1 Hepatopatías agudas y crónicasDra. Guiselle Vindas Murillo Especialista en Gastroenterología Universidad de Ciencias Médicas

2 Estudio de la función hepáticaPFH pueden usarse para: Detectar la presencia de una enfermedad hepática Distinguir algunos trastornos hepáticos Valorar la magnitud de la lesión hepática Vigilar la respuesta al tratamiento

3 Estudio de la función hepáticaBilirrubina sérica: Conjugada No conjugada

4 Estudio de la función hepáticaHiperbilirrubinemia indirecta: > producción de bilirrubina Hemólisis Eritropoyesis ineficaz Disminución en la captación de bilirrubina por el hígado < captación por el hepatocito < conjugación  Ictericia neonatal fisiológica

5 Estudio de la función hepáticaHiperbilirrubinemia indirecta: 3. Defectos hereditarios de la conjugación de la bilirrubina Sd del Crigler – Najjar tipo 1 Sd del Crigler – Najjar tipo 2 Sd de Gilbert

6 Estudio de la función hepáticaHiperbilirrubinemia directa: Defectos hereditarios de la excreción hepática: Sd de Dubin – Johnson Sd de Rotor Colestasis intrahepática recurrente benigna Colestasis intrahepática familiar progresiva

7 Estudio de la función hepáticaAmonio sanguíneo Se produce durante el metabolismo normal de las proteínas y también por las bacterias intestinales, principalmente en el colon El hígado es el encargado del metabolismo del amonio transformándolo en urea Niveles ↑de amonio sanguíneo confirman el diagnóstico de encefalopatía hepática (nl 15 – 45 mg/dl)

8 Estudio de la función hepáticaEnzimas séricas: Existen 3 grupos de enzimas hepáticas Aquellas cuya elevación sérica revelan lesión de los hepatocitos Aquellas cuya elevación sérica revelan colestasis Otras enzimas séricas

9 Estudio de la función hepáticaEnzimas que revelan daño hepatocelular: Aminotransferasas: Hay 2 tipos: Aspartato aminotransferasa Alanino aminotransferasa Valores < 300 UI/L son inespecíficos Valores > 1000 UI/L se asocian a lesión hepatocelular  Hepatitis viral, lesión hepática isquémica y lesiones hepáticas inducidas por tóxicos o fármacos

10 Estudio de la función hepáticaEnzimas que reflejan colestasis: Fosfatasa alcalina 5’ – nucleotidasa Gamma – glutamiltranspeptidasa

11 Estudio de la función hepáticaOtras enzimas: Albúmina sérica Se sintetiza casi exclusivamente en el hepatocito Vida media larga de 18 – 20 días No buen indicador de lesión hepática aguda Se presenta frecuentemente en hepatopatías crónicas como cirrosis Habitualmente refleja lesión hepática grave Hipoalbuminemia puede presentarse en otros trastornos: malnutrición, enteropatías perdedoras de proteínas y Sd nefrótico

12 Estudio de la función hepáticaOtras enzimas: Globulinas séricas Gamma – globulinas están aumentadas en enfermedades hepatopatías crónicas: hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y hepatitis alcohólica

13 Estudio de la función hepáticaFactores de la coagulación: Todos los factores de la coagulación excepto el factor VII se sintetizan a nivel del hepatocito La determinación de los factores de coagulación es la mejor técnica para medir la función de síntesis hepática

14 Hepatopatías agudas y crónicasMúltiples causas pueden ocasionar trastornos en la función hepatocelular, provocando tanto enfermedades agudas como crónicas

15 Lesiones hepatocelulares agudas o subagudasSon afecciones de la funcionalidad hepática, caracterizada porque duran de 0 – 6 meses, periodo después del cual se recupera el funcionamiento hepático

16 Lesiones hepatocelulares agudas o subagudasHepatitis viral Toxinas Fármacos Isquemia Trastornos metabólicos Relacionados embarazo

17 Hepatitis viral aguda Hepatitis por virus A Hepatitis por virus E

18 Hepatitis viral A Virus ARN de la familia PicornaviridaeTransmisión de persona a persona por la vía fecal – oral Virus se encuentra en altas concentraciones en la materia fecal Presenta resistencia a la degradación en condiciones ambientales normales

19 Hepatitis viral A Alta tasa de ataque (70 – 90%)Fuentes de diseminación como alimentos y bebidas contaminadas con materia fecal Puede darse contaminación con contacto estrecho (guarderías, instituciones de discapacitados, campamentos militares)

20 Hepatitis viral A Periodo de incubación de 15 – 49 días (media 25 días) HAV solo genera infección aguda Espectro clínico: infección asintomática – hepatitis fulminante Manifestaciones atípicas: colestasis, recurrencia tras recuperación, síntomas extrahepáticos, puede desencadenar enfermedad autoinmune

21 Hepatitis viral E Virus ARN de la familia CalicivirusOcasiona hepatitis epidémica trasmitida por vía entérica (América Central, África. Medio Oriente, India Subcontinental, Asia y el sudeste del Pacífico) Ocasiona casos esporádicos (pacientes que han viajado a zonas endémicas)

22 Hepatitis viral E Mortalidad en casos de epidemia 0.5 – 4% (predominio en mujeres embarazadas 20%) Periodo de susceptibilidad 15 – 40 años HEV se transmite por vía fecal – oral, vehículo de transmisión más frecuente es la ingesta de agua contaminada con materia fecal

23 Hepatitis viral E Infección es autolimitadaPeriodo de incubación 15 – 60 días (media 40 días) Presenta dos fases: Fase prodrómica preictérica Fase ictérica Síntomas desaparecen en 6 semanas

24 Hepatitis viral E El diagnóstico clínico se realiza por exclusión:En paciente con síntomas de hepatitis aguda Alteración de pruebas de función hepática Pruebas serológicas negativas por Virus A, B, C, Citomegalovirus y Virus de Epstein Barr

25 Hepatitis por hepatotoxinasHepatitis por etanol Hepatitis por paracetamol

26 Hepatitis por etanol Se sospecha en pacientes con enfermedad hepática aguda que consumen más de 30g de etanol por día Existe mayor riesgo dependiendo del sexo o coexistencia de un virus hepatotrofo

27 Hepatitis por etanol Se debe sospechar en un paciente etilista que se presente con hepatitis, hepatomegalia y fiebre Puede tener una presentación colestásica atípica

28 Hepatitis por paracetamolInocuo a dosis terapéuticas En niños la ingesta de 150mg/kg puede provocar lesión hepática En casos fatales se asocia a dosis entre 15 – 25g Lesiones hepáticas severas solo se presentan en un 20% (tasa de mortalidad de 20%)

29 Hepatitis por paracetamolConsumo de altas cantidades de alcohol disminuye la dosis tóxica de paracetamol de 2 – 6g/día Manejo de la intoxicación: Pasar sonda nasogástrica para evacuar estómago Catárticos osmóticos Agentes fijadores

30 Hepatitis por paracetamolEl antídoto de elección es la N – acetil cisteína (NAC), se administra por vía oral con una dosis de carga de 140mg/kg. Se sigue con la mitad de la dosis cada 4 horas por 72 horas

31 Hepatitis por fármacosIsoniazida Fenitoína Metildopa

32 Hepatitis por IsoniazidaSe observa en 21/1000 personas expuestas Del 5 – 10% tiene un curso fatal Riesgo de hepatotoxicidad y severidad aumenta con la edad Igual frecuencia por sexo (ligeramente mayor en mujeres)

33 Hepatitis por IsoniazidaNo hay correlación entre dosis ni el nivel sanguíneo del fármaco La ingesta excesiva de alcohol aumenta la frecuencia y la severidad de las reacciones Es probable que la desnutrición juegue un rol importante Existe aumento del riesgo en pacientes con Hepatitis C crónica e infección por VIH

34 Hepatitis por IsoniazidaEn un 10 – 36% de los pacientes se presenta un aumento de los niveles séricos de ALT en el curso de las primeras 10 semanas Hepatitis inducida por Isoniazida se manifiesta entre 1 semana hasta más de 6 meses (media 8 semanas) Comienzo es rápido si existe reexposición

35 Hepatitis por IsoniazidaSíntomas: Inicia con astenia, fatiga, anorexia, náuseas y vómito Ictericia aparece varios días después Pruebas de función hepática nivel AST>ALT en la mitad de los casos Nivel sérico de bilirrubina total muy elevado (más de 10 veces el nivel normal indica pronóstico desfavorable)

36 Hepatitis por FenitoínaInduce hepatitis aguda severa en menos de 1/10000 personas expuestas El efecto adverso se presenta por igual en ambos sexos Puede presentarse en niños Hepatitis se presenta con más frecuencia en pacientes de raza negra

37 Hepatitis por FenitoínaCuadro clínico: Exantema Fiebre Eosinofilia Linfadenopatías Cuadro similar a mononucleosis Tasa de mortalidad entre 10 – 40%

38 Hepatitis por metildopaReacciones hepáticas abarcan un amplio espectro: Alteración de las pruebas de función hepática Hepatitis aguda severa Formación de granulomas Colestasis Hepatitis crónica hasta cirrosis

39 Hepatitis isquémica Puede ser consecuencia: Hipotensión HipoxiaHipotermia Insuficiencia Cardiaca Congestiva Enfermedad venoclusiva

40 Hepatitis por trastornos metabólicosSíndrome de Reye

41 Síndrome de Reye Trastorno con infiltración de grasa asociado con alteración del metabolismo mitocondrial de los ácidos grasos Puede provocar ictericia Aparece después de enfermedad viral en niños Cuadro puede iniciar con náuseas y vómito Puede presentarse ictericia asociada a encefalopatía

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43 Hepatitis aguda relacionada con el embarazoHígado graso agudo del embarazo Preeclampsia

44 Hígado graso agudo del embarazoInsuficiencia hepática asociada a coagulopatía y frecuentemente a encefalopatía Requisitos para el diagnóstico: Prolongación del TP en forma persistente Alteración de las aminotransferasas Niveles bajos de fibrinógeno Se presenta en el tercer trimestre del embarazo (34 – 37 semanas) Lesión histológica: infiltración microvesicular de grasa

45 Preeclampsia Complica de un 3 – 10% de los embarazosAfecta con mayor frecuencia a las primigestas o embarazos con productos múltiples Enfermedad multisistémica que aparece durante la segunda mitad del embarazo

46 Preeclampsia Criterios de diagnóstico:Hipertensión arterial sostenida después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa Proteinuria de 500mg/L o más en orina de 24 horas Compromiso hepático manifestado por aumento de los niveles de aminotransferasa, disminución de plaquetas y hemólisis

47 Gracias!!!