1 HIPERTENSION ARTERIAL Julio Andrés Jácome Valdepeñas (Ciudad Real) [email protected]
2 DOCUMENTACION Guía española de hipertensión arterial 2005 – www.seh-lelha.org www.seh-lelha.org Pacientes con hipertensión y riesgo cardiovascular 2011 – Guía de actuación para el farmacéutico comunitario – www.sefac.org / pdf www.sefac.org Programa de prevención de enfermedades cardiovasculares SESCAM 2004 – 5 protocolos (diabetes, hta, dislipemia, obesidad y tabaquismo) – http://sescam.jccm.es http://sescam.jccm.es Catálogo de medicamentos Consejo COF 2011 Guía clínica HTA 2009 – www.fisterra.com www.fisterra.com
3 Definición Elevación sostenida de la PA sistólica, diastólica o ambas Prevalencia en España 35% (10 mill) A partir de 35 años – 45% HTA –Problema: Sólo 65% lo conocen –85% tratados –25% controlados
5 Clasificación de niveles de PA Si PAS y PAD están en distinta categoría, se considera la más elevada HSA también se clasifica en grados 1, 2 y 3 Grados 1, 2 y 3 = leve, moderada y grave
6 IMPACTO DE LA HTA ECV es una de las principales causas de mortalidad HTA es el FR principal de los ACV Es FR importante de CI/IM e IC
7 CONTROL HTA La detección, tratamiento y control de los hipertensos reduce la MMCV Un tratamiento eficaz de la HTA: –Reduce un 40% la incidencia de ictus –Reduce un 25% la incidencia de IM –Reduce un 50% la incidencia de IC
8 CRIBADO Selección de pacientes Antes de los 40 años – cada 4-5 años A partir de los 40 años – cada 2 años Personas con algún FR CV – cada año
9 MEDIDA DE LA PA Tensiómetros clínicamente validados Reposo 5 minutos 30 min previos – no tabaco, alcohol, café, té o ejercicio – tampoco conveniente después de comer Preferible haber vaciado la vejiga Paciente correctamente sentado, con la espalda apoyada en el respaldo, el brazo apoyado sobre una mesa y los pies sobre el suelo, sin cruzar No hablar y permanecer relajado
10 DERIVACIÓN INMEDIATA AL MÉDICO Pacientes que en una visita aislada a la farmacia (promedio de 3 mediciones): –PA ≥180/110 –Embarazadas con PA ≥140/90 –PA ≥160/100 +: Diabetes Antecedentes de ECV Enfermedad renal
11 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Reducir el riesgo cardiovascular Tratar la propia HTA, así como otros FR acompañantes 140/90 – Población general 130/80 –Diabetes –Insuficiencia renal –Enfermedad coronaria –ACV
13 CONSEJOS PARA REDUCIR EL CONSUMO DE SAL Utilice menos sal cuando cocine o no use el salero en la mesa Utilice condimentos naturales, sal, limón, especias, hierbas aromáticas, aceite de oliva, etc. Compre alimentos “bajos en sal” Reduzca enlatados, precocinados, frutos secos, caldos concentrados y salsas comerciales No abuse de carnes saladas o ahumadas (panceta, jamón, embutidos, tocino) En restaurantes elija la comida que más se ajuste a estas recomendaciones y solicite que la comida que le sirvan no esté salada
14 COMER SIN SAL Alimentos aconsejados y desaconsejados PERMITIDOS 2 VECES POR SEMANA DESACONSEJADOS LÁCTEOS Leche y yogures desnatados, queso sin sal (Burgos) Quesos etiquetados como bajos en sal o sodio Leche o yogures enteros o semidesnatados. Cuajada. Todos los demás quesos. Nata y crema de leche. Flanes, natillas, cremas y batidos CEREALES Y DERIVADOS Pan y tostadas sin sal, pasta sin relleno, maíz, maicena o sémola. Cereales sin azúcar e integrales Pan y tostadas con sal. Cereales con azúcar. Bollería, galletas, aperitivos de bolsa y sopas de sobre VERDURAS, HORTALIZAS Y LEGUMBRES Todas las verduras, hortalizas y legumbres Verduras, hortalizas y legumbres en conserva y/o cocinadas con embutidos y/o grasa animal. Sopas, caldos o zumos de verduras envasados FRUTAS Y FRUTOS SECOS Fruta natural Plátano, uva, higo, níspero, chirimoya, caqui, cereza, aguacate. Frutos secos naturales o tostados sin sal o azúcar Frutas en almíbar. Coco. Frutos secos con sal y/o azúcar. Aceitunas PESCADOS Y MARISCOS Pescado blanco y azul Conservas al natural etiquetadas como “bajo en sodio/sal”. Marisco, crustáceos y moluscos Todos los pescados, mariscos, crustáceos y moluscos preparados en lata, ahumados, en salazón o con salsas CARNES Y AVES Pollo, pavo, conejo, aves de caza (sin piel y sin grasa) Jamon de york o pavo etiquetados como “bajo en sal o sodio”. Ternera, buey, cordero, lomo de cerdo y hamburguesas magras Todos los demás embutidos. Patés. Pato. Carnes ahumadas, saladas y en conserva. Salchichas, butifarra, beicon y hamburguesas comerciales
15 Presión arterial (mmHg) Otros Factores de Riesgo (F.R.) Normal PAS:120- 129 PAD: 80- 84 Normal-Alta PAS:130-139 PAD: 85-89 Grado 1 PAS: 140-159 PAD: 90-99 Grado 2 PAS: 160- 179 PAD:100- 109 Grado 3 PAS ≥180 PAD ≥110 Sin otros F.R. No intervención CEV varios meses (6) + Fármacos si PA elevada CEV + Fármacos CEV + Fcos 1-2 F.R.CEV CEV varias semanas (6) + Fármacos si PA elevada CEV + Fármacos CEV + Fcos > 3 F.R. SM, DO o Diabetes CEV CEV + Considerar Fármacos CEV + Fármacos CEV + Fcos CEVCEV + Fármacos ENF CV o RENAL CEV + Fármacos CEV + Fcos CEV: cambios en el estilo de vida – SM: síndrome metabólico (obesidad abdominal, glucemia basal alterada…) – DO: daño orgánico subclínico (HVI…) INICIO DEL TTO ANTIHIPERTENSIVO
16 Estrategias de monoterapia y de terapia de combinación en el tratamiento de la HTA
17 Combinaciones de medicamentos antihipertensivos recomendados
18 DIURÉTICOS FÁRMACO - Rango de dosis - Intervalo de dosis Diuréticos tiazídicos Clortalidona - 12,5-25 - 24-48 Hidroclorotiazida - 12,5-50 - 24 Indapamida - 1,25-2,5 - 24 Xipamida - 10-20 - 24 Diuréticos de asa Furosemida - 40-240 - 8-12 Piretanida - 6-12 - 24 Torasemida - 2,5-20 - 12-24 Diuréticos distales Amiloride - 2,5-5 - 24 Espironolactona - 25-100 - 12-24 Triamterene - 25-100 - 12-24
19 DIURÉTICOS Se consideran mtos de 1ª elección Existe cierta preocupación por los efectos secundarios a largo plazo (hiperuricemia, descompensación de electrolitos…) Ampliamente utilizados en combinaciones a dosis bajas.
20 BETA-BLOQUEANTES FÁRMACO – Rango de dosis – Intervalo de dosis Betabloqueantes Atenolol - 25-100 - 12-24 Bisoprolol - 2,5-10 - 24 Carteolol - 2,5-10 - 24 Celiprolol - 200-600 - 24 Metoprolol - 50-200 - 24 Nebivolol - 2,5-5 - 24 Oxprenolol - 160-480 - 12-24 Propranolol - 40-320 - 8-12 Alfa-Betabloqueantes Carvedilol - 12,5-50 - 12 Labetalol - 200-1.200 - 8-12
21 BETA-BLOQUEANTES Recomendados por su efecto beneficioso en angina de pecho, IC e IM reciente. Dado que favorecen el aumento de peso, tienen efectos adversos sobre el metabolismo lipídico e incrementan la incidencia de diabetes, se desaconsejan en: –Síndrome metabólico –Obesidad abdominal –Glucemia basal alterada –Intolerancia a la glucosa
22 ALFA-BLOQUEANTES FÁRMACO – Rango de dosis – Intervalo de dosis Doxazosina - 1-16 - 24 Prazosina - 1-15 - 12 Terazosina - 1-20 - 12-24 Urapidil - 60-180 - 12
23 ALFA-BLOQUEANTES Inicialmente considerados de 2ª elección por la posibilidad de hipotensión ortostática Ahora entre los tratamientos de 1ª línea por sus efectos favorables sobre lipidograma y control glucémico Efectos adversos tolerables, con un ajuste progresivo de dosis
24 ANTAGONISTAS DEL CALCIO FÁRMACO – Rango de dosis – Intervalo de dosis Dihidropiridínicos Amlodipino - 2,5-10 - 24 Barnidipino - 10-20 - 24 Felodipino - 2,5-20 - 24 Isradipino - 2,5-5 - 12-24 Lacidipino - 2-6 - 24 Lercanidipino - 5-20 - 24 Manidipino - 10-20 - 24 Nicardipino - 60-120 - 8-12 Nifedipino - 30-90 - 12-24 Nisoldipino - 10-40 - 12-24 Nitrendipino - 10-40 - 12-24 No dihidropiridínicos Diltiazem - 120-360 - 8-24 Verapamil - 120-480 - 12-24
25 ANTAGONISTAS DEL CALCIO Se desaconseja el uso de formas de liberación normal de dihidropiridinas (sobre todo nifedipino), tras estudios epidemiológicos que indican aumento de riesgo de IM en comparación con otros antihipertensivos. Se deben usar formas retardadas u otras dihidropiridinas de acción larga (amlodipino, felodipino…) Típico efecto secundario: edema de tobillo Verapamilo y diltiazem mejor tolerados. Quizá preferibles como tratamiento monofármaco Verapamilo - estreñimiento
26 IECA FÁRMACO – Rango de dosis – Intervalo de dosis Benazepril - 10-40 - 12-24 Captopril - 25-150 - 8-12 Cilazapril - 1-5 - 12-24 Enalapril - 5-40 - 12-24 Espirapril - 3-6 - 24 Fosinopril - 10-40 - 24 Imidapril - 2,5-10 - 24 Lisinopril - 5-40 - 24 Perindopril - 2-8 - 12-24 Quinapril - 10-80 - 24 Ramipril - 1,25-20 - 24 Trandolapril - 0,5-4 - 24 Zofenopril - 15-30 - 24
27 IECA Considerados de 1ª elección Ventajas importantes frente a otros tratamientos: menor incidencia de hipotensión ortostática, taquicardia refleja, retención hidrosalina, intolerancia a la glucosa, cambios del perfil lipídico o hipertensión de rebote tras supresión brusca Adecuados en DIABETES Poco efectivos en pacientes de raza negra Contraindicados en embarazo Tos
28 ARAII FÁRMACO – Rango de dosis – Intervalo de dosis Candesartán - 8-32 - 24 Eprosartán - 600-1.200 - 12-24 Irbesartán - 75-300 - 24 Losartán - 25-100 - 12-24 Olmesartán - 20-40 - 24 Telmisartán - 40-80 - 24 Valsartán - 80-320 - 24
29 ARAII Menor incidencia de tos, y de hipotensión al comienzo del tratamiento Buena tolerancia clínica en general 1ª elección
30 OTROS Inhibidores de la renina – Aliskiren Vasodilatadores directos – Hidralazina, Minoxidilo, Diazóxido, Nitroprusiato Hipotensores de acción central – Metildopa, Clonidina, Moxonidina, Reserpina
31 ELECCIÓN DE FÁRMACOS SEGÚN PATOLOGÍA ASOCIADA INDICACIÓN PREFERENTE INDICACIÓN POSIBLE CONTRAINDICACIÓN EVIDENTE CONTRAINDICACIÓN POSIBLE DiuréticosICHSA Edad avanzada DiabetesOsteoporosisGotaDislipemiaEmbarazo Varón con actividad sexual BBCIICTaquiarritmiasMigrañaHipertiroidismo Fibrilación auricular Temblor esencial AsmaEPOC Bloqueo AV Arteriopatía periférica Deportistas Actividad física importante DepresiónDislipemia CAHSA Edad avanzada CI Arteriopatía periférica Arteriopatía carotídea Fibrilación auricular HTA por ciclosporina HTA por tacrolimus Bloqueo AV IC
32 ELECCIÓN DE FÁRMACOS SEGÚN PATOLOGÍA ASOCIADA INDICACIÓN PREFERENTE INDICACIÓN POSIBLE CONTRAINDICACIÓN EVIDENTE CONTRAINDICACIÓN POSIBLE IECAIC Post IM DiabetesNefropatía Prevención secundaria de ictus (con tiazidas) Prevención secundaria de ECV Proteinuria IR de etiología no diabética Embarazo Estenosis bilateral de arteria renal HiperpotasemiaDislipemiaEmbarazo Varón con actividad sexual ARAIINefropatíaHVI Intolerancia a IECA por tos IC Post IM IRProteinuriaEmbarazo Estenosis bilateral de arteria renal Hiperpotasemia Edema angioneurótico con IECA AlfabloqueantesHBPDislipemia Hipotensión ortostática IC
33 EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES Diuréticos Hipopotasemia, hiperuricemia, alcalosis metabólica, hiponatremia, hipernatremia, deshidratación, dislipemia, intolerancia a la glucosa, impotencia Hiperpotasemia (ahorradores de potasio) Evitar su uso a dosis alta Las tiazidas pierden su eficacia con IR moderada-avanzada Evitar ahorradores de potasio en IR BB Bradicardia, astenia, frialdad de extremidades, broncoconstricción, dislipemia, intolerancia a la glucosa En IC deben iniciarse con dosis mínimas y monitorización clínica estrecha pues pueden agravar la enfermedad No deben suspenderse de forma brusca CA Edemas en extremidades inferiores, cefalea, palpitaciones, sofocos, enrojecimiento facial, nicturia Estreñimiento con verapamilo Evitar el uso de preparados de acción corta Verapamilo y diltiazem no deben usarse conjuntamente con betabloqueantes
34 EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES IECA Tos (5-20%), hiperpotasemia, deterioro agudo de función renal, hipotensión de 1ª dosis en ptes con depleción de volumen, rash, disgeusia, edema angioneurótico Controlar creatinina y potasio séricos a los 7-14 días de iniciado el tto en casos de IR, diabetes, edad avanzada y enf aterosclerótica Precaución en ptes con claudicación intermitente por la posible coincidencia con estenosis de arterias renales En ptes con depleción de volumen corregirla antes ARAII Similares a IECA salvo la tos. El edema angioneurótico es muy poco frecuente Similares a IECA Alfabloqueantes Hipotensión de 1ª dosis Hipotensión ortostática Administrar la 1ª dosis al acostarse En ptes de edad avanzada y diabéticos descartar hipotensión ortostática
35 MEDICAMENTOS RECOMENDADOS SEGÚN SITUACIONES CLÍNICAS LESIÓN ORGÁNICA SUBCLÍNICA –HVI – IECA, CA, ARAII –Aterosclerosis asintomática – IECA, CA –Oligoalbuminuria – IECA, ARAII –Disfunción renal – IECA, ARAII
36 MEDICAMENTOS RECOMENDADOS SEGÚN SITUACIONES CLÍNICAS EPISODIO CLÍNICO –Ictus previo – cualquier antihipertensivo –IM previo – BB, IECA, ARAII –Angina de pecho – BB, CA –IC – Diuréticos, BB, IECA, ARAII –IR / proteinuria – IECA, ARAII, diuréticos asa –Arteriopatía periférica - CA
37 MEDICAMENTOS RECOMENDADOS SEGÚN SITUACIONES CLÍNICAS SITUACIONES ESPECIALES –HSA (ancianos) – Diuréticos, CA –Síndrome metabólico – IECA, ARAII, CA –Diabetes – IECA, ARAII –Embarazo – CA, Metildopa, BB –Raza negra – Diuréticos, CA
38 ADHERENCIA vs CUMPLIMIENTO CUMPLIMIENTO –“Obediencia ciega” –El paciente es el único responsable en seguir el tratamiento prescrito ADHERENCIA –Acuerdo sobre objetivos del tratamiento y responsabilidades
39 ADHERENCIA FARMACÉUTICO – Posición única OBSTÁCULOS: –Ignorancia – HTA, tto, complicaciones –Bienestar –Régimen complejo –Emocional – deseo de evitar la realidad de estar enfermo ¿Ha tenido alguna dificultad en alguna toma?
40 FICHA PACIENTE HTA ENTREVISTA INICIAL FECHA: DATOS DEL PACIENTE: Nombre: Fecha nacimiento: Domicilio: Teléfono: Nivel de estudios: □ sin estudios - □ primarios - □ secundarios – □ universitarios DATOS RELACIONADOS CON LA HIPERTENSIÓN: ¿Desde cuando padece HTA? Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular: ¿Complicaciones debidas a la HTA? Otras enfermedades que padece:
41 ¿Alergias a medicamentos? Peso (kg):Talla (m):IMC (kg/m2): Colesterol (mg/dl): Glucosa (mg/dl): ¿Sigue algún tipo de dieta? □ ninguna - □ baja en sal - □ sin azúcar – □ baja en grasa - □ otras, indicar: ¿Fuma? □ no - □ exfumador - □ fumador: __cigarros/día, __años ¿Toma bebidas alcohólicas? □ no - □ sí, sólo en comidas o esporádicamente – □ sí, con frecuencia Ejercicio físico: □ no - □ 1-3 veces/semana - □ 4-7 veces/semana Aparte de la medicación actual (indicada en el estado de situación), ¿utiliza otros medicamentos esporádicamente? ¿Tiene alguna preocupación sobre la HTA o sus medicamentos que no hayamos comentado?
42 CASO CLINICO 1 Mujer 67 años HTA diagnosticada hace 30 años Complicaciones: HVI, desgarros en retina que han requerido cirugía, creatinina elevada, marcapasos por arritmia y problemas circulatorios (varices) que requieren cirugía próxima
43 CASO CLINICO 1 Factores de riesgo cardiovasculares: –2 inevitables: Antecedentes familiares (2 muertes tempranas) Marcapasos por arritmia hace 2 años –5 evitables: HTA mal controlada Hipercolesterolemia Ingesta de sal Estrés Sobrepeso/Obesidad (IMC=30)
44 CASO CLINICO 1 PA: 156/106 – 157/103 – 153/106 – 142- 98 – 152/104 – 160/109 – 153/111 PREOCUPACIONES: –Piensa que no va a vivir mucho tiempo –Le resulta muy difícil perder peso
45 CASO CLINICO 1 MEDICACIÓN: –Coropres 25mg (carvedilol) 1-0-0 (HTA) –Tromalyt 150mg (AAS) 1-0-0 (prevención CV) RNM: –Inefectividad cuantitativa de coropres – falta de control de la PA –Inefectividad cuantitativa de tromalyt – incumplimiento por desconocimiento de su necesidad y olvidos
46 CASO CLINICO 1 INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA: –Llamada telefónica al cardiólogo, informándole de la situación y sugiriendo aumento de dosis del medicamento –Explicación a la paciente de la importancia del medicamento tromalyt para prevenir accidentes tromboembólicos, y suministro de un pastillero semanal para evitar olvidos
47 CASO CLINICO 1 RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN –El médico modifica la posología de coropres a 1-0-1, obteniéndose valores normales de PA a partir de la intervención –La paciente se adhiere al medicamento tromalyt tras la recomendación farmacéutica unida a la del especialista que la iba a intervenir de varices próximamente
48 CASO CLINICO 2 Mujer, 42 años, estudios universitarios HTA: Diagnosticada hace 4 años. Antecedentes familiares (padre y madre hipertensos, padre con ictus cerebral leve y madre diabética), y PA mal controlada Medicación: –Adalat retard 20mg (nifedipino) 1-0-0 –Tenormin 50mg (atenolol) 1-0-0
49 CASO CLINICO 2 RNM: –Inefectividad cuantitativa, por falta de adherencia –Inseguridad no cuantitativa de adalat, que le produce edema maleolar Intervención farmacéutica: Carta al médico con cifras de PA e indicación del efecto adverso y el problema de la falta de adherencia
50 CASO CLINICO 2 Resultado de la intervención: El médico modifica la terapéutica a atacand 16mg (irbesartan) 1-0- 0, norvas 10mg (amlodipino) 1-0-0, obteniéndose a partir de entonces cifras de PA normales Más adelante se producen algunas faltas transitorias de control de la PA por incumplimiento de la dosis de amlodipino, se interviene realizando educación sanitaria sobre la necesidad de respetar fielmente las dosis del medicamento, consiguiendo un ajuste correcto de las tomas y una adherencia completa al tratamiento
51 CASO CLINICO 3 Mujer, 81 años HTA: Diagnosticada hace 17 años. Antecedentes familiares: 3 hermanos hipertensos, uno de los cuales tuvo un IM, y su madre también tuvo HTA. Condiciones coexistentes: sobrepeso (IMC=30), hiperglucemia, bronconeumonía y estrés emocional. Dieta adecuada Medicación: Astudal 10mg (amlodipino) 1-0-0, diovan 80mg (valsartan) 1-0-0, dilutol 10mg (torasemida) 0-1-0
52 CASO CLINICO 3 RNM: Inefectividad cuantitativa del tratamiento antihipertensivo, a pesar de estar utilizando triple terapia, posiblemente por problemas de adherencia, fundamentalmente con el medicamento dilutol, que olvida con bastante frecuencia. Intervención farmacéutica: Se valoró la asociación de principios activos, no llegando a realizarse finalmente por desacuerdo con el médico. Se ofreció a la paciente un pastillero semanal (7x1 compartimentos) para evitar los olvidos del medicamento dilutol, y se realizó educación sanitaria incidiendo en la importancia de una adherencia adecuada.
53 CASO CLINICO 3 Resultado de la intervención: Se mejora la adherencia al tratamiento, obteniéndose valores de PA normales, aunque en la zona límite, por lo que se siguen vigilando estrechamente los valores tensionales.
54 PRESENTACIÓN NombreLocalidad Experiencia – años en farmacia Formación específica en AF Experiencias en AF Expectativas