1 Hemostasia en PediatríaDra. Anahí Ramos agosto 2014

2 Fisiopatología de la coagulaciónLa sangre, en equilibrio dinámico entre la fluidez y la coagulación Desangramiento versus trombosis Función regulada por: Células circulantes: Plaquetas. Proteínas plasmáticas: Factores de la coagulación e inhibidores de producción hepática o endotelial

3 Hemostasia primaria Formación del tapón hemostáticoProceso rápido ( 3 a 5 minutos) Eficaz en vasos de pequeño calibre Mediado por plaquetas y vasos sanguineos

4 Vasos sanguíneos Función antitrombótica (ADPasa), PGI2 y Oxido nítricoVasoconstricción, luego de la ruptura de un vaso: Participan las plaquetas con la liberación de serotonina y tromboxano A2 Producción de FvW por células endoteliales :con la adhesión de las plaquetas y activación de la hemostasia secundaria

5 Plaquetas Células anucleadas circulantes fragmentos de citoplasma de megacariocitos 2 a 3µ de diámetro y 7 a 9 µ³ de volumen Membrana: fosfolípidos (esfingomielina, fosfatidilinositol, fosfatidilserina, fosfatidil etanolamina Glicoproteínas de membrana grupo I-II-III Gránulos α , gránulos δ y gránulos lisosómicos Esqueleto fibrilar surcado por el Sistema tubular denso STD y el sistema canalicular conectado a la superficie (SCS)

6 ESQUEMA DE LA ESTRUCTURA PLAQUETARIAGP IIb-IIIa GP Ib-IX-V Mitocondria OCS Peroxidasa DTS GP IIb-IIIa  L  Microtubulo Esqueleto de membrana basado en espectrina F-actina Glucógeno GP Ia-IIa Gránulo IIHEMA-ANM

7 Etapas de la función plaquetarAdhesión Activación Secreción Agregación

8 Coagulación Generación de actividad protrombinasa por la vía intrínseca o extrínseca Conversión de la Protrombina en Trombina Conversión del Fibrinógeno en Fibrina Estabilización del polímero de Fibrina por el factor XIII

9 Vía extrínseca El factor tisular interactúa con el factor VII plasmático, activándolo El FVIIa en presencia de fosfolípido plaquetar y Calcio, activa al factor X

10 Vía extrínseca de la coagulaciónTejidos Factor tisular F Vll Factor tisular- F Vlla Factor X Factor X a

11 Vía intrínseca La exposición de las fibras del colágeno a la circulación activa F XII junto a quininógeno de alto peso molecular HMWK y sistema precalicreína calicreína El F XIIa activa al FXI. El XIa activa al IX El IXa junto al VIII, Calcio y fosfolípido produce la activación del Factor X El FVIII o globulina antihemofílica circula como complejo glicoproteico macromolecular unido al factor von Willebrand

12 Vía intrínseca El factor Xa , junto con el FV y fosfolípido plaquetar en presencia de calcio forma el complejo Protrombinasa (el FV junto al Ca unido a la membrana plaquetar ( Factor plaquetario 3) Amplifica hasta veces la función de Xa)

13 Subendotelio Vía intrínseca de la coagulación sssssssssssssssss F Xll F Xll a F Xl F Xl a Factor lXa Factor Vlll Ca++ Fosfolípidos F lX F X F Xa

14 Conversión de Protrombina en TrombinaEl Complejo Protrombinasa (FXa, FV, Ca y Factor plaquetario 3) convierte la Protrombina en Trombina La Trombina es una proteasa capaz de escindir la molécula de fibrinógeno, Ademas actúa sobre los factores V y VIII. Dividiéndolos en subunidades mas pequeñas y activas (F Va y F VIIIa)

15 Conversión de Fibrinógeno en FibrinaLa acción de la Trombina sobre el Fibrinógeno produce la liberación de los fib rinopéptidos A y B y la formación de los monómeros de Fibrina La polimerización genera el trombo Esta fibrina está unida por puentes de hidrógeno que se rompen fácilmente.

16 Fibrinógeno Fibrina Trombina (F ll act) Protrombina ( F ll) Factor X Factor Va Ca++ Fofolípidos Complejo Protrombinasa

17 Estabilización del polímero de fibrinaLa conversión del factor XIII a XIIIa , gracias a la acción de la trombina, establece uniones covalentes de la fibrina, estabilizando el trombo. En presencia de Calcio forma puentes de glutamil lisina entre monómeros adyascentes de fibrina.

18 Factor Xlll Trombina Fibrinógeno Fibrina (monómeros) F Xllla Conversión de fibrinógeno a fibrina y estabilización Polímero de fibrina Fibrina insoluble

19 Cascada de coagulaciónF X Injuria vascular TF FVlla TF F lX FlXa FVllla F Vlla F Xa F Va F ll F lla

20 Fibrinolisis Es el proceso de digestión proteolítica de la fibrina, principalmente por acciòn de Plasmina, forma activa del Plasminógeno Ocurre gracias a la acción del activador del plasminógeno de tipo tisular t-PA y U-PA La proteólisis de la fibrina implica la aparición de Ddímeros y otros productos de degradación de la fibrina.

21 Inhibidores fisiológicos de la coagulación y fibrinolisisAntitrombina III neutraliza actividad de trombina, función acelerada por la trombina Proteína C inhibidor de FV y F VIII Proteína S cofactor de la proteína C a acelera proteólisis de F Va α2-antiplasmina es el inhibidor de la acción de plasmina sobre fibrina α2-macroglobulina permite el aclaramiento rápido de serinproteasas

22 Célula endotelial trombina trombomodulina Proteína CProteína C activada Proteína S Factor V Factor Vlll

23 Trastornos del sistema hemostáticoAnomalías de la hemostasia primaria Púrpuras vasculares Púrpuras Plaquetares Anomalías de la coagulación Coagulopatías hereditarias Coagulopatías adquiridas Trombosis

24 Anamnesis Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales

25 Exámen clínico Petequias, víbices, equimosis, hematomasHemorragias espontáneas/ simultáneas/frecuentes Anemia posthemorrágica/repercusión hemodinámica Hemartrosis, hematoma que comprime paquete vasculonervioso Hemorragia SNC, retiniana, digestiva, urinaria. Mucosa oral, epistaxis

26 Examen clínico

27 Pruebas de screening Tiempo de Sangría Recuento de plaquetas APTTTiempo de protrombina / RIN Tiempo de Trombina

28 Púrpuras vasculares hereditariasTelangiectásica de Rendú Osler Sindrome de Kassabach- Merrit Sindrome de Ehlers Danlos

29 Purpuras vasculares hereditarias

30 Púrpuras vasculares adquiridasEscorbuto Púrpuras infecciosas Medicamentosas Traumáticas Inmunológicas: Púrpura de Schönlein Henoch

31 Púrpura de Schonlein Henoch

32 Púrpuras TrombocitopénicasRecuento Plaquetar menor de /mm³ Disminución de la producción (congénitas y adquiridas) Aumento de la destrucción (PTI, PTT, SUH) Alteración de la distribución (secuestro) Hemodilución

33 Púrpuras TrombopáticasCongénitas: Bernard Soulier Tromboastenia de Glanzmann Adquiridas

34 Anomalías hereditarias de la coagulaciónHemofilia A (déficit F VIII) Hemofilia B (déficit de F IX) Grave: Factor menor del 1% hemorragias espontáneas Moderada factor del 1 al 5 % ante trauma mínimo Leve Mayor al 5 % Hemorragia ante trauma grave ó cirugía

35 Hemofilias Manifestaciones clínicasEquímosis y hematomas frecuentes en zonas atípicas Sangrado bucal ( lesión del frenillo por ej.) Hemartrosis Sangrado intramuscular Sangrado por circuncisión 2% hemorragia intracraneal

36 Hemofilias

37 Tratamiento Concentrados de F VIII innovación en ¨70Inactivación viral ¨80 Factores recombinantes ¨90 y 2000 Tratamientos terapéuticos y de profilaxis Inhibidores ( complicación del trataminento sustitutivo)

38 Enfermedad de von WillebrandDéficits cuantitativo, tipos I y III Déficits cualitativos, tipo II Manifestaciones clínicas: epistaxis, cavidad oral, equimosis, petequias, metrorragias, mucosa digestiva y urinarias Diagnóstico: T Sangría, TTPA, F VIII, Rto plaquetas, vWF:Ag cofactor de Ristocetina, RIPA, multímeros, prueba de desmopresina

39 Tratamiento Enf de von WillebrandHemostasia local Evitar AINES Desmopresina Antifibrinolíticos Crioprecipitado F VIII – vWF Concentrado de Plaquetas

40 Deficiencias de otros factoresFibrinógeno Protrombina Factor VII Factor X Factor XI Facor XII α2 Antiplasmina

41 Anomalías adquiridas de la coagulaciónDéficit de vitamina K ( Déficit de síntesis de factores II, VII, IX, X, Proteína C y S, induciendo diátesis hemorrágica. R. nacido medicación materna Prematuro inmadurez hipoxia infección hepatopatía dicumarínicos, fenobarbital antibióticos malabsorción intestinal. Celiaquía FQP

42 Coagulación intravascular diseminada (CID)Activación difusa e incontrolada de los mecanismos procoagulantes y fibrinolíticos, que conducen a una depleción de ellos. Manifestaciones microvasculares hemorrágicas y trombóticas. Predominan las hemorrágicas, pero las segundas causan lesiones isquémicas que pueden producir fallo multiorgánico

43 CID

44 CID Etiología: Infecciones ej. meningococo,lesión tisular ej. Hipoxia grave quemaduras Neoplasias Venenos, toxinas Anomalías microangiopáticas: SUH, PTT, Kassabach Merrit, Enfermedades hereditarias trombóticas Recién nacido toxemia. Distress respiratorio grave Rechazo severo de injerto

45 Tratamiento CID Supresión del factor desencadenante acompañado de medidas de soporte vital Hemoderivados: crioprecipitado, plasma fresco congelado, plaquetas, concentrados ATIII, y Prot C, Heparina, Antifibrinolíticos

46 Trombosis en la infanciaEn situación de déficit de mecanismos anticoagulantes y/o antifibrinolíticos habrá trombosis. Podrá ser de causa heredada o adquirida o conjunción de múltiples factores

47 Sindromes trombóticosMayor reporte por mejora en los métodos diagnósticos. Frecuencia de terapéuticas invasivas (catéteres, medidas de soporte vital, cirugía de alto riesgo) Registro canadiense tromboembolismo venoso en 5.3/10000 admisiones hospitalarias. 2.4 de 1000 ingresos en UCI neonatal

48 Factores etiológicos T venoso : cateteres centrales, neoplasias, cardiopatías congénitas, traumatismos, nutrición parenteral total, sindrome nefrótico e intervenciones quirúrgicas (cirugía cardíaca y trasplantes renal y hepático) T arterial: catéteres, vasculopatías, cardiopatías congénitas y su cirugía correctora, trasplante renal y hepático P neonatal : Infección sistémica Trombofilias

49 Manifestaciones clínicas trombosis venosasVariables en función del territorio donde asienten. En grandes vasos venosos de los miembros producen tumefacción, febrícula, deficiencia funcional, cambio de color (cianosis) Dolor. Con posterioridad puede dar síndrome postflebítico Síndrome de vena cava superior, quilotorax ascitis En el RN vena renal da hematuria nefromegalia. Síndrome apneico bradicardia, trombopenia

50 Trombosis

51 Tromboembolismo pulmonarTos ,dolor torácico, hemoptisis, taquicardia cianosis. La literatura indica un bajo índice de sospecha diagnóstica, pues sólo un tercio de los casos sintomáticos fueron diagnosticados antes de fallecer…

52 Trombosis arterial Las mas frecuentes son las que afectan extremidades por canalización (cateterismos) por vía femoral), terapéutica (umbilical en el neonato) o para monitorización invasiva: miembro pálido frío con mala perfusión periférica, pulsos disminuídos o ausentes Síndrome isquémico de miembros, hipertensión renovascular insuficiencia renal, enterocolitis necrotizante, embolia cerebral vía foramen oval permeable, trombo cerebral: foco , letargia convulsiones

53 Métodos diagnósticos Angiografía, ecografía doppler, centellograma ventilación perfusión Factores predisponentes, factores congénitos , factores adquiridos, Deficiencias de inhibidores naturales Proteína C, Proteína S, AT III) Anomalías sistema fibrinolítico ( tPA, PAI, Plasminógeno), RPCA,FV Leyden Protrombina Anticuerpos antifosfolípidos. Respuesta del organismo activando la fibrinolisis: Incremento de DDímeros

54 Complicaciones Trombosis venosa: Embolia pulmonar, trombosis extensas de VCI. Recurrencias, síndrome postflebítico Trombosis arterial: dismetría por hipotrofias atrofia claudicación HTA , insuficiencia renal Trombosis cerebral: Déficits sensitivos y motores, convulsiones

55 Tratamiento Heparina no fraccionadaHeparina de bajo peso molecular HBPM Acenocumarol o Warfarina Agentes Trombolíticos Antiagregantes plaquetarios

56 Alarmas Clínica Sangrados Trombosis Antecedentes Factores de Riesgo

57 Alarmas

58 Alarmas

59 Alarmas Pruebas de laboratorio alteradas Concomitancia clínica

60 Situación Prueba AlteradaPlaquetopenia Microangiopatía

61 Situación prueba alteradaTP 25 % APTT 65” Plaquetas Fibrinógeno muy disminuido D Dimero muy elevado

62 Situación Prueba AlteradaTP 100% APTT 95 “ Prueba de mezclas: Corrige Plaquetas normales Factor Vlll 3%

63 Situación prueba alteradaPlaquetas / mm3 Pruebas globales de hemostasia normales

64 Situación prueba alteradaTP 85 % APTT 85 “ Prueba de mezclas P+N no corrige Plaquetas normales

65 Situación prueba alteradaTP y APTT incoagulables

66 Situación prueba alteradaTP 22% RIN APTT 43 “

67 Situación prueba alteradaTP 40% TTPA 50 “ T de T normal o prolongado

68 Situación prueba alteradaTP 10 % RIN 5 APTT 70% Plaquetas normales

69 Situación prueba alteradaTP 95 % APTT 46” Plaquetas normales Factor Vlll 46% TS prolongado vWF disminuido / vWF:Ag dism Cofactor Ristocetina disminuido Adhesividad disminuida

70 Alarma/Diagnóstico/Tratamiento

71 SINDROME POSTROMBOTICO

72 SINDROME POSTROMBOTICO

73 Muchas gracias