1 Hepatitis aguda alcohólicaJ.Sánchez-Delgado Septiembre

2 Alcohol Drogodependencia más frecuente Consumo excesivo de alcohol 5,5Problema salud pública. Mortalidad en relación al alcohol 6 %. 40% de accidentes tráfico y 20% de accidentes laborales Explicar cuatro generalidades de lo que supone el alcohol y el alcoholismo en nuestro medio. En España y muchos otros países del mundo el alcoholismo es la drogodependencia más frecuente. Un 5.5 % de la población presenta lo que más adelante comentaremos, un consumo excesivo de alcohol. Supone un problema de salud pública con una mortalidad en relación al alcohol del 6%, ya sean por tumores derivados del consumo, accidentes de tráfico Casi el 40% de los accidentes en carretera se dan en pacientes que han consumido alcohol y también en el medio laboral con presencia de alcohol en el 20% de las personas que presentan accidentes laborales. El consumo habitual de alcohol en la Unión Europea (UE) es responsable de defunciones al año y es "la causa principal de muerte en los jóvenes europeos".

3 El patrón de consumo ha variado mucho en los úlitmos años, con un consumo en edades cada vez más tempraras.

4 Alcohol e hígado Enfermedad hepática si consumo Con consumo excesivo40-60 gr/d (♂) 20-40 gr/d (♀) durante años Con consumo excesivo 70 % esteatosis 25-30% tendrán problemas derivados del alcohol ¿Otros factores? El 50% de CH son de causa alcohólica Se considera que para el desarrollo de una enfermedad hepática se debe consumir entre g de alcohol/d los hombres y entre 20 y 40 g/alcohol/día las mujeres durante años. Estos datos indican que en la patogenia de la enfermedad hepática están involucrados otros factores, entre los que se incluye la predisposición genética, el patrón de consumo alcohólico, la obesidad o, simplemente, el sobrepeso, el sexo, la coexistencia de una infección crónica por los virus de la hepatitis B y C (VHB y VHC) o la existencia concomitante de un trastorno del metabolismo del hierro. 25-30% tendrán problemas derivados del alcohol ya sea hepatitis alcohólica o cirrosis

5 Consumo excesivo de alcohol (CEA)Gr alcohol = cc bebida x gradación x 0.8 100 Cálculo aproximado: Unidad de bebida estandard (UBE) = 8-10 gr Una cerveza (200 cc), vaso vino (100 cc), chupito (25cc)= 1 UBE Una copa de licor (50 cc) (whisky, ginebra, vodka) = 2 UBE Un litro de vino = 10 UBE; 1 botella de licor = 30 UBE CEA ?? HOMBRES > g alcohol/día MUJERES > g alcohol/día

6 Datos sugestivos de alteración hepática por alcoholAnamnesis Exploración física Laboratorio -Interrogatorio paciente -Interrogatorio familiares -Hipertrofia parotídea -Teleangiectasias -Arañas vasculares -Eritema palmar y Dupuytren -Ginecomastia -Hepatomegalia - GOT > GPT - GGT - VCM Ferritina Ácido Úrico Triglicéridos El alcoholismo influye en el nivel hipotalámico y testicular disminuyendo la secreción de testosterona e incrementa la transformación de andrógenos a estrógenos Teleangiectasias. La distribución más frecuente es en la cara, el cuello, el tórax superior, los brazos y las manos. Raramente aparece en las mucosas, el abdomen o las piernas. Su presencia puede estimar la gravedad del alcoholismo (existe una relación entre el número de nevus spiders y el grado de cirrosis hepática; de este modo la piel podría ser un buen marcador de gravedad del paciente cirrótico). Además, existe relación entre el número de spiders y la presencia de varices esofágicas (una bebedor con más de 20 nevos spiders tiene un 50% de probabilidades de tener varices esofágicas). Teleangiectasias. Probablemente el mecanismo de producción es la vasodilatación periférica producida por el etanol, que genera un aumento de la temperatura corporal (en los seres humanos este mecanismo no es del todo conocido y es posible que exista un efecto directo del etanol a escala vasomotora central, así como la existencia de alteraciones en el metabolismo estrogénico)

7 Caso clínico Mujer 52 a. molestias HCD 3 días, discreta ictericia, no sabe coluria, sensación distérmica. En las últimas horas náuseas y vómitos.

8 Anamnesis Consumo alcohol de ½ botella Cava /d y 2 copas de Vermout/dNo toma de fármacos Sin antecedentes patológicos personales o familiares de interés Discreta alteración de biología hepática previa (“por la bebida”)

9 Exploración Tº 37.5ºC; TA 110/70 Ictericia conjuntival, no cutáneaBoca séptica Hipertrofia parotídea Teleangiectasias cara Hepatomegalia 4 cm dolorosa, no ascites

10 Pruebas complementariasAnalítica general Leucos (88%N); Hb 12; VCM 107; Plaq GOT 478 GPT 435 Bil 3,2 T.P 1.3 Urea 121; Creat 1.7 Rx de tórax y abdomen Normal

11 Orientación diagnósticaEstigmas hepatopatía alcohólica con dolor HCD e ictericia conjuntival Leucocitosis con anemia y volumen alto Hipertransaminasemia (>10 veces N) con bil discretamente elevada y T.P alargado -¿Hepatitis aguda alcohólica +/- cirrosis? -¿Coledocolitiasis? - ¿Hepatitis aguda tóxica? Vírica?.... O.D

12 Diagnóstico Ecografía abdominalHígado homogéneo brillante, Vesícula biliar habitada con Murphy ecográfico negativo. Vía biliar intrahepática normal y vía extrahepática discretamente dilatada con sombra acústica en su interior. “ EL hígado no duele”, duele la vesícula Hemos de solicitar ecografía urgente si existen dudas diagnósticas razonables COLEDOCOLITIASIS*

13 Caso clínico Mujer de 46 a. que consulta aumento del perímetro abdominal con ictericia y coluria de unos 15 días de evolución En las últimas horas, bradipsiquia, obnubilación y temblor distal

14 Antecedentes Sin alergias medicamentosas No fármacosIngesta de alcohol referida: 3 vasos de vino /d Alteración de la biología hepática objetivada en analítica de rutina hace años

15 Exploración Ictericia muco-cutánea Hipertrofia parotídeaEritema palmar Spiders ↑↑ Perímetro abdom. Flapping ++

16 Pruebas complementariasAnalítica L , Hb 9.3 g/dl, VCM 103, Plaq AST 118, ALT 35, GGT 410, FA 95, Bb 16.7, T.P 1.61, Urea 90, Creat 1,9 mg/dl, L. A.: proteines 9 gr/L, 45 L. Rx torax Normal

17 Orientación diagnósticaCEA + Hipertransaminasemia + MEG y…. Signos de insuficiencia hepática Encefalopatía TP alargado Ictericia Signos de hipertensión portal Ascites Plaquetopenia

18 hepatitis aguda alcohólica¡Que va a ser! ¿Colestasis del embarazo? Amniocentesis!!! Cirrosis hepática + hepatitis aguda alcohólica

19 Conducta y tratamiento en UCIAsEvaluar gravedad Asegurar correcta ingesta calórica Tratamiento Dieta hiposódica Tiamina (Benerva®) 1 amp/24 h e.v x 5 días Vit K 1 amp/8 h (primeras 48h) Hidratación si I.Renal Lactitol Estudio de líquidos biológicos y cultivo si sospecha de infección**. Tratamiento ATB si procede. Ceftriaxona 2 g/ 24 h Evaluar la gravedad: Paciente inmunodeprimido por su cirrosis, desnutrido, ya complicado en muchas ocasiones a su llegada a UCIAs. Vigilar -Encefalopatía (SNG si precisa) - Insuficiencia renal (prerrenal o Sd hepatorrenal) - Infección Segundo concepto: No esperéis que un cirrótico os haga leucocitosis o fiebre para sospechar infección

20 NO DAR PARACETAMOL!!!!

21 En resumen El hígado no dueleLeucocitosis y fiebre ausentes en cirrosis Más vale cirrótico hinchado que cirrótico † Si EH grado III colocar SNG

22 Hepatitis aguda alcohólicaNecrosis hepatocitaria con infiltrado por PMN Macrófagos  producción Citoquinas hepatocitarios proinflamatorias Células estrelladas  miofibroblastos Células endoteliales  Moléculas de adhesión Efectos de etanol y de acetaldehído sobre procesos bioquímicos intrahepatocitarios con activación de: El etanol se metaboliza fundamentalmente en el hígado, donde se oxida a acetaldehído (AcH) y acetato por las enzimas alcohol-deshidrogenasa y aldehído-deshidrogenasa, respectivamente, proceso en el que se altera el equilibrio redox NAD/NADH. La formación de AcH y el estrés oxidativo son los principales causantes de los efectos nocivos directos del alcohol en el hígado. Las células de Kupffer desempeñan un papel clave en la patogenia de la HA, ya que son las causantes de la secreción de citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleucina (IL)-1 y la IL-6, e intervienen en la formación de ROL. El patrón histológico se caracteriza por la existencia de necrosis celular con un infiltrado inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonucleares, generalmente de localización centrolobulillar.

23 Hepatitis aguda alcohólicaCriterios de gravedad y mal pronóstico - Encefalopatía - Bil > 12 mg/dl - TP < 50% (>1.36) - Insuficiencia renal - Ascites La Hepatitis aguda alcohólica tiene una mortalidad en el primer mes de entre el 30 y el 60%

24 Hepatitis aguda alcohólicaÍndice o función discriminante de Maddrey 4,6 x (T.P en seg – T.P control) + bil mg/dl >32 H.A.A Grave Mortalidad > 50 % Principales causas de muerte Dado que estas complicaciones pueden surgir durante cualquier momento de la enfermedad, se recomienda mantener la hospitalización durante un período mínimo de 4 semanas.

25 Sepsis Fracaso hepático Sd hepatorrenal Hemorragia digestiva

26 Criterios de ingreso Cuando esté hecho una “coca” HAA grave oHAA no grave con: - Grave afectación del estado general - Patología asociada - Sociopatia (astenia marcada, anorexia, náuseas y vómitos) Infección, insuficiencia renal, hemorragia digestiva.

27 Tratamiento de la H.A.A.G 1) Corticoides EfectosUso controvertido, sólo durante ingreso FD (Maddrey) > 32 Metilprednisolona (Urbason®) 32 mg v.o un mes y descenso hasta retirada en 2 semanas Corticoides (Hay que tratar a 5 pacientes para aumentar un caso la supervivencia. Disminuye la citocinas proinflamatorias. Inhibición o supresión completa de la formación de aductos de acetaldehído; c) Su capacidad antifibrogénica; d) Potente efecto antiinflamatorio; e) Inhibición de la activación polimorfonuclear, f ) la inhibición en la expresión de moléculas de adhesión intercelular (ICAM), como la ICAM-1 y 7, y g) Un efecto anabolizante que es claramente positivo en pacientes con un pésimo estado de nutrición Algunos autores recomiendan suspender el tratamiento con corticoides si no se produce un descenso en la cifra de bilirrubina en los primeros 7 días de tratamiento. El 95% de los pacientes con una disminución de la bilirrubina en los primeros 7 días tenían supervivencia a los 6 meses del 82%, frente a un 23% de supervivencia cuando los corticoides no conseguían disminuir la cifra de bilirrubina en la primera semana de tratamiento.

28 Tratamiento de la H.A.A.G 2) Nutrición (2000 Kcal/dia)Prioritario. Estado de hipercatabolismo con inapetencia, náuseas... Mayor desnutrición  Mayor mortalidad Dietista. Dieta al gusto + suplementos Si no se consigue  NET (Hepatical®, Osmolite®..) 30 Kcal/Kg peso 1-1,5 gr por Kg peso Existen 3 estudios que demuestran la eficacia de la nutrición enteral en este subgrupo de pacientes. La NE es bien tolerada y nutricionalmente efectiva en la HA, independientemente de su gravedad. La NE acelera la recuperación de la función hepática en los pacientes con HA moderada-grave y es plausible (aunque no se haya podido demostrar) que mejora la supervivencia, en comparación a la dieta oral convencional. A corto plazo, la NE parece igual de eficaz que los corticosteroides en el tratamiento de la HA grave. Sin embargo, el diferente patrón de mortalidad a corto y largo plazo, y las distintas causas de muerte con uno y otro tratamiento, invitan a pensar que la asociación de ambas estrategias sea la mejor alternativa terapéutica actual para estos enfermos. los pacientes no graves, la mera abstinencia alcohólica y la dieta convencional bastan para conseguir la recuperación. La disrupción de la barrera intestinal y la subsecuente translocación de la bacterias y endotoxina es uno de los mecanismos primordiales del fallo multiorgánico, que es una de las causas de muerte principales en la HA grave. La infusión continua de nutrientes en el tracto intestinal mejora la función de barrera intestinal y es posible que éste sea el principal mecanismo por el cual la NE ejerza su efecto terapéutico “primario” en la HA grave.

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30 Tto. Concomitante Norfloxacino 400 mg /24 horas (si HAAG)Prevención de la encefalopatía Prevenir abstinencia: Clometiazol (Distraneurine®) a dosis decreciente Tiamina e.v (1 amp/día) x 5 dias; Hidroxil B1,B6,B12 1comp/ 8 h Ac. Fólico (Acfol®) 1 comp/d Profilaxis primaria de PBE Norfloxacino 400 mg /24 horas (si HAAG) Pentoxifilina (Hemovas® 400 mg) 1/ 8 h Estudio prospectivo, randomizado controlado con placebo 101 pacientes (IDM>32). Tratamiento 4 semanas con pentoxifilina 400 mg (3 veces/d) (grupo 1) vs placebo 24% exitus en grupo 1 vs 46% grupo control. El beneficio se relacionó con la marcada disminución de incidencia de Sd hepatorrenal. No se realizó estudio comparativo con CC pero la supervivencia era mayor a la observada con éstos. La pentoxifilina (un inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa con capacidad para disminuir lasíntesis del TNF-α) regula a la baja la producción de diversas citocinas y quimiocinas (proteína quimiotáctica de monocitos- proteína inhibidora de macrófagos y las moléculas de adhesión, etc. La infección aguda y la hemorragia gastrointestinal activa (2 complicaciones muy frecuentes, que a menudo son causa de muerte en la hepatitis alcohólica grave) fueron criterios de exclusión del estudio, lo que impide evaluar la eficacia real del fármaco. Sin embargo, esta crítica se puede hacer a la práctica totalidad de los ensayos clínicos terapéuticos en la hepatitis alcohólica, incluidos los que han evaluado los corticosteroides. Por esto no sabemos la eficacia “real”, lo que se ha venido a llamar “efectividad” del tratamiento.

31 Detección precoz de infecciónPaciente con febrícula diaria y leucocitosis Exploración física rutinaria crepitantes, ascites de nueva aparición, vías periféricas.. Si sospecha  Rx de tórax; paracentesis, sedimento orina; cultivos de líquidos biológicos Si infección  tratamiento antibiótico como proceso nosocomial y en inmunosuprimido el fracaso inicial de los ensayos con infliximab obligan a retomar la estrategia inaugurada con la pentoxifilina: regular a la baja la producción del TNF-α, más que bloquear por completo sus acciones con anticuerpos y afines. No hay que perder de vista que los pacientes con hepatitis alcohólica fallecen en gran medida a causa de infecciones, lo que hace que requieran una respuesta inmune mínimamente eficaz.

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