1 Hemorragias de la segunda mitad del embarazoJUAN CARLOS ROJAS RUIZ GINECÓLOGO OBSTETRA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

2 Muerte materna OMS CIE 10 (1993)Muerte materna unida a la gestación: es la muerte de una mujer que sucede en el curso de la gestación o en el transcurso de los 42 días después de su terminación, cualquiera que sea la causa de la muerte. Mundo, 500 mil mujeres mueren al año por complicaciones derivadas del embarazo, parto o puerperio Primera causa de Muerte Materna: Hemorragias 60% de ellas se producen en el puerperio.

3 Clasificación de las muertes maternas directas

4 Mortalidad materna

5

6 Muerte Materna según Distritos de Procedencia La Libertad a la S.E. 53* (Al *03 de Enero 2015) Fuente: Epidemiología-GERESA La Libertad

7 Hemorragias ObstetricasObststric Haemorrhage Hemorragias Obstetricas Causas de Hemorragia antepartum Desprendimiento Prematuro de placenta Placenta previa Rotura de utero Causas Locales Vasa Previa Rotura de seno marginal

8 Sangrado de Causas localesObststric Haemorrhage Sangrado de Causas locales Carcinoma de cérvix Polipo cervical Cervicitis Varices vaginales Laceraciones vaginales

9 PLACENTA PREVIA

10 DEFINICION Placenta se inserta en segmento inferior del útero o cerca del orificio interno del cuello Incidencia: 1/125 – 250 partos.

11 CLASIFICACION TOTAL: Cubre totalmente OCI.PARCIAL: Borde placentario cubre parcialmente OCI. MARGINAL: Borde placentario en el margen de OCI (sin cubrirlo) INSERCION BAJA: Borde placentario cubre el segmento inferior, a 2 cm de OCI, no llega a OCI.

12 La clasificación no es estática y puede variar dependiendo de:- Edad Gestacional - Si hay trabajo de Parto - Grado de dilatación cervical Cuando se diagnostica antes de las 30 semanas puede tratarse de un diagnostico temporal Se asocia a acretismo hasta en un 15%.

13 ETIOLOGIA La mayoría de las PP no tienen una etiología especifica.Aparece con mas frecuencia en pacientes con lesiones de endometrio, cirugías uterinas, antecedentes de PP.

14 FACTORES PREDISPONENTESLesiones endometriales: atrofia, endometritis, LU repetidos. Cirugías de miometrio: cesáreas y miomectomías. Multiparidad Embarazos múltiples y eritoblastosis Gestantes mayores de 35 años Antecedente de placenta previa Anemia, tabaquismo y cocaína. Edad materna avanzada Tratamiento de fertilidad

15 SINTOMAS Hemorragia uterina indolora de sangre fresca (roja y rutilante). Rara vez compromete la vida de la madre o del feto Cuando mas precoz es el sangrado mas baja suele ser la implantación placentaria.

16 SIGNOS Útero: Tono normal y feto con presentación alta.Auscultación: FCF normal Especuloscopía: Sangrado rojo vivo por OCE TV: contraindicado

17 DIAGNOSTICO Historia clínicaEcografía: El diagnostico es contundente. 95 a 98% con ecografía transvaginal.

18 MANEJO Objetivo: Evitar un shock hipovolémico y el parto prematuro.Factores para el manejo del sangrado: - Magnitud del sangrado. - Edad gestacional y madurez pulmonar. - Variedades del inserción placentaria. - Presencia o no de trabajo de parto. - Bienestar fetal.

19 MANEJO GENERAL Reposo absoluto Vía EV (Aguja Nº 18)Valoración de la cantidad de SV. Exam. Laboratorio de rutina, perfil de coagulación. Evitar contracciones uterinas (considerar tocolíticos) Corticoterapia si feto < 34 sem.

20 MANEJO ESPECIFICO Embarazo pretérmino: Embarazo con feto maduro:Hemorragia intensa y SFA: Cesárea Hemorragia mínima o moderada sin SFA: Manejo conservador. Embarazo con feto maduro: Terminar Gestación Sangrado Minino: PP. Total o parcial: Cesárea PP. Inserción baja: Se puede optar por vía vaginal con amniorrexis temprana Sangrado Moderado o intenso: Cesárea

21 ELECCION DEL TIPO DE CESAREAPP. Posterior o esta en trabajo de parto con segmento adelgazado: CST (KEER) PP. Total o anterior: Cesárea corporal o segmento corporal

22 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

23 DEFINICION Es la separación parcial o total de la placenta normoinserta, después de las 22 semanas y antes del nacimiento del feto. Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve)

24 FISIOPATOLOGIA Se inicia con la ruptura espontanea de un vaso de la decidua basal (arterias espirales maternas) que provoca la formación de un hematoma. Este comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis isquémica. Si el proceso continua, el hematoma diseca la placenta y puede pasar al LA (dándole un color rojo vinoso) o puede persistir la disección entre el corion y la decidua.

25 FISIOPATOLOGIA Desde el hematoma inicial, puede haber extravasión sanguínea hacia el miometrio (útero de Couvaliere). La cantidad de sangre que sale al exterior a través del OCE, no refleja la perdida hemática.

26 ETIOLOGIA La causa primaria se desconoceExisten una serie de condiciones o circunstancias que están asociadas.

27 FACTORES DE RIESGO Enfermedad Hipertensiva del embarazoGran multiparidad Embarazo múltiple Traumatismo externo Cordón corto Antecedente de DPP (17% recidiva)

28 FACTORES DE RIESGO Deficiencia de Vit. A, anemia.Tabaquismo, consumo de cocaína. Gestante añosa Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatías Brusca descompresión uterina

29 Desprendimiento PlacentarioObststric Haemorrhage Desprendimiento Placentario Cuadro Clinico y Diagnòstico Sangrado vaginal rojo vinoso,50% casos. Dolor sùbito, constante en ùtero Hipersensibilidad uterina Tono uterino aumentado Incremento de la altura uterina Compromiso de LF, SFA Liquido amniòtico sanguinolento 50% de casos pueden tener signos y sintomas de PE

30 CLASIFICACION 1. Leve (Grado I) No afecta al fetoSangrado externo escaso o ausente Tono normal o ligera hipertonía FCF normal o taquicardia. Dx: después del alumbramiento 2. Moderada (Grado II) Afecta al feto: Taquicardia Sangrado externo moderado Hipertonía uterina 3. Severa (Grado III) MUERTE FETAL a. Con CID B. Sin CID

31 DIAGNOSTICO Básicamente clínicoEcografía utilidad limitada: los hallazgos negativos no descartan el Dx. DPP oculto (20%): No hay sangrado externo. DPP Externo: (80%): Ocasionalmente es parcial, complicaciones menos graves que el oculto.

32 Desprendimiento PlacentarioDiagnostico Diferencial Placenta previa Amenaza de parto prematuro Señal sanguinolenta del T de P Rotura de utero Dolor intra abdominal no uterino

33 MANEJO MEDIDAS GENERALES:Hospitalización en centros con capacidad resolutiva Canalizar 1 o 2 venas con catéter grueso (Nº 18) Oxigenoterapia Monitorización fetal (MFE) Examen Abdominal: tamaño, sensibilidad e irritabilidad uterina. Ex. De Laboratorio: Hb, Hto, perfil de coagulación: Fibrinógeno < de 150mg/dl Ecografía: poco útil.

34 MANEJO ESPECIFICO Cesárea si: Parto Vaginal si: SFACondiciones desfavorables para parto vaginal DPP severo Condición que por si misma indique una cesárea. Parto Vaginal si: L. P. Fase Activa Feto en buen estado DPP leve o moderado RECORDAR: Post parto: Mantener permanentemente infusión de oxitocina. Si RN fallece abolir lactancia

35 COMPLICACIONES Hipovolemia – Shock – CID.Útero de Couvalaire o apoplejía uterina. Isquemia y necrosis de órganos: riñón y la hipófisis.

36 RUPTURA UTERINA

37 DEFINICION Perdida de la integridad de la pared uterina durante el embarazo. Frecuencia: 1/1000 – 1/2500. Mortalidad: Materna: 10 – 40 % Perinatal: 50%

38 TIPOS Completa: Incompleta:Ruptura de todo el grosor de la pared uterina (comunicación con cavidad abdominal). Incompleta: Peritoneo permanece integro.

39 CLASIFICACION INCIDENTAL: Asintomática. Ruptura silenciosa de cicatriz anterior. TRAUMATICA: Asociada a fármacos oxitócicos, manipulación intrauterina. ESPONTANEA: En ausencia de factores externos (T.D. Obstruido)

40 FACTORES DE RIESGO Traumatismos.Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas. Distocias de trabajo de parto. Parto precipitado. Sobredistensión uterina. Cirugía uterina previa. DCP. Multiparidad Infecciones uterinas previas. Parto instrumentado

41 DIAGNOSTICO RUPTURA INMINENTE: RUPTURA UTERINA:Contracciones uterinas intensas. Abdomen doloroso. Distensión del segmento uterino (ANILLO DE BANDL). Sangrado rojo oscuro. RUPTURA UTERINA: Dolor abdominal súbito Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto Hemorragia vaginal Signos maternos de shock Partes fetales palpables fácilmente Ausencia de FCF.

42 MANEJO MEDIDAS GENERALES: MANEJO ESPECIFICO:Cateterizar 2 venas con catéter Nº 18. Solicitar: paquete globular Colocar expansores plasmáticos Referir a centro asistencial con capacidad resolutiva MANEJO ESPECIFICO: En ruptura inminente: cesárea de emergencia. En ruptura consumada: Laparotomía de emergencia. Suturar desgarro vs histerectomía

43 VASA PREVIA

44 VASA PREVIA Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical y atraviesan el segmento uterino mas inferior por delante de la presentación en contacto con OCI. Incidencia: 1/1000 – 5000 Alta mortalidad perinatal (>75%)

45 VASA PREVIA Se asocia con la inserción velamentosa del cordón umbilical a una placenta bilobulada o a un lóbulo accesorio. El riesgo ocurre en el momento de la ruptura de las membranas con hemorragia fetal.

46 SINTOMATOLOGIA Gestante en trabajo de parto con perdida de LA sanguinolento. Compromiso fetal agudo

47 VASA PREVIA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Palpación ocasional del vaso o su visualización por amnioscopia. Cesárea de inmediato

48 Hemorragias de la segunda mitad del embarazoJUAN CARLOS ROJAS RUIZ GINECÓLOGO OBSTETRA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO