1 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZODr. Carlos A Becker
2 Hemorragia 2da mitad Urgencia Obstétrica Amerita derivación oportunaInternación Tratamiento adecuado Peligra la vida del feto y la madre
3 DEFINIENDO EL CUADRO Edad Gestacional Sangre Origen Localización ColorDolor Vitalidad Fetal
4 Ante una paciente con hemorragia de la segunda mitad del embarazo¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !! Descartar otras causas de sangrado como: desgarro vaginal, cervicitis, cáncer de cuello, pólipo endocervical, etc. Examinar vagina y cuello Ver si la sangre viene del OCE
5 HEMORRAGIAS SEGUNDA MITADPlacenta Previa Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Rotura Uterina Rotura de Vasa Previa
6 PLACENTA PREVIA P. P. Oclusiva Total P. P. Oclusiva ParcialImplantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero P. P. Oclusiva Total P. P. Oclusiva Parcial P. P. Marginal P. P. Lateral
7 Variedades de Placenta PreviaPlacenta Normal Placenta Previa Marginal Placenta Previa Oclusiva Total
8 INCIDENCIA 0,5% de todos los partos ¡¡ Advertencia !!En ecografías rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestación la incidencia de placenta previa es de 4 a 6% (Migración placentaria)
9 ETIOLOGIA I Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto Capacidad de fijación del endometrio disminuída Alteraciones endometriales o miometriales Antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad mayor a 35 años, miomas uterinos
10 ETIOLOGIA II Aumento relativo de la masa placentaria Embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura La asociación entre placenta previa y cicatriz de cesárea es importante, debido al mayor riesgo de acretismo placentario
11 PRESENTACION CLINICA IHemorragia: indolora, roja, rutilante, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva Está presente en el 80% de los casos Un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina Un 20% permanece asintomática, siendo el diagnóstico sólo un hallazgo ultrasonográfico
12 PRESENTACION CLINICA IIUn tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal
13 PRESENTACION CLINICA IIIGeneralmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinámica uterina el útero relaja bien entre contracciones
14 Diagnóstico Sangrado El 90% de sangrado al final del embarazo es por PP Especuloscopía ¡¡ El tacto vaginal está proscrito !! La ecografía transabdominal es certera en un 93% de los casos
15 Placenta Previa Marginal
16 Placenta Previa Oclusiva TotalÚnica Opción: Cesárea
17 Placenta Previa Oclusiva total
18 Placenta Previa Oclusiva total
19 Diagnóstico DiferencialHemorragias de origen ginecológico Desprendimiento de placenta normoinserta Rotura de la vasa previa Rotura uterina
20 Pronóstico El avance en el diagnóstico y el mejor criterio terapéutico han reducido los riesgos materno y perinatal, si bien la mortalidad perinatal aún se mantiene elevada
21 Manejo Hemorragias graves Hemorragias moderadasEmbarazo mayor de 36 semanas Embarazo menor de 36 semanas Hemorragias leves Asintomáticas Placenta marginal con dilatación Método de Puzos
22 Manejo IntroperatorioHisterotomía Segmentaria arciforme Corporal
23 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA ( DPPNI )Separación accidental, parcial o total de la placenta implantada en su sitio normal, después de las 20 semanas y antes del parto Abruptio placentae Accidente de Baudelocque
24 Incidencia del DPPNI Aproximadamente 0,2 al 1% de los partosEntre 1 cada 100 a 500 embarazos Un desprendimiento grave con muerte fetal ocurre en 1 de cada 830 embarazos Representa 1/3 de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación
25 DPPNI Factores de RiesgoHipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)
26 Hipertensión arterialEl síndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos No, si la hipertensión materna es leve Se asocia tanto a la HTA crónica, como a la inducida por el embarazo !! Las mujeres hipertensas tienen 5 veces mas riesgo de DPPNI severo ¡¡
27 DPPNI Factores de RiesgoHipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)
28 Tabaco Aumenta 2,5 veces el riesgo de desprendimiento severo (asociado a feto muerto) Se observa en fumadoras necrosis isquémica periférica de la decidua, que predispone al desprendimiento
29 DPPNI Factores de RiesgoHipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)
30 Edad materna y paridad Cuanto mayor es la paridad, mayor es el riesgo de desprendimiento placentario No se ha encontrado correlación significativa entre edad materna y abruptio, si se considera esta variable aisladamente
31 DPPNI Factores de RiesgoHipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)
32 Abuso de cocaína Aproximadamente un 10% de las mujeres que consumen cocaína en el tercer trimestre presentan DPPNI La fisiopatología es desconocida, pero puede estar relacionado con la vasoconstricción aguda y un mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado
33 DPPNI Factores de RiesgoHipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)
34 Rotura Prematura de MembranasEl DPPNI se presenta en un 4 a 6% de los embarazos con RPM y En más del 15 % si presentan sangrado vaginal Descompresión brusca del útero
35 DPPNI Factores de RiesgoHipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)
36 Trombofilias Las trombofilias hereditarias se asocian con un mayor riesgo de: Tromboembolismo materno Muerte fetal RCIU Preeclampsia severa y DPPNI
37 DPPNI Factores de RiesgoHipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)
38 Antecedente de DPPNI y Gestación múltipleSi la paciente tuvo en otro embarazo un desprendimiento, tiene mayor riesgo de presentarlo nuevamente. Los embarazos múltiples también tienen mayor riesgo de abruptio (riesgo 3 veces mayor) Descompresión brusca del útero por salida del primer gemelo
39 DPPNI Factores de RiesgoHipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)
40 Factores Mecánicos Los traumatismos directos o indirectos, pueden ocasionar fenómenos de compresión/ descompresión que originen un DPPNI En accidentes automovilísticos se agrega el factor de aceleración – desaceleración, que favorece el DPPNI Suelen ser severos y se presentan dentro de las 24 hs del accidente
41 DPPNI Factores de RiesgoHipertensión arterial Tabaco Edad y paridad materna Consumo de cocaína RPM Trombofilias Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)
42 Cuadro Clínico I Sangrado genital presente en el 80% de los casos; es sangre oscura, de inicio súbito y de cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro) Dolor uterino Hipertonía y polisistolía uterina se encuentran en un 20%
43 Cuadro Clínico II La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI Coagulación intravascular diseminada (CIVD) es una complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal
44 Clasificación Clínica de SherenGrado I: hemorragia escasa o ausente El diagnóstico se hace usualmente en el postparto La mortalidad perinatal no está aumentada Grado II: metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en un 90% La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal Grado III: Iguales características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD Los casos de muerte materna se ven en este grupo
45 Diagnóstico Hemorragia externa o mixta Con o sin ShockHipertonía uterina Dolor abdominal Ecografía en desprendimientos parciales puede mostrar hematoma retroplacentario
46 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
47 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
48 UTERO DE COUVELAIRE
49 UTERO DE COUVELAIRE
50 Diagnóstico diferencialRotura uterina Placenta Previa Rotura de la vasa previa
51 Diagnóstico diferencialÚtero Sangrado Feto Ecografía Dolor Tono Placenta Previa NO Normal Abundante Reiterativo Rutilante Sin coágulos Vivo Inserción baja DPNI SI Elevado Escaso Único Oscura Con coágulos Muerto Normal Hematoma retro-placentario
52 Pronóstico El pronóstico materno ha mejorado en los últimos tiemposEl pronóstico fetal sigue siendo muy grave especialmente si el desprendimiento es extenso
53 Tratamiento CON FETO VIVOCon útero relajado (desprendimiento menor al 25%) Con útero hipertónico (desprendimiento entre el 25 al 50%) Mientras se hacen los preparativos para la cesárea, solicitar perfil de coagulación y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir
54 Tratamiento CON FETO MUERTO La muerte fetal es un indicador de gravedad El desprendimiento placentario es superior al 50% Las pérdidas de sangre son de alrededor de ml La posibilidad de CID es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal, iniciando la inducción del parto mediante amniorexis seguido de la administración de ocitocina A. Evaluación hemodinámica B. Evaluación hemostática
55 ROTURA UTERINA Accidente que puede producirse durante el embarazo o más frecuentemente durante el parto Grave repercusión sobre la madre y el feto Formas: Espontánea Traumática Operatoria
56 ETIOLOGIA Causas determinantesParto Obstruido o abandonado con desproporción feto-materna Traumatismos sobre el útero (accidente automovilístico, herida por bala o arma blanca) Maniobras obstétricas (versión fetal, compresión del fondo uterino) Abdomen péndulo muy acentuado Causas predisponentes Cicatrices de intervenciones anteriores Procesos inflamatorios
57 ROTURA UTERINA con pasaje de feto a cavidad
58 CUADRO CLINICO Dolor abdominal agudo Sangrado genitalDolor a la palpación SFA Shock Detención del trabajo de parto Palpación fácil de partes fetales y muerte fetal - Utero se palpa como tumor duro lateralizado
59 PRONOSTICO Muy Grave Para la madre depende si la rotura es inminente, consumada, completa o incompleta Para el feto es siempre muy grave
60 TRATAMIENTO Si el diagnóstico es anteparto debe recurrirse a la cesárea de urgencia, luego la sutura del desgarro sino la histerectomía En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa o una rotura se debe realizar laparotomía exploratoria sutura de la brecha o histerectomía
61 ROTURA DE LA VASA PREVIAOcurre cuando existe inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal
62 VASA PREVIA
63 Cuadro Clínico Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre:Inmediatamente después de que se rompen las membranas Con un útero relajado En presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia
64 Tratamiento Interrupción inmediata del embarazo por la vía más expedita
65
66 Final Por Hoy
67 Muchas gracias