Griscelli syndrome (GS) X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP) Hematology 2005
47 revised criteria of the Histiocyte Society for the diagnosis of HLHFamilial disease/known genetic defect Clinical and laboratory criteria (5/8 criteria) Fever Splenomegaly Cytopenia 2 cell lines Hemoglobin < 90 g/L (below 4 weeks < 120 g/L) Neutrophils < 1 x 109/L Hypertriglyceridemia and/or hypofibrinogenemia Ferritin µg/L sCD U/mL Decreased or absent NK-cell activity Hemophagocytosis in bone marrow, CSF or lymph nodes Hematology 2005
48 Mężczyzna l. 22 XII 2007/I 2008 węzeł chłonny – uogólnione powiększenie węzłów chłonnych - węzeł (o maks. wymiarze 22mm)
49 Trepan V 2008 Stan ciężki; pancytopenia (brak danych liczbowych), hepatosplenomegalia, obrzęk mózgu, uogólniona limfadenomegalia, gorączka Hospitalizowany w Klinice Ch. Zakaźnych (na respiratorze); wykluczono infekcje