1 HERNIAS PARAESTOMALES Cómo resolverlas y cómo evitarlas SERVICIO DE CIRUGÍA HOSPITAL DEL HENARES HERNIAS PARAESTOMALES Cómo resolverlas y cómo evitarlas Prof. M.A. García Ureña

2 HOSPITAL DEL HENARES INCIDENCIA 10-50% Las eventraciones paraestomales son tan frecuentes que su aparición resulta inevitable Goligher 1996 Prof. M.A. García Ureña

3 HOSPITAL DEL HENARES INCIDENCIA

4 ¿POR QUÉ SE EVENTRAN LOS ESTOMAS?HOSPITAL DEL HENARES ¿POR QUÉ SE EVENTRAN LOS ESTOMAS? FACTORES DE RIESGO PACIENTE Edad Perímetro abdominal > 100 cm Crohn Supervivencia > 2 años COLOSTOMÍAS > ILEOSTOMÍAS ABIERTA = LAP Mylonakis, 2001 De Raet, 2008 Carlstedt, 1987 Carne, 2003 Tadeo-Ruiz, 2010 Prof. M.A. García Ureña

5 ¿POR QUÉ SE EVENTRAN LOS ESTOMAS?HOSPITAL DEL HENARES ¿POR QUÉ SE EVENTRAN LOS ESTOMAS? FACTORES ANATÓMICOS “EVIDENTES” Se realiza solución de continuidad de elementos fundamentales en la continencia abdominal Aponeurosis oblicuo mayor: POR DELANTE Músculo transverso y su inserción en la fascia del recto POR DETRÁS García Ureña, 2003

6 CLÍNICA TUMORACIÓN DOLOR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DERMATITIS PERIESTOMALHOSPITAL DEL HENARES CLÍNICA TUMORACIÓN DOLOR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DERMATITIS PERIESTOMAL Prof. M.A. García Ureña

7 ¿A QUIÉN TENEMOS QUE OPERAR?HOSPITAL DEL HENARES ¿A QUIÉN TENEMOS QUE OPERAR? COMPLICACIONES Incarceración Estrangulación Obstrucción Fistulización Perforación Isquemia estoma INDICACIONES Historia de incarceración Historia de obstrucción Dificultad para manejo bolsa Dolor Ulceración piel periestomal CONTRAINDICACIONES Enfermedad terminal Relativas: Comorbilidad elevada Estoma temporal Prof. M.A. García Ureña

8 ¿CÓMO LAS RESOLVEMOS? CIRUGÍA ABIERTA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICAHOSPITAL DEL HENARES ¿CÓMO LAS RESOLVEMOS? CIRUGÍA ABIERTA SIN MALLA (en desuso) Sin trasposición del estoma Con trasposición del estoma CON MALLA Prefascial Retromuscular Intraperitoneal POCA EVIDENCIA MUCHAS SERIES POCOS PACIENTES SEGUIMIENTOS CORTOS CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Keyhole Sugarbaker lap Prof. M.A. García Ureña

9 ¿CÓMO LAS RESOLVEMOS? CIRUGÍA ABIERTA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICAHOSPITAL DEL HENARES ¿CÓMO LAS RESOLVEMOS? CIRUGÍA ABIERTA SIN MALLA (en desuso) Sin trasposición del estoma Con trasposición del estoma CON MALLA Prefascial Retromuscular Intraperitoneal Excesiva recurrencia Gran morbilidad Hansson, Ann Surg 2012 Temores científicos? CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA CON MALLA Keyhole Sugarbaker lap MALLAS EN CONTACTO CON EL INTESTINO MALLAS EN AMBIENTE CONTAMINADO Prof. M.A. García Ureña

10 ¿CÓMO LAS RESOLVEMOS? CIRUGÍA ABIERTA SIN MALLA (en desuso)HOSPITAL DEL HENARES ¿CÓMO LAS RESOLVEMOS? CIRUGÍA ABIERTA SIN MALLA (en desuso) Sin trasposición del estoma Con trasposición del estoma

11 ¿CÓMO LAS RESOLVEMOS? CIRUGÍA ABIERTA SIN MALLA (en desuso)HOSPITAL DEL HENARES ¿CÓMO LAS RESOLVEMOS? CIRUGÍA ABIERTA SIN MALLA (en desuso) Sin trasposición del estoma Con trasposición del estoma Excesiva recurrencia Gran morbilidad Hansson, Ann Surg 2012

12 LAS MALLAS Y EL INTESTINOHOSPITAL DEL HENARES LAS MALLAS Y EL INTESTINO Temor del empleo de mallas de polipropileno en contacto con el intestino…Pero Uso rutinario en el prolapso rectal Mallas de polipropileno Se suturan a la pared del recto Uso muy frecuente en hernia paraestomal Primer trabajo: 1981 1 caso descrito de erosión colon Jonkers, 2012 Caddedu, 2012 Hopkins y Trento, 1981 Geisler, 2003 Kasperk, 2000 Aldridge, 2001

13 LAS MALLAS Y EL INTESTINOHOSPITAL DEL HENARES LAS MALLAS Y EL INTESTINO Temor al polipropileno Contracción ? Erosión ? PP modificado: pero alta recurrencia Otras mallas ePTFE Mallas bilaminares Mallas biológicas Mallas absorbibles Mallas titanizadas Ruiter y Bijnen, 1992 Prof. M.A. García Ureña

14 LAS MALLAS Y EL INTESTINOHOSPITAL DEL HENARES LAS MALLAS Y EL INTESTINO Otras mallas ePTFE: Infección recurrrencia alta Mallas bilaminares PP + PVDF (fluorpolivinilideno): 47 pacientes: 3 reintervenciones, 2% recurrencia 29 pacientes: 6 reintervenciones, 3 explantes Bleichrodt, 1993 Simmermacher, 1994 Berger, 2009 Fortelny, 2010 Prof. M.A. García Ureña

15 LAS MALLAS Y EL INTESTINOHOSPITAL DEL HENARES LAS MALLAS Y EL INTESTINO Otras mallas Mallas biológicas 4 estudios 26,2% morbilidad 15,7% recurrencias Araujo, 2005 Aycock, 2007 Taner, 2009 Ellis, 2010 Slater, 2011 Prof. M.A. García Ureña

16 LAS MALLAS Y EL INTESTINOHOSPITAL DEL HENARES LAS MALLAS Y EL INTESTINO Otras mallas: “pendientes de usar” Mallas absorbibles Malla absorbible ácido poliglicólico y carbonato trimetileno (BioA) TIGR matrix Mallas titanizadas Excelentes resultados en cirugía abierta y lap de eventraciones Moreno-Egea, 2010 Moreno-Egea, 2012 Prof. M.A. García Ureña

17 EL PP EN AMBIENTE CONTAMINADOHOSPITAL DEL HENARES EL PP EN AMBIENTE CONTAMINADO Experiencia vs “temor científico” Experiencia clínica Prevención de hernia ventral en obesidad Resección intestinal + hernia inguinal urgente Resección intestinal + hernia ventral 120 pacientes 3 explantes Experiencia experimental Mallas macroporosas > microporosas Bajo peso > Alto peso Menos densidad > mayor densidad Strzelczyk, 2006 Wysocki, 2001 Pans, 1997 Kelly, 2002 Wysocki, 2001 Vix, 1997 Geisler, 2003 Díaz y G Ureña 2010

18 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ABIERTASHOSPITAL DEL HENARES TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ABIERTAS SEGÚN EL TIPO DE ABORDAJE DIRECTO LAPAROTÓMICO SEGÚN LA POSICIÓN DE LA MALLA PREFASCIAL: MALLA CONVENCIONAL MALLA MODIFICADA “STOVE-PIPE HAT” (Sombrero de copa alta) RETROMUSCULAR INTRAPERITONEAL KEYHOLE SUGARBAKER Hansson, 2012 Prof. M.A. García Ureña

19 TÉCNICAS ABIERTAS

20 TÉCNICAS ABIERTAS Rosin, 1977

21 TÉCNICAS ABIERTAS Tekkis, 1999 Steele, 2003

22 TÉCNICAS ABIERTAS TÉCNICA SOMBRERO COPA

23 PREFASCIAL Recurrencia: 17,2% Infección malla: 4% HOSPITAL DEL HENARESHansson, 2012

24 RETROMUSCULAR (Keyhole)HOSPITAL DEL HENARES RETROMUSCULAR (Keyhole) Recurrencia: 6,9 % Infección malla: 0% Hansson, 2012

25 INTRAPERITONEAL Recurrencia: 7,2 % Infección malla: 1 %HOSPITAL DEL HENARES INTRAPERITONEAL Recurrencia: 7,2 % Infección malla: 1 % Hansson, 2012

26 HOSPITAL DEL HENARES LAPAROSCOPIA TÉCNICA KEYHOLE

27 HOSPITAL DEL HENARES LAPAROSCOPIA TÉCNICA SUGARBAKER

28 LAPAROSCOPIA Recurrencia: 7,2 % Infección malla: 1 %HOSPITAL DEL HENARES LAPAROSCOPIA Recurrencia: 7,2 % Infección malla: 1 % Hansson, 2012

29 COMPARATIVA TÉCNICAS Dificultad en sacar conclusionesLa reparación es muy compleja Siempre usar malla Lap = abierta Intraperitoneal o retromuscular > prefascial

30 ¿PODEMOS PREVENIRLAS? SÍ TRES ESTUDIOS RANDOMIZADOS Hammond et alHOSPITAL DEL HENARES ¿PODEMOS PREVENIRLAS? SÍ TRES ESTUDIOS RANDOMIZADOS Serra-Aracil, 2006 Hammond, 2008 Janes, 2009 Hammond et al 20 pacientes 10/10 Permacol A 6 meses: 3/10 hernia sin malla 1/10 hernia con malla Janes et al 54 pacientes 27/27 Ultrapro A 5 años: 17/21 hernia sin malla 2/15 hernia con malla Serra-Aracil 54 pacientes 27/27 Vypro A 27 meses: CT control 14/27 hernia sin malla 6/27hernia con malla Prof. M.A. García Ureña

31 ¿PODEMOS PREVENIRLAS? SÍHOSPITAL DEL HENARES ¿PODEMOS PREVENIRLAS? SÍ 1 ESTUDIO RANDOMIZADO en prevención por laparoscopia en amputación abdominoperineal por lap (Keyhole técnica) López Cano, 2012 36 pacientes 10/10 Permacol A 12 meses: CT 50% hernias en pacientes con malla 93,8% hernias en pacientes sin malla (control) Factores de riesgo No usar malla : p=0,031 Grosor de tejido celular subcutáneo > 23 mm: p= 0,01 Prof. M.A. García Ureña

32 CONCLUSIONES La hernia paraestomal es inevitable si no se previeneHOSPITAL DEL HENARES CONCLUSIONES La hernia paraestomal es inevitable si no se previene La reparación en casos sintomáticos es una cirugía técnicamente muy demandante Existen numerosas técnicas descritas para su tratamiento pero no hay evidencia de cuál es mejor Las mallas de polipropileno pueden emplearse sin riesgo aumentado de infección protésica Debe recomendarse la profilaxis con malla en el momento de realizar un estoma definitivo en cirugía electiva Prof. M.A. García Ureña

33 Muchas gracias