1 Hemodiyaliz Ünitelerinde İnfeksiyon Kontrolü Prof Dr Saime Paydaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fak Dahiliye Nefroloji Bilim Dalı

2 Infeksiyonlarin önlenmesi herkesin sorumluluğudurDiyaliz sırasında hastalar ciddi infeksiyonlara maruz kalabilir ve bu infeksiyonlar önlenebilir Sağlık çalışanlarının Enfeksiyon kontrol önlemleri ve diğer güvenli bakım uygulamalarını takibi esas anahtardır Infeksiyonlarin önlenmesi herkesin sorumluluğudur In conclusion, infections that patients can get while receiving dialysis are serious and preventable! Healthcare workers like you following infection control precautions and other safe care practices are the key to prevention. Infection prevention is everyone’s responsibility. 2

3 Sık karşılaşılan bir hasta24 yaşında kadın, HD hastası Santral venöz kateterden 1 yıldır başka bir merkezde diyalize giriyor Kan kültüründe MRSA + infeksiyonu için birkaç haftadır antibiyotik kullanıyor Kateter infeksiyonu→çozum AB tedavisi+santral venoz kateterin cekilmesi Merkezimize yeni kateterin yerleştirilmesi için gönderiliyor AVF oluşturulacak damar yok. Yeni kateter takılıyor ve antibiyorik tedavisine devam. Tedavinin 7. gününde pansitopeni ve ateş gelişiyor KI yapılıyor Hasta ve takip eden hekimler üzülüyor First we’d like to share a personal story about Brian Hess, a 22 year old patient receiving outpatient hemodialysis. At the time of his infection he was new to living on his own and trying to finish a college degree. His central venous access port became infected and once the port and the connecting lines became infected, his healthcare workers could not seem to get rid of the infection. They tried to eliminate the infection for several weeks using antibiotics, but in the end, they were only able to clear the infection by removing the port and all parts of his infected access. Brian learned very well how central venous access ports are so likely to become infected and stay that way. He writes, “the entire year was very taxing for me both physically and mentally.” Brian’s story shows how an infection can cause loss of the vascular access, which is the patient’s lifeline. 3

4 Change in all-cause & cause-specific hospitalization rates, by modalityPeriod prevalent ESRD patients; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. ESRD patients, 2005, used as reference cohort. Vascular access hospitalizations are “pure” inpatient vascular access events. New vascular access codes for peritoneal dialysis patients appeared in late 1998; therefore, peritoneal dialysis vascular access values are shown as changing since 1999 rather than 1993.

5 Adjusted admissions for principal diagnosis, by modalityPeriod prevalent ESRD patients; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. ESRD patients, 2005, used as reference cohort.

6 Incident hemodialysis patients age 65 and older*Model based adjustment for age, sex, race, cause of ESRD: Interval Poisson regression (ASN 2008 poster)

7 Adjusted relative risk of mortality after pneumonia: dialysisIncident dialysis patients with 90-day rule, Medicare as primary payor, & Part A & B claims, 1992–2000 combined; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. Reference cohort: patients without corresponding diseases in the first year after ESRD initiation + 90 days. Foley RN, Guo H, Snyder JJ, Gilbertson DT, Collins AJ: Septicemia in the United States Dialysis Population, 1991 to 1999. Journal of the American Society of Nephrology 15 (4): , 2004

8 Diyaliz hastaları infeksiyon yönünden neden risk altındadır?HD hastaları infeksiyon riski yüksek hastalardır Çünkü: Sık olarak kan akımına erişmek için kateter ya da iğne yerleştirilir Immun sistem zayıflamıştır Sık olarak hastanede kalış ve cerrahi girişimler Aynı anda çok sayıda hasta tedavi olmaktadır So why are dialysis patients like Brian at risk for infection? Hemodialysis patients are at a high risk for infection because the process of hemodialysis requires the frequent use of catheters or insertion of needles to access the bloodstream. Also, hemodialysis patients have weakened immune systems, which increases their risk for infection, and they require frequent hospitalizations and surgery where they might acquire an infection. 8

9 Infeksiyonlar nasıl gelisir?Temas Damlacik Hava yolu KAYNAK KONAKCI Infeksiyon gelismesi icin 3 element gereklidir: Mikrop Kaynakları (bakteri veya virusler) Hassas Konakçı (Mikropların yaptığı infeksiyon gelişmesi için risk altındaki bir konakçı) Kaynaktan konakçıya mikrobun geçiş yolu 3 yol TEMAS, DAMLACIK, HAVA YOLU First it’s important to understand how these infections are happening in order to prevent them. Three elements must be present for an infection to occur: The first is a source of germs like bacteria or viruses. Often the source is a person who may or may not appear to be sick, but the source can also be surfaces in the environment. The second is a susceptible host, meaning a person who is at risk of getting an infection from the germs. This person must have a way for the germs to enter the body like vascular access ports, other cuts or breaks in the skin, and even mucous membranes like the eyes, nose, and mouth. The third is a way for the germs to move from the source to the host in healthcare settings. There are three ways in which germs move from the source to the host, shown above in the red arrows: Contact, Droplet, and Airborne Transmission. On the next slide we will review these three transmission routes in detail. 9

12 Kan yolu ile bulaşan infeksiyonlar HBV, HCV, HIV, Sıtma, sifiliz, bakteriyemi-fungemi- viremiYüzey ve ekipmanların dezenfeksiyonunun uygun şekilde yapılmaması Multidoz ve İV infüzyonların uygunsuz kullanımı Enjeksiyonla verilecek ilaçların hasta alanlarına yakın hazırlanması Personelin HBsAg + ve- hastaya aynı anda bakım vermesi

13 BAKTERIYEL Infeksiyonlarİkinci en sık ölüm nedeni Kateter giris yolu infeksiyonu Tunel Infeksiyonu Kateter Bakteriyemisi (28) Pnomoni (25) Uriner Sistem infeksiyonu (23)

14

15

16

17

18

19

20 HIV ve HepC+ hasta YönetimiHastaların ve Makinelerin izole edilmesi gerekmez Re-use yapılabilir

21 Solunum yolu infeksiyonu Kontrol TedbirleriYeni diyaliz ünitelerinde izolasyon odaları gereklidir Negatif Basınç mutattır Her ünite için 1 oda yeterlidir Negatif basınç odalarında saatte, en az 6 hava giriş çıkışı olmalı Maske izolasyonu Tb veya varicella şüphesi olan tüm hastalar değerlendirme sırasında normal cerrahi maske kullanmalıdır. Diğer hastalarda olabildiğince uzak ve salonun köşesinde yatırılmalı

22 Tuberküloz Tb tarama, tanı ve tedavi için testler Mantoux cilt testiAC gr Balgam yayma ve kültürü Hastalık aranması için semptom ve bulgular Balgamlı veya devam eden öksürük Bulanık veya kanlı balgam Açıklanmayan kilo kaybı Gece terlemesi Tb a maruziyet öyküsü

23 Bakteriyel InfeksiyonDeğerlendirme Girişim Kültür Vasküler kateter bağlantı yerini çevreleyen ciltten ve kateter göbeğinden (bağlantı yerinden) kültür almaktan kaçının Kateter çıkış yeri veya yara kültürü Vancomycin aşırı kullanımından kaçınmak Infeksiyonun düzelmesi veya sepsis gelişmesi yönünden hastanın izlenmesi

24 Temas Kontaminasyonu Hemşire ve teknik personel aynı anda birden fazla hastaya bakım verir Bakım verenler: Eldiven, önlük yüz koruyucu maskeler gibi kişiyi koruyucu malzeme: AVF, AVG, kateter değerlendirirken kullanmalıdır Eldivenler mutlaka kullanılmalı Her hasta temasında Her makine temasında Her ilaç hazırlanmasında Eldivenler mutlaka değiştirilmeli Hastalar arasında Makineler arasında Bir alandan diğerine geçişte

25 El Hijyeni icin 5 Endikasyon Kurali

27 El Hijyeni Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonlarda en önemli bulaş yolu sağlık personelinin elleri Hastane ortamında normal sabun ve su ile el yıkama yetersiz Antimikrobiyal solusyonlar kullanılmalı Klorheksidin glukonat, alkollü el antiseptikleri vb Alkol içeren preparatlar (%60-95 alkol) Virus, bakteri ve funguslar üzerine hızlı etki Cilt üzerinde görünebilir kirlenme ve organik materyel varlığında etkili değil önce el yıkanmalı Kullanım kolaylığı

28 El hijyeni Su ve normal sabunla el yıkamaEl hijyeni Su ve normal sabunla el yıkama 15 sn ciltteki bakteri sayısına log10 azalma 30 sn ciltteki bakteri sayısına log10 azalma 60 sn ciltteki bakteri sayısına log10 azalma Alkollu el antiseptikleri 30 sn ciltteki bakteri sayısına log10 azalma

29 Hemodiyaliz Unitelerinde Hastalarla Temas Oncesinde El Hijyeni

30 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastalarla Temas Sonrasında El Hijyeni

31 Hemodiyaliz Unitesinde Eldiven Kullanma Durumu

32 Hemodiyaliz Ünitelerine Özel İnfeksiyon Kontrol Önerileri• Temiz alan-kirli alan ayrımı net bir şekilde yapılmalı: – Temiz alan: ilaçların hazırlandığı, saklandığı, diğer temiz malzemelerin bulunduğu alan – Kirli alan: Kullanılmış malzemelerin/cihazların, kan-idrar örneklerinin bulunduğu alan – Temiz alana kirli malzeme veya kan örneklerinin girişine izin verilmemeli

33 Hemodiyaliz Ünitelerinde İnfeksiyon Kontrol Önlemleri• İlaçların hazırlanması: – İlaçlar hasta bakım alanlarından fiziksel olarak ayrılmış, temiz bir alanda hazırlanmalı – Multidoz flakonların kullanımından kaçınılmalı – Multidoz flakon kullanımı zorunlu ise hasta dozları temiz bir alanda hazırlanmalı, her girişte diyafram antiseptik solüsyonla silinmeli – İlaçlar bir hasta başından diğer hasta başına taşınmamalı

34 Hemodiyaliz Ünitelerinde İnfeksiyon Kontrol Önlemleri• Hemodiyaliz sırasında kullanılmak üzere hasta başına getirilen malzemeler hastaya özel olmalı – Bu mümkün değil ise malzemeler başka bir hastada kullanılmadan veya temiz bir alana transfer edilmeden önce temizlenmeli ve dezenfekte edilmeli – Temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi mümkün olmayan malzemeler (flaster, bez-manşonlu tansiyon aletleri gibi) mutlaka hastaya özel olmalı

35 Hemodiyaliz Ünitelerinde İnfeksiyon Kontrol Önlemleri• İlaç dağıtımı sırasında ortak ilaç taşıma arabaları kullanılmamalı, • İlaç şişeleri, enjektör, pamuk, vb. Malzemeler ceplerde taşınmamalı • İlaç dağıtımı için tepsi kullanılıyorsa vaka aralarında temizlenmeli

36 Hemodiyaliz Ünitelerine Özel İnfeksiyon Kontrol Önerileri• Basınç monitörlerinin kanla kontamine olması önlenmeli: – Eksternal venöz ve arteriyel basınç transdüser filtresi veya koruyucuları kullanılmalı - her hasta için değiştirilmeli ve tekrar kullanılmamalı Diyaliz istasyonu (sandalye, yatak, masa, makina,vb.) her hastadan sonra temizlenmeli ve dezenfekte edilmeli

37 Hemodiyaliz Ünitelerinde İnfeksiyon Kontrol Önlemleri• Her kullanım sonrasında hemodiyaliz makinasının iç dolaşımı, hasta için kullanılan makas, stetoskop, tansiyon aleti vb. dezenfekte edilmeli. – Çamaşır suyu, klor tablet, kuaterner ammonyum solüsyonları, alkol bazlı hızlı etkili solüsyonlar • Personel için hastaların tedavi gördüğü alanda yemek-içmek yasak! – Hastaların yemek yemesinde sakınca yok.

38 Hepatit B ve Hepatit C İçin Tarama

39

40

41 Merkezimizde Yeni saptanan anti HCV ve HBsAg + (-) 60 hasta 4 antiHCV+ %6.6 60 hasta 1 HBsAg + %1.6

42

43

44 Tanımlar

45 Gizli hepatit:. Kanda. HCV RNA –. PBMC. HCV RNA +. KC hücrelerindeGizli hepatit: Kanda HCV RNA – PBMC HCV RNA + KC hücrelerinde HCV RNA + İnkübasyon hep B gun hep C gun HIV gun

46

47 HIV taramasına gerek yok CDC EBPG

48 AŞILAMA

49

50

51

52 Su Analizleri • Belirli aralıklarla bakteriyolojik (üç ayda bir) ve kimyasal analiz (altı ayda bir)yapılmalıdır.

53 Sürveyans, Eğitim, Denetim• Hastalara ait kayıtların saklanması – Aşılama durumu, serolojik test sonuçları, bakteremi atakları, vb. – Diyaliz istasyonu, makina numarası, işlemi başlatan ve sonlandıran personel, vb. • Personel eğitimi – El hijyeni, kişisel korunma malzemelerinin kullanımı, kan yoluyla bulaşan infeksiyonlar, standart önlemler, atık kontrolü, hemodiyaliz ünitesine özel önlemler, vb. • Hasta ve yakınlarının eğitimi – Kişisel hijyen, infeksiyon belirti ve bulguları, aşılama, vb. • Denetim

54

55 HCV TAKIP VE TEDAVI KILAVUZU 2015Guideline 1: Detection and Evaluation of HCV in CKD HCV antigen and HCV core‐specific antikorlarin degerlendirilmesine ihtiyac var

56 Guideline 2: Treatment of HCV Infection in CKDDevam eden virolojik yanıt (SVR) , oral direkt etkili antiviral ajanlarla (DAAs) %100 oraninda mümkün Çalışmalarda CKD GFR 1, 2, 3a hastalarda sonuçlar olumlu Bu sonuçlar; CKD GFR evre 3b, 4, 5,5D hastalarda ve KTrs henüz RCT dogrulanmadı

57 Guideline 3: Preventing HCV Transmission in HD UnitsHCV nosokomiyal geçişi halen devam etmekte Normal topluma göre sıklık X 5 kat Batı ülkelerinde bile en iyi el hijyeni suboptimal

58 Guideline 4: Management of HCV‐Infected Patients before and after Kidney TransplantationKC biopsisi preTx mutlak gerekli idi Özellikle IFN+ribavirin verilen CKD hastalarında Non-invazif yontemler AST to platelet ratio index (APRI), FibroTest, Görüntüleme teknikleri (vibration‐controlled transient elastography with FibroScan)

59

60 Thus, it is mandatory to screen HBV and HCV markers in all dialysis patients, whether or not they are candidates to transplantation. Liver biopsy allows evaluating the severity of the liver disease since the noninvasive markers of fibrosis appear to be less accurate in "renal" patients than in the general population and to better define antiviral therapeutic indications. HCV treatment was mainly based on pegylated interferon α (and low doses of ribavirin), which is contra-indicated in kidney recipients given the risk of graft rejection; HCV treatment is now based on the use of oral direct acting antivirals, which are very potent and well tolerated. HBV replication is now easily suppressed by second-generation nucleos(t)tidic analogues (entecavir and tenofovir), which will be indicated in all the dialysis patients with significant fibrosis (F2,3 or 4 according to the Metavir scoring system) and in any candidate to renal transplantation and to any HBsAg-positive kidney recipients. The best treatment remains preventive by anti-HBV vaccination for HBV and by the respect of universal hygiene rules for HCV.

61 HCV ted basarısına bağlı olarak HCV+ kişiler de donor olabilecekKC Tx ihtiyacı azalacak Son izlemlerde portal P<10 mmHg olan sirotik durumlarda da alıcıya sadece renal Tx yapılabilir Bu durum antiviral tedavi ile SVR ile mümkün olabilecek

62 KTx mumkun HIV+ HIV+ HCV+

63 Guideline 5: HCV inf ile birlikte olan bb hast tanı ve yönetimiYeni HCV tedavi rejimleri Yeni antiviral ilaclar Lenfosit alt gruplarına yonelik antikorlar Orn rituxiab HCV ilişkili kriyoglobulinemi gibi durumlarda diğer seçeneklerle birlikte

64

65 Nephrol Ther Nov;11(6): [Management of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection in chronic kidney failure]. Chronic infections by hepatitis B (HBV) and C virus (HCV) result in diagnosis and therapeutic issues in dialysis and kidney recipients patients. The exposure to nosocomial, including blood transfusion, risk explains the high prevalence of HBV and HCV infection in this setting. Chronic infection reduces the survival of both patients and allografts, including a specific risk of de novo glomerulonephritis. Cirrhosis was considered as a contra-indication to renal transplantation given the high risk of decompensation and death, questionning the indication of a combined liver and kidney transplantation.

66 efficacy and safety of numerous DAAs Expert Rev Clin Pharmacol Nov;8(6): Therapy of hepatitis C by direct-acting anti-virals: the end of HCV in dialysis population?Fabrizi F, Messa P1. The advent of direct-acting anti-viral (DAA) drugs is dramatically changing the treatment of hepatitis C virus (HCV) in patients with intact kidney function ('cure rates' >90% and infrequent adverse events). The information on efficacy and safety of DAAs for HCV therapy in patients with renal failure is limited. We have reviewed the available evidence regarding efficacy and safety of numerous DAAs (boceprevir, telaprevir, sofosbuvir, simeprevir, grazoprevir, elbasvir, ombitasvir, paritaprevir, ritonavir, dasabuvir, ledispavir, daclatasvir, asunaprevir, beclabuvir) in treating HCV-infected patients with renal impairment and/or end-stage renal disease. The major limitation of this review is the paucity of published data and its reliance on abstracts and product monographs. Preliminary data suggest that combination antiviral therapy (grazoprevir and elbasvir) is provided with great efficacy in patients with HCV genotype 1 and chronic kidney disease stage 4 or 5 including those on intermittent dialysis, SVR12, 99% (114/115), according to a per-protocol analysis. In another trial, patients with HCV genotype 1 and chronic kidney disease stage 4 or 5 were given the 3D regimen; an interim evaluation reported that all patients completing treatment to date had viral response (100%, 14/14) but data on sustained viral response are under evaluation. Treatments were generally well tolerated