1 Hemorragia Uterina AnormalRoger Capmartin S. Profesor Asociado Departamento de Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana Urología Femenina e Incontinencia , UNICAMP- Sao Paulo.
2 Generalidades 20% de queja ginecológicaPrimer motivo de consulta ginecológica en adolescentes 25% de cirugías ginecológicas
3 Generalidades En prepúberes siempre es anormalEn edad reproductiva se hace el Dx: Cambio en cantidad Cambio en duración Sangrado intermenstrual En menopausia es anormal 12 meses o mas luego de instaurada ésta
4 Ciclo menstrual: 21 a 45 días Duración: 1 a 7 días Volumen: < 80 cc¿Qué es normal? Ciclo menstrual: 21 a 45 días Duración: 1 a 7 días Volumen: < 80 cc Menos de 1 cambio cada 3 horas
5 Terminología Oligomenorrea: Ciclos >35 díasPolimenorrea: Ciclos <21 días Menorragia: Flujo menstrual abundante (>80 cc o > 7 días) a intervalos regulares (21-35 días) Metrorragia: Sangrado intermenstrual Amenorrea: Ausencia de sangrado >6 meses Spotting: Sangrado leve antes de la ovulación Hipoestrogenemia Hemorragia postmenopáusica: Sangrado después de un año de amenorrea
6 Terminología Hemorragia uterina disfuncional:Diagnóstico de exclusión Hemorragia uterina anormal: Secundaria Embarazo Iatrogénica Medicamentos Estructural Enfermedades sistémicas
7 HUA Antes de la Menarquia“Siempre” anormal Excepcional después del 1er mes Vulvovaginitis Cuerpos extraños Trauma Abuso sexual Tumores malignos Derivación
8 Ciclo Ovárico
9 HUA en la Mujer en Edad ReproductivaEMBARAZO debe ser siempre la primera consideración Amenaza de aborto Embarazo ectópico Placenta Previa Abruptio placentae E. trofoblástica Consideraciónes clave: Patrón de los ciclos Anticoncepción Actividad sexual Clínica y paraclínicos: Agrandamiento uterino HCG (+) ECO TV
10 Causas Iatrogénicas Medicamentos (alteración de niveles estrogénicos y coagulación): Anticoagulantes Antipsicóticos Corticosteroides Hormonas Tamoxifeno Naturistas
11 Etiología de Alteraciones MenstrualesTrastornos de Ciclicidad Trastornos de Cantidad Alteración Anatómica Pólipos Miomas Sinequias Malformaciones HIPOTIROIDISMO COAGULOPATIAS Disfunción Ovulatoria Anovulación Defecto de fase lútea HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA
12 Estudio de Trastornos de CiclicidadCalendario menstrual Seguimiento folicular Progesterona plasmática Prolactina TSH FSH y Estradiol en día 3 Biopsia endometrial
13 Estudio de Trastornos de CantidadPruebas de coagulación (PTI, Von Willebrand) TSH Perfil bioquímico Ecografía transvaginal Histerosalpingografía Histerosonografía Histeroscopía Biopsia endometrial
14 Causas de metrorragiasAnovulatoria Central Neurogénica Tumores Psicogena Emocional Intermedia Nutricional Suprarrenal /Tiroides Gonadal T productores de esteroides Organo blanco Hiperplasia endometrial Vida reproductiva Ovulatoria Embarazo Ectópico Retención de restos Pólipos placentarios Aborto Mola ( Enf. Trofob.) Enfermedades organicsas Neoplásicas Infecciones EIP Miomas submucosos Polimenorrea Acortamiento folicular Acortamiento lúteo Descamación irregular Discrasias sanguíneas Anticoagulantes DIU Hemodiálisis Menopausia Adolescencia Inmadurez hipotalámica Funcionamiento luteo inadecuado Problemas psicógenos Problemas nutricionales Adenocarcinoma endometrial Carcinoma cervical Polipos Postmenopausia Estrogenos exógenos CA Uterino CA ovárico Vaginitis atrófica Traumatismo genital Infeccion vagina Cuerpo extraño Sarcoma Botrioide Tu ovaricos Niñez Recién nacida Éstrógenos maternos
15 Metrorragia DisfuncionalSangrado uterino anormal sin causa orgánica que lo explique Siempre producto de disfunción ovulatoria (principalmente anovulación) Frecuente en los extremos de la vida reproductiva Es un diagnóstico de exclusión
16 El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es…Indoloro Irregular en cantidad Irregular en duración No precedido de síntomas premenstruales
17 Manejo Sintomatología Edad Deseo de fertilidad actual SOPQ (+)
18 Síndrome de Ovario PoliquísticoCondición crónica de disfunción ovulatoria, caracterizada por: Irregularidad menstrual de inicio precoz Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio Causas secundarias de hiperandrogenismo (Tumor virilizante, Síndrome de Cushing, Hiperplasia suprarrenal) Componente genético
19 Incidencia de metrorragia disfuncionalDepende del grupo etáreo analizado Muy alta en primeros 2 años post menarquia (Inmadurez del eje Hipot-Hipóf-Ováríco) También alta en la peri menopausia (resistencia ovárica, agotamiento folicular) 80% de mujeres con SOPQ
20 Fisiopatología de ciclos anovulatoriosAlteraciones en la pulsatilidad de GnRH Pulsos de FSH y crecimiento folicular sin llegar a ovular Producción estrogénica que no induce el pico de LH Crecimiento mantenido endometrial sin la contraposición de progesterona
21 Consecuencias de anovulación en el endometrioEngrosamiento endometrial Mayor vascularización y fragilidad Glándulas concentradas sin suficiente estroma Sangramiento irregular y multifocal
22 Diagnóstico diferencial de metrorragia disfuncionalEmbarazo normo y ectópico Alteraciones de coagulación: PTI, Von W., leucemias Hormonas exógenas (ACO y de depósito) Neoplasias del tracto genital Alteraciones tiroídeas Malformaciones Cervicitis
23 ¿Qué exámenes solicitar?Examen físico y especuloscopía Hemograma y recuento de plaquetas bhCG o test de embarazo en orina Pruebas de coagulación TSH Ultrasonido transvaginal
24 Una vez descartadas las causas orgánicasTRATAMIENTO HORMONAL Estabilizar endometrio Descamación sincrónica Prevenir anemia Evitar hiperplasia y cáncer endometrial
25 El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario NO es disfuncional y habrá que descartar patología orgánica
26 ¿Qué utilizar? Etapa agudaAnticonceptivos orales con > 30 ug EE en dosis estable o descendente Progestágenos por 7-10 días si el endometrio es muy grueso (>12 mm) Suplementación con hierro Antiprostaglandínicos en período perimenstrual
27 Si no se dispone de ultrasonidoOptar por estrógenos + progestágenos (ACO) En lugar de progestágenos puros
28 Casos especiales Hospitalización Transfusión Legrado uterinoBiopsia endometrial aspirativa Progestágenos de depósito
29 Esquemas de emergenciaValerato de estradiol mg i.m. Estrógenos conjugados orales 2.5 mg c/8 No olvidar agregar antieméticos y luego progestágenos
30 Mecanismo de acción de terapia estrogénicafactores de coagulación V y IX fibrinógeno agregación plaquetaria proliferación endometrial permeabilidad capilar reacción tisular a bradicinina
31 Pronóstico Excelente La mayoría se normalizancon el tiempo pero tienen alta recidiva Respuesta 100% En general no afecta fertilidad futura si la reserva ovárica está conservada
32 Consideraciones terapéuticasEducar a la paciente sobre los posibles riesgos de no tratarse y el alto éxito de la terapia Prescribir un esquema de fácil adhesión Considerar el deseo de fertilidad actual y futura Reevaluar periódicamente hasta adquirir autonomía