1 Hemorragia de la segunda mitad del embarazoBeatriz Ossa Montoya. Residente Gineco-obstetricia.

2 Objetivos Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo. Reconocer causas emergentes. Enfoques de manejo.

3 Definición Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la semana 24, hasta la primera y segunda fase del trabajo de parto. Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 121–127

4 Introducción Resultados perinatales: Prematuros y de muertes perinatales. Riesgo para la vida materna. Morbilidad quirúrgica. Complica el 6% de los embarazos.

5 Placenta previa Definición: Implantación de la placenta sobre el orificio cervical interno Parcial Total Marginal: Implantación placentaria a máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.

6 Epidemiología 1 de cada 200 embarazos (0.5%)5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a las 30 semanas no tendrán implantación anormal. Factores de riesgo: Cesárea (0.9, 1.7 a 3%), instrumentación uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos múltiples.

7 Patofisiología No entendida en su totalidad. Circulación.Ruptura o cicatriz de la cavidad uterina. “ Migración” El segmento inferior del útero se alarga desde 0,5 cm a las 20 semanas de gestación a más de 5 cm a término [15], y (B) unidireccional crecimiento progresivo del tejido trofoblástico hacia el fondo de ojo en el útero relativamente estacionario (trophotropism) da lugar a la migración hacia arriba de la placenta

8 Clínica Hemorragia indoloro, intermitente, Inmotivado (70- 80%)Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales, tactos vaginales, contracciones uterinas(10%) Sangrado centinela: 26 a 28 semanas Usualmente asociado a mala Presentación fetal. 10% Asintomatica. American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007

9 Examen físico Vaginoscopia.Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa, UpToDate review version 18.2: mayo 2010

10 Diagnostico por US. La USTV permite una medición más precisaTermino usado a partir de la semana 28 < 3 cm del OCI o sobre este. Obstetric Ultrasound How, Why and When. THIRD EDITION

11 Diagnostico diferencialHemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de los embarazos.  Desprendimiento prematuro de placenta (31%) Placenta previa (22 %) Otras causas (47 %), tales como hemorragia decidual o cervical asociado con el trabajo o neoplasias Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

12 Manejo placenta previaConfirmación ecográfica Sin sangrado Parto vaginal < 28 sem Instrucciones, repetir US sem 30 Resolvió No resolvió Remitir a nivel adecuado……. Isoinmunización….. Reposo : sexo, tactos vaginales. Resolvió Reposo, repetir US sem 36 28 – 35 sem No resolvió cesárea si Amniocentesis para madurez pulmonar > 36 sem Repetir 1 semana no

13 Manejo placenta previaConfirmación ecográfica Reanimación materna Cesárea Con sangrado Inestable Estado materno/ fetal < 37 sem Estable < 34 sem : maduración > 34 sem: hospitalizar Hematocito seriado TTO ambulatorio depende de la fiabilidad de la paciente, estado socioeconomico, edad gestacional, numero y severidad de las hemorragias y distancia del hospital. Manejo tocolítico si hay contracciones pretermino. Cesárea >37 sem American Family Physician, April 15, UpToDate review version 18.2: mayo 2010

14 Recomendaciones finales.Nivel adecuado de atención. Recurrencia 4 al 8 %. Alta asociación a placenta acreta. Siempre evalúe la POSICION de la placenta. Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

15 Abrupcio placentario.

16 Introdución Definición: Desprendimiento prematuro de la placenta, puede ser parcial o completo despues de las 20 semanas y antes del nacimiento. 2 % de los embarazos 1 de cada 100 nacimientos. 50% ocurre antes de la semana 36 UpToDate review version 18.2: mayo 2010

17 Factores de riesgo: SHAE RPMO prolongada 2 a 5 % Abusos de sustanciasTrauma útero sobredistendido AP de abrupcio 5 a 15 % Alta paridad Trombofilias. Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

18 Clínica Dolor abdominal.Sangrado externo que puede no reflejar la cantidad de sangre perdida, por retención (20%) Sangre oscura, rutilante, líquido amniótico sanguinolento. Clasificación: Grado I: Leve , < 30%, posparto. Grado II: Moderado , 30 a 50 %. Grado III: > 50 %, A y B. American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007

19 Examen físico Evidencia de estrés fetalBuscar signos de inestabilidad. Útero hipertónico, con contracciones cortas y frecuentes súper impuestas. Áreas de hipersensibilidad uterina. Evidencia de estrés fetal

20 Diagnóstico Por clínica y examen físico.HLG, Pruebas de coagulación (Fibrinógeno), exámenes de preeclampsia y detección de drogas en orina. Ecografía: Colección retroplacentaria ecogénica mal definida Apariencia de engrosamiento placentario.

21 Tratamiento Manejo conservador Cesárea Ab.P leve Feto preterminoAb. P II con feto vivo Ab. P III Parto vaginal Evidencia de estrés fetal No progresión rápida del parto Hemorragia severa Cesárea

22 Consecuencias. Materna Hipovolemia Necesidad de transfusión CID 10 %Fetales Muerte fetal % de los casos, prematuridad. Hemorragia fetomaterna. Restricción del crecimiento (con desprendimiento crónico) Hipoxemia fetal o asfixia Materna Hipovolemia Necesidad de transfusión CID 10 % Insuficiencia renal Falla multisistémica Útero de “Couvelaire” Muerte

23 Ruptura de cicatriz uterina

24 Definición Puede ser la separación oculta, delgada, o dehiscente que se descubre al repetir la cesárea Ruptura completa, sintomática y que requiere de una laparotomía de emergencia. Con extrusión fetal o de la placenta.

25 Epidemiología Espontánea: 0.03 a 0.08 %Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7% Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa. Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso inadecuado de oxitocina, anomalías congénitas uterinas, mola , adenomiosis, presión intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad en la extracción.

26 Clínica Hemorragia vaginal Dolor Sensación de contracciónAusencia de FCF Pérdidas de la posición de las partes fetales. Hipotensión y taquicardia. Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

27 Manejo Reanimación intrauterina. CesáreaCharles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

28 Vasa previa

29 Vasa previa Definición: cuando los vasos sanguíneos del feto se presentan por delante de la presentación. Causa rara de hemorragia obstétrica Asociado a placenta de inserción baja , velamentosa o lobulo succentoriado.

30 Clínica Sangrado vaginal que coincide con la ruptura de membranas ovulares. Evidencia de estrés fetal agudo Tacto vaginal. Doppler Detección de sangre fetal (coloración de Wright)

31 Causas de sangrado en ultima mitad del embarazo.Placenta previa Abruptio Ruptura de vasa previa Ruptura de cicatriz uterina Hemorragia severa Cervicitis Polipo cervical Cáncer cervical Ectropion cervical Trauma vaginal Otras causas

32 Gracias.