1 HERNIAS

2 DEFINICION Se puede definir una hernia como una protusión del contenido de la cavidad abdominal a través de defectos, ya sean éstos congénitos o adquiridos, de la pared abdominal. El contenido protuido está acompañado siempre del peritoneo parietal que constituye el saco de la hernia. Los elementos que con mayor frecuencia están contenidos en el saco herniarioson el intestino delgado, el epiplón y el colon.

3 Hernia

4 TIPOS DE HERNIAS

5 TIPOS DE HERNIAS 75% se desarrollan en la región inguinal50% indirectas y 24% directas 10% incisionales y ventrales 3% femorales 5-10% Hernias inusuales 25% de hombres se diagnosticaran de hernia inguinal hernia y solo 2% de las mujeres

6 Clasificación según su presentación clínicaReducible: cuando el contenido del saco puede regresarse desde la hernia hasta el sitio normal. Encarcelada: cuando el órgano contenido no puede devolverse. Puede ser doloroso y agudo o crónico y asintomático Estrangulada: cuando además de encarcelada tiene compromiso de la irrigación. De Richter: cuando se produce estrangulación del borde antimesentérico lo cual lleva a absceso sin obstrucción

7 HERNIAS

8 SINTOMAS Y SIGNOS Puede estar asintomática por añosEl grado de dolor en las reducibles varía de un individuo a otro Si es debido a un episodio traumático agudo produce dolor intenso inicialmente Dolor epigástrico o peri umbilical (visceral) por la entrada de asa A la palpación puede encontrase crepitación, sensación de masa firme móvil o masa no bien definida La mejor forma de explorar una hernia es con el paciente de pie.

9 Exploración

10 ANATOMIA DE LA REGION INGUINALHendidura oblicua de 4 cm. de longitud a 4cm del ligamento inguinal Por el allí desciende el testículo desde su posición retroperitoneal hasta el escroto Contiene en el hombre el cordón espermático y en la mujer el ligamento redondo del útero En niños es más corto 1a1.5 cm. y los anillos están prácticamente superpuestos

11 LÍMITES Anterior: Músculo oblicuo externo y su aponeurosis.Posterior: fascia transversalis Superior: Tendón conjunto (unión del recto abdominal y oblicuo interno) Inferior: Ligamento inguinal

12 LÍMITES Anillo inguinal interno: superior, defecto en la fascia transversalis Anillo inguinal externo: orificio de la aponeurosis del oblicuo externo El piso del canal o sea su límite inferior es la estructura mas importante tanto anatómica como quirúrgica.

13 CAPAS DE LA PARED ABDOMINAL A NIVEL INGUINALPiel Fascia subcutánea ( Camper y Scarpa) Aponeurosis del oblicuo externo Cordón espermático Músculo transverso Aponeurosis del transverso Tejido conjuntivo y grasa Peritoneo

14 FASCIAS Superficial: Una porción superficial (Camper) y otra profunda (Scarpa) Aponeurosis del oblicuo externo: contiene el anillo inguinal superficial Ligamento inguinal: porción engrosada del oblicuo externo (Poupart) Ligamento lacunar: porción mas inferior del ligamento inguinal (Gimbernat) Ligamento pectíneo: continuación lateral del lacunar es denso y grueso

15 Fascias Tendón conjunto: (falx inguinalis) fusión de fibras inferiores de la aponeurosis oblicuo interno y del transverso abdominal en su inserción en la rama y tuberosidad del pubis. Realmente existe como tal en un 3 o 5% de la población. Fascia transversalis: fascia profunda que cubre la superficie interna del transverso

16 GENERALIADES DE HERNIAS INGUINALESUsualmente se presentan como masa en la región inguinal que varía en tamaño y volumen en el transcurso del día y con el esfuerzo físico. Usualmente se acompañan de dolor leve o discomfort. Dolor intenso sin encarcelación ni estrangulación debe hacer sospechar en otro diagnóstico Ocasionalmente puede producir parestesia asociadas a compresión nerviosa. Son mas frecuentes las derechas.

17 CLASIFICACION DE NYHUSTipo 1. Es una hernia indirecta con anillo interno normal. Tipo 2. Es una hernia indirecta con anillo interno dilatado. Tipo 3a. Es una hernia inguinal directa. Tipo 3b. Es una hernia indirecta que causa debilidad de la pared posterior. Tipo 3c. Es una hernia femoral. Tipo 4. Representa todas las recurrencias herniarias.

18 CAUSAS DE HERNIA INGUINALCONGENITAS Causa más frecuente. No obliteración del proceso vaginal. Prematuridad y bajo peso neonatal Deformidades pélvicas congénitas ADQUIRIDAS Tos Estreñimiento Hiperplasia prostática Obesidad, embarazo Trauma Tabaquismo (deteriora el fibrinógeno Malnutrición, cirrosis

19 HERNIA INGUINAL INDIRECTALa más frecuente en hombres Entra a la pared abdominal a través del anillo inguinal interno El saco es lateral a la arteria epigástrica inferior Debe de encontrarse dentro de las fibras del cremaster

20 HERNIA INGUINAL INDIRECTA

21 HERNIA INGUINAL INDIRECTA

22 HERNIA INGUINAL DIRECTAPasa a través del canal pero no en el cordón espermático, ni pasa por el anillo inguinal interno, sale por el triángulo de Hasselbach. No tiene saco La arteria epigástrica es lateral a la hernia Rara vez se encarcela y no llega al escroto. Se considera que puede estar relacionada al esfuerzo

23 Triangulo de HesselbachBorde superior: Vasos epigástricos inferiores Borde medial: Vaina del recto abdominal Borde latero inferior: ligamento inguinal

24 HERNIA INGUINAL DIRECTA

25 HERNIA INTERPARIETAL El saco entra al anillo inguinal interno como una hernia inguinal indirecta No sale por el anillo externo sino que se dirige entre las dos capas de la pared abdominal 70% asociadas a no descenso testicular.

26 HERNIA FEMORAL Son adquiridas no tienen un saco herniarioSon más frecuentes en mujeres (9/1) La hernia pasa por debajo del ligamento inguinal y a través del canal femoral para emerger en el orificio de la safena Puede confundirse con una adenopatía, varice de safena o lipoma Tiene cuello muy estrecho por lo que fácilmente se encarcela.

27 VAINA Y CANAL FEMORAL Vaina: Delante: fascia tranversalis.Atrás: fascia pectínea y psoas. Laterales: fascia iliaca. Canal: Lateral: vena femoral Posterior: ligamento pectíneo Anterior: ligamento inguinal Medial: Aponeurosis del transverso del abdomen

28 HERNIA FEMORAL

29 HERNIAS VENTRALES Aquellas que ocurren en la pared abdominal en cualquier otro sitio que no sea la ingle.

30 HERNIA UMBILICAL

31 HERNIA UMBILICAL Las congénitas se originan de la herniación normal del intestino durante el desarrollo embrionario hasta la décima semana. Su manejo es conservador hasta los cuatro años. Rara vez se encarcelan en los niños Son mas frecuentes en negros. En adultos se consideran adquiridas y todas son quirúrgicas. Todo lo que aumente la presión abdominal producirlas (ascitis, embarazo, oclusión intestinal)

32 HERNIA INCISIONAL

33 HERNIA INCISIONAL Resultado de inadecuada cicatrizaciónFactores asociados: obesidad, edad avanzada, malnutrición, ascitis, infección, hematoma, medicamentos, etc. Algunas veces son muy complejas. Deben reparase en condiciones estables sin sepsis. El uso de malla puede producir fístulas entero cutáneas o más frecuentemente reacción a la misma.

34 Hernia incisional

35 Hernia Incisional

36 HERNIA EPIGASTRICA

37 HERNIA EPIGASTRICA Defecto en la línea alba por arriba del ombligo.Usualmente pequeñas y difíciles de diagnosticar en los obesos. Se presentan con dolor y sensación de masa Fáciles de reparar aunque a veces son múltiples.

38 HERNIA DE SPIEGEL Defecto raro que se forma en la unión de la línea semilunar con el borde lateral del recto. Usualmente por debajo de línea semilunar. Frecuentemente pacientes obesos. Diagnostico correcto solo en 50% de casos. Fáciles de reparar.

39 Hernia de Spiegel

40 HERNIA PARAESTOMAL

41 HERNIA PARAESTOMAL En el sitio donde se extrae una colostomía o una ileostomía. Son más frecuentes cuando se exteriorizan por la incisión principal Con el pasa del tiempo casi todas las ostomías las desarrollan La mayoría son pequeños y asintomáticos Pueden tratarse con cinturones Su tratamiento quirúrgico consiste en cambiarla de posición.

42 HERNIAS INTERNAS Todas son muy rarasAsa intestinal que entra en orificio congénito o adquirido Hiato de Winslow, RAB, resección intestinal No son hernias verdaderas Se descubren por laparotomía por oclusión intestinal.

43 COMPLICACIONES

44 ENCARCELACION Por adherencias entre el saco y la vísceraPor edema de la víscera Puede ser asintomático Reducción manual no debe intentarse si se sospecha estrangulación u obstrucción

45 OBSTRUCCION Hernias son la primera causa.En todo paciente ocluido debe descartarse. Intestino delgado y rara vez colon o estómago Richter: obstrucción incompleta con isquemia parcial Ruptura de hernia: evento muy raro. Debe de diferenciarse de eventración (contenida o no)

46 ESTRANGULACION Compromiso de irrigación de la vísceraUsualmente intestino delgado. Prácticamente siempre se acompañan de obstrucción. (Richter) Es siempre una emergencia quirúrgica 40% de pacientes se presentan sin antecedentes Mortalidad 10%

47 TRATAMIENTO Expectante: curación espontánea (hernias umbilicales en niños No quirúrgica: pacientes graves o con alto riesgo quirúrgico. (Puede incluir el uso de dispositivos externos) Quirúrgico: Inicialmente debe separarse el manejo electivo del de emergencias Comprende tanto el tratamiento del saco peritoneal como del defecto aponeurótico En las inguinales bilaterales debe darse en dos etapas?

48 TRATAMIENTO Reparación con prótesis sin tensión (basada en la descripción de Lichtenstein). Reparación según técnica de Shouldice (ambas con resultados similares). Reparación según técnicas clásicas (sobre todo la técnica de Bassini). Reparación con técnica laparoscópica.

49 PROTESIS Materiales sintéticos fundamentales en las reparaciones actuales. Mallas de polipropileno (Marlex, Prolene) o poliéster (Mersilene) Materiales lisos Gore-Tex o Teflón. Su función es producir respuesta fibroblastica. Todas tienen diferentes indicaciones y ventajas Mallas duales que asocian material biológico o sintético reabsorbible.

50 TRATAMIENTO

51 TRATAMIENTO

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55 COMPICACIONES OPERATORIASHemorragia y hematomas en herida y escroto (epigástricos inferiores, iliacos externos, o del cordón espermático ) Lesión de nervio iliohipogastrico, ilioinguinal o genito femoral (parestesia en el hemiescroto en el hombre y en el labio mayor en la mujer). Lesión del conducto deferente Lesión del cordón espermático que puede llevar a orquidectomía o atrofia posterior Lesión intestinal o vesical

56 COMPICACIONES POST OPERATORIASRetención urinaria complicación más frecuente. Ocasionada por exceso de líquido I.V. que se prolonga en el postop, opiáceos y otros analgésicos Infección no debe ser > 2%. Favorecida por seromas y hematomas. Aumenta en los pacientes mayores de 60 años, debe considerarse herida limpia y por lo tanto no necesita de profilaxis ni de tratamiento antibiótico. La posibilidad de un foco séptico dermatológico aumenta hasta en 4 veces las posibilidades de infección. Seroma colección de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos. Asociado a trauma tisular y a reacción a cuerpo extraño (prótesis). Disminuye capacidad cicatricial aumenta recurrencia herniaria. Se presentan al tercer o cuarto día postoperatorio. Hematoma Si éste es muy voluminoso, es preferible drenarlo, aunque rara vez se encontrará el vaso que lo ocasionó. Si se infecta y se forma un absceso, es necesario el drenaje quirúrgico inmediato.

57 COMPICACIONES POST OPERATORIASRecurrencia es la complicación más frustrante para cirujano y paciente. Dolor postoperatorio 15 a un 20% de pacientes evolucionan con diversos grados de neuralgia postoperatoria, parestesias, neuropraxia o hiperestesia hasta 6 meses . Esterilidad En pacientes con atrofia o ausencia testicular contralateral, debido a sección accidental del conducto deferente. Atrofia testicular / Orquitis isquémica aumento de volumen doloroso de la glándula al segundo o tercer día postoperatorio, con un grado variable de dolor escrotal, acompañado de fiebre. Diseyaculación sensación quemante antes y durante la eyaculación, se puede atribuir a cualquier tipo de reparación herniaria (sobre todo sobre una recurrencia),puede ser una condición extremadamente dolorosa e invalidante, sin embargo su pronóstico es excelente,