1 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJACurso Bienal Superior de Post Grado Especialista en Medicina Interna Módulo Gastroenterología 23 de Junio de 2015 Dr. Ricardo Figueredo

2 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHDB

3 HDB ENTEROSCOPIA

4 HDB Hemorragia Digestiva HDA Primer abordaje HDB

5 HDB Hemorragia Digestiva HDA HDM Primer abordaje HDB

6 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA COLONICA

7 Epidemiología 20 % de las Hemorragias DigestivasHDB Epidemiología 20 % de las Hemorragias Digestivas 1 HDB / 5 HDA Mayor frecuencia en varones La prevalencia aumenta con la edad Edad promedio: años Más frecuencia de: Patología Hemorragíparas Co-Morbilidades Polimedicados Primer abordaje

8 Epidemiología Incidencia en aumento Mortalidad: 2%HDB Epidemiología Incidencia en aumento 20-27/100000/año USA 9/100000/año Holanda Mortalidad: 2% Evolución intermitente Primer abordaje

9 Epidemiología 80% cesan espontaneamente Generalmente de débito bajoHDB Epidemiología 80% cesan espontaneamente Generalmente de débito bajo Menor compromiso que HDA Presentan Shock 19% vs 39% Requieren Transfusión 36% vs 64% Primer abordaje Gastroenterol.Hepatol. ‘09 (6):

10 HDB DIAGNOSTICO clinico

11 Edad Niños Adultos Ancianos Divertículo de Meckel Poliposis juvenilHDB Edad Niños Adultos Ancianos Divertículo de Meckel Poliposis juvenil E.I.I. Patología Ano Rectal Pólipos de colon Diverticulosis colónica Angiodisplasias colónicas Colitis isquémica Pólipos y CCR Primer abordaje

12 Co Morbilidades Vasculopatía Coagulopatía HepatopatíaHDB Co Morbilidades Vasculopatía Coagulopatía Hepatopatía Hemorragia Digestiva previa VCC reciente HIV Enfermedad Inflamatoria Intestinal Primer abordaje

13 Exámen Físico Evaluación Hemodinámica Tacto RectalHDB Exámen Físico Evaluación Hemodinámica Permite estratificar la severidad Tacto Rectal Descarta Patología Ano Rectal Caracteriza las deposiciones Melena Hematoquecia Proctorragia Primer abordaje

14 HDB etiologia

15 Etiología HDB AGUDA HDB CRONICA 17-40% Diverticulosis9-21% Angiodisplasias 2-30% Colitis 11-14% Neoplasias / PostPolipectomía 4-10% Pat. Ano Rectal 0-11% HDA 2-9% HDM 4-11% CCR 1-8% Angiodisplasias 3-7% Pólipos 1-2% Colitis Primer abordaje GIE ’99:49, GIE ’01:54,

16 Divertículos Producen Hematoquecia indolora >Frecuencia a >EdadHDB Divertículos Producen Hematoquecia indolora >Frecuencia a >Edad 5% a los 40 años 65% a los 85 años Localización Por VCC: 60% de Colon Izquierdo Por Arterio: 80% de Colon Derecho Primer abordaje

17 Angiodisplasias Vasos dilatados de pared fina y casi sin capa muscularHDB Angiodisplasias Vasos dilatados de pared fina y casi sin capa muscular Producen HDB Aguda y Crónica >Frecuencia a >Edad Localización: Colon Derecho Primer abordaje

18 Rectitis Actínica No es una «Rectitis» 4-13% HDB en RT por Ca.ProstataEndarteritis Obliterante Neovascularización 4-13% HDB en RT por Ca.Prostata Primer abordaje

19 Colítis Isquémica Su incidencia está en aumento Debuta con DolorHDB Colítis Isquémica Su incidencia está en aumento Debuta con Dolor Tiene alta mortalidad Localización: Angulo Esplénico Unión Recto Sigmoidea Primer abordaje

20 Post Polipectomía Prevalenica de 0.2-1.8% de las PPHDB Post Polipectomía Prevalenica de % de las PP Factores de riesgo: Paciente Edad >65 años Mala Preparación CoMorbilidad Pólipo Tamaño Forma Localización Técnica Usar Modo Corte Cortar Precozmente Medicación Reinicio de ACO Anti Agregantes Primer abordaje

21 Otras Causas Enfermedad Inflamatoria IntestinalHDB Otras Causas Enfermedad Inflamatoria Intestinal Colitis infecciosa (HIV) AINE CCR Patología Ano Rectal Primer abordaje

22 HDB Videocolonoscopia

23 Ventajas de VCC Identifica el origen (esté o no sangrando)HDB Ventajas de VCC Identifica el origen (esté o no sangrando) Permite múltiples posibilidades terapéuticas Es Costo Efectiva Es Segura Primer abordaje

24 Desventajas de VCC Es invasiva No es carente de complicacionesHDB Desventajas de VCC Es invasiva No es carente de complicaciones Estigmas de sangrado reciente en %↓ (70-85%) Requiere Preparación intestinal Requiere Anestesia Requiere Personal entrenado Primer abordaje

25 HDB Timing VCC 12hs hs vs Primer abordaje

26 Timing VCC 12hs 48hs = RESANGRADO CIRUGIA HDB Primer abordajeGreen BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105:

27 Timing VCC 12hs 48hs = TRANSFUSIONES HOSPITALIZACION HDBPrimer abordaje Green BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105:

28 Timing VCC 12hs 48hs = 27.590 u$s 26.633 HDB Primer abordajeGreen BT, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100: Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2010; 105:

29 HDB Timing VCC Primer abordaje

30 HDB tratamiento

31 Tratamiento Clínico Intervencionista Endoscópico ArteriográficoHDB Tratamiento Clínico Intervencionista Endoscópico Arteriográfico Quirúrgico Primer abordaje Gastroenterol.Hepatol. ´09: 6,

32 Tratamiento EndoscópicoHDB Tratamiento Endoscópico Inyección Barato, Sencillo, Disponible Vasoconstrictor: Adrenalina Esclerosante: AET Adhesivo: Cianoacrilato Primer abordaje

33 Tratamiento EndoscópicoHDB Tratamiento Endoscópico Coagulación Térmica 2.5% de Perforación Con Contacto Sonda Monopolar Sonda Bipolar (BICAP; Heater Probe) Sin Contacto Argón Plasma Nd:YAG Primer abordaje

34 Tratamiento EndoscópicoHDB Tratamiento Endoscópico Método Mecánico Clips Varios tipos Muy prácticos Bandas utiles en Varices Lesiones <2cm Primer abordaje

35 Arteriografía Sensibilidad: 30-47% Especificidad: 100%HDB Arteriografía Sensibilidad: 30-47% Especificidad: 100% Complicaciones: 9.3% Uso: Sangrado Masivo Primer abordaje

36 Arteriografía Tasa de éxito: 70-90% Depende de Infusión de VasopresinaHDB Arteriografía Tasa de éxito: 70-90% Depende de Localización Etiología Infusión de Vasopresina Complicaciones: 20% Resangrado >50% Embolización Superselectiva Complicaciones: 9% Resangrado: 15-40% Primer abordaje

37 Quirúrgico En sangrado masivo En sangrado recurrente MortalidadHDB Quirúrgico En sangrado masivo En sangrado recurrente Mortalidad 10% con sitio de sangrado conocido 57% con sitio de sangrado desconocido Primer abordaje

38 HDB pronostico

39 Pronóstico No hay Scores confiablesHDB Pronóstico No hay Scores confiables No hay Factores Pronósticos bien definidos Los Factores negativos más útil serían: Edad >65 años Co Morbilidades (*Isquemia) BLEED B – Bleeding L – Low Syztolic Pressure E – Elevated Prothrombin Time E - Erratic Mental Status D – Unestable Comorbid Disease Primer abordaje

40 HDB conclusiones

41 Conclusiones Tiene severidad variable pero baja mortalidadHDB Conclusiones Tiene severidad variable pero baja mortalidad Es autolimitada en la mayoría de los casos Son Factores de Mal Pronóstico Edad CoMorbilidades La VCC es la principal arma diagnóstico-terapéutica La Arterio es la herramienta ideal en los inestables Primer abordaje

42 Muchas Gracias