1 Hipertensión arterialMedicina Interna Junio-2015 Mgs. Dra. Gladys Sandoval

2 La hipertensión arterial (HTA) esuna condición médica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presión arterial por encima de 139/89 mmHg Se considera uno de los problemas más importantes de salud pública en los países desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial y se espera que dicho número se incremente a 1,560 millones de personas para el año

3 Produce cambios hemodinámicos, macro y microvasculares, causados a su vez por disfunción del mismo endotelio vascular y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, responsables de mantener el tono vascular periférico.

4 La prevalencia se incrementa en un 24% en los países desarrollados, y en un 80% en los países en vías de desarrollo. En nuestro país, la prevalencia de hipertensión arterial es de aproximadamente 40% en la población adulta.

5 En el mundo, alrededor de 7 millones de muertes se deben a la hipertensión arterial, y 3 de cada 10 personas que presentan hipertensión arterial tienen como antecedente el alto consumo de sal, 80% de este consumo es en restaurantes, comidas rápidas y frituras.

6 Clasificación de la hipertensión arterial sistémica según etiologíaEn el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado "hipertensión arterial esencial", con una fuerte influencia hereditaria. Entre 5 y 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensión se la denomina "hipertensión arterial secundaria" que puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre.

7 Hipertensión arterial sistémica secundaria.- De causa endocrinológica. a. Patologías tiroideas: Hipertiroidismo  Hipotiroidismo (mixedema) b. Feocromocitoma c. Hiperfunción de la corteza suprarrenal: Síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario (Síndrome de Conn), hiperplasia congénita adrenal, ingestión excesiva de regaliz d. Hormonas exógenas:   estrógeno (incluyendo el inducido por el embarazo y los contraceptivos orales), alimentos que contengan tiramina y simpaticomiméticos, inhibidores de la monoamino oxidasa e. Acromegalia

8 - De etiología renal De causa parenquimatosa renal: todas las nefropatías parenquimatosas y tubulointersticiales en fase terminal. a. Glomerulonefritis aguda b. Enfermedad renal crónica c. Poliquistosis renal d. Tumores productores de renina. De causa renovascular a. Intrínsecas a la arteria renal b. Aterosclerosis de la arteria renal c. Masas extrínsecas compresivas de la arteria renal

9 - De etiología vasculara. Coartación aórtica b. Periarteritis nodosa c. Aumento del volumen intravascular d. Aumento del gasto cardíaco e. Rigidez de la aorta. - De causa neurogénica a. Enfermedades bulbares y medulares. b. Psicogénica: Hipertensión de bata blanca c. Trauma craneoencefálico o de médula espinal d. Hipertensión intracraneal e. Tumores encefálicos f. Apnea del sueño

10 Joint National CommitteeLa hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo prevenibles más importantes en patología cardiovascular, representando un problema en más de la cuarta parte de la población occidental. Es por ello que continuamente aparecen ensayos clínicos con nuevas terapias farmacológicas que ayudan a su control. 

11 Joint National CommitteeEs un panel de expertos que se reúnen cada 10 años con el objetivo de evaluar todo lo referente a la Hipertensión arterial en adultos y sacan conclusiones, basada en las evidencias disponibles, y recomendaciones para el manejo de la HTA. Las ultimas Guías fueron publicadas en el año 2014 y se las conoce como JNC 8

12 Clasificación de la Tensión Arterial (7mo JNC)Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg Normal <120 y <80 Prehipertensión 120–139 o 80–89 Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99 CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL La Tabla proporciona una clasificación de presión arterial para adultos mayores de 18 años: Dicha clasificación está basada en la media de dos ó más medidas correctas, sentado en cada una de dos ó más visitas en consulta. En contraste con la clasificación del 6 Informe JNC, se añade una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han sido unidos. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de /80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores. Hipertensión Estadio 2 >160 o >100

13 JNC 8 Nuevas guías Americanas para el manejo de la hipertensión arterial: Diez años después, más evidencia Recomendación 1 En la población general de edad ≥ 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial (PA) si presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS <150 mm Hg y PAD < 90 mm ​​Hg Recomendación en consecuencia: En la población general de edad ≥ 60 años, si el tratamiento farmacológico para tratar la HTA logra alcanzar bajar la PAS (por ejemplo, < 140 mmHg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad de vida, el tratamiento no tiene que ser ajustado.

14 Recomendación 2 En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAD ≥ 90 mm​​Hg y tratar a un objetivo de PAD < 90 mmHg. Recomendación 3 En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg.

15 Recomendación 4 En la población de edad ≥ 18 años con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm​Hg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mm​​Hg. Recomendación 5 En la población de edad ≥ 18 años con diabetes, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm​​Hg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mm​​Hg.

16 Recomendación 6 En la población no negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, bloqueante de los canales de calcio (CCB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Recomendación 7 En la población negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o CCB.

17 Recomendación 8 En la población de edad ≥ 18 años con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o añadido) debe incluir un IECA o ARA II para mejorar los resultados en los riñones. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes.

18 Recomendación 9 El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener el objetivo de presión arterial . Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida , CCB , IECA o ARA II). El médico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA.

19 Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 fármacos, añadir y se valora un tercer fármaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el objetivo de PA no se puede alcanzar utilizando sólo las drogas en la recomendación 6 a causa de una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial, los antihipertensivos de otras clases pueden ser utilizados. La remisión a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante la estrategia de arriba o para el manejo de los pacientes complicados que requieran su consulta clínica adicional.

20 Otros factores asociados con la hipertensiónAmbiente Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensión arterial incluyen la obesidad, el consumo de alcohol y las profesiones estresantes. Sodio Artículo principal: Sal (condimento) Aproximadamente un tercio de la población hipertensa se debe al consumo de sal, porque al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presión osmótica sanguínea al retenerse agua, aumentando la presión sanguínea. Los efectos del exceso de sal dietética depende en la ingesta de sodio y a la función renal.

21 Renina Se ha observado que la renina, secretada por el riñón y asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de actividades más amplio en pacientes hipertensos. La hipertensión arterial asociada a una baja de renina es frecuente en afroamericanos, lo que explicaría la razón por la que los medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son más eficaces en ese grupo de la población.

22 Resistencia a la insulinaEn individuos normotensos, la insulina estimula la actividad del sistema nervioso simpático sin elevar la presión arterial. Sin embargo, en pacientes con condiciones patológicas de base, como el síndrome metabólico, la aumentada actividad simpática puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina.

23 Genética La hipertensión arterial es uno de los trastornos más complejos con un componente genético asociado a la aparición de la enfermedad. Se han estudiado a más de 50 genes que podrían estar involucrados con la hipertensión.

24 Edad Al transcurrir los años y según los aspectos de la enfermedad, el número de fibras de colágeno en las paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguíneos se vuelvan más rígidos. Al reducirse así la elasticidad, el área seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguíneo y como consecuencia compensadora, aumenta la presión arterial.

25 Lesiones orgánicas causadas por la hipertensión arterialLos órganos cuya estructura y función se ven alterados a consecuencia de la hipertensión arterial no tratada o no controlada se denominan órganos blanco e incluyen principalmente: sistema nervioso central arterias periféricas corazón  riñones

26 Lesión de órganos dianaCorazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca Arritmias Cerebro Accidente cerebro vascular isquémico A.I.T. hemorrágico

27 Lesión de órganos dianaEnfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Aneurismas, aterosclerosis Retinopatía

28 Evaluación del pacienteLa evaluación tiene tres objetivos: Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronóstico y condicionan el tratamiento. Investigar las causas identificables de TA elevada. Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano diana y/o enfermedad cardiovascular. EVALUACIÓN DEL PACIENTE La evaluación de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos: (1) Asesorar sobre estilos de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronóstico y como guía del tratamiento (tabla 3); (2) para revelar causas identificables de elevación de la PA (tabla 4); (3) aclarar la presencia o ausencia de daño en órganos diana y ECV. Los datos necesarios serán proporcionados por la historia clínica, examen físico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos. El examen físico debería incluir una medida apropiada de PA, con verificación en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) (también puede usarse la medida de circunferencia de cintura), auscultación carotídea, abdominal y ruidos femorales, palpación de la glándula tiroideaexamen completo de corazón y pulmones, examen abdominal que incluya riñones, detección de masas y pulsaciones aórticas anormales, palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores, así como valoración neurológica.

29 Anamnesis La historia clínica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle. La hipertensión es una enfermedad asintomática por excelencia, tanto así que se le ha llamado "el asesino silencioso", por lo que no resultaría extraño que no se recolecten muchos síntomas en la historia, o que estos síntomas sean poco específicos (dolor de cabeza, mareo y trastornos visuales)

30 Se debe hacer énfasis sobre los siguientes datos:Factores de riesgo cardiovascular Antecedentes familiares de enfermedad, en especialidad si ha habido muerte de causa cardíaca en consanguíneos menores de 50 años (de primer grado: padres, hermanos, hijos) Exposición a fármacos que puedan causar hipertensión (efedrina, metilfenidato, ergotaminas, entre otras)

31 Condición socioeconómica, cultural y laboral, estatus familiar, acceso a sistemas de salud, nivel de educación, factores ambientales o situacionales causantes de estrés Comorbilidades (diabetes) Hábitos higiénico-dietéticos: café, té,  bebidas carbonatadas, alcohol, tabaco,  Sodio, alimentación, (consumo de sal) actividad física

32 Síntomas cardiovasculares (disnea, disnea paroxística nocturna, precordalgia, palpitaciones, síncope, edema, claudicación intermitente) o inespecíficos (cefalea, mareo, acúfenos, trastornos visuales, deterioro cognitivo, fatiga, cambios del estado de ánimo, disfunción eréctil) Eventos previos cardiovasculares: isquemia cerebral transitoria, accidentes cerebro vasculares, angina de pecho, infarto miocárdico, insuficiencia cardíaca congestiva,.

33 Exploración física Inspección del aspecto general, en especial de la facies, color de tegumentos, hábito corporal, estado anímico, nivel de conciencia y orientación Antropometría: peso, talla,  índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura y relación cintura/cadera (RCC); Medición del pulso y de la presión arterial

34 VARIABLES QUE PUEDEN INTERFERIR EN LA MEDICION DE LA PRESION ARTERIALDEL AMBIENTE DEL EXAMINADOR DEL EXAMINADO DEL INSTRUMENTO DE LA TECNICA

35 DEL AMBIENTE Lugar tranquilo Libre de ruidos Examinado debe estarsentado por lo menos 5 Minutos T° ambiental ideal 23 ° (vasoconstricción, vasodilatación)

36 DEL EXAMINADOR La perdida de la audición La perdida de la visión

37 DEL EXAMINADO FACTORES QUE ELEVAN P/A: Ejercicio intensoHaber fumado o alcohol (1/2 hora antes)

38 DEL EXAMINADO DOLOR

39 DEL EXAMINADO STRESS

40 DEL EXAMINADO DISTENCION VESICAL

41 DEL EXAMINADO MEDICAMENTOS Inhaladores Antigripales Antiinflamatorios

42 DEL INSTRUMENTO APARATOS DEFECTUOSOS MAL CALIBRADOS SUCIOS

43 ERRORES MAS FRECUENTES EN LA TOMA DE PRESION ARTERIALUbicar mal el estetoscopio

44 Dejar puesta vestimenta que comprime la arteria braquial

45 Afirmar el manguito con las manos mientras se estárealizando la técnica

46 Pedir al examinado que colabore afirmando el manguitocon sus manos

47 Automedición de la PA Proporciona información sobre:Respuesta a la terapia antihipertensiva Mejora de la adherencia al tratamiento Evaluación de la hipertensión de “bata blanca” Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse periódicamente. AUTOMEDIDA DE LA PA La automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes por proporcionar información sobre la respuesta a la medicación antihipertensiva, mejora de la adherencia terapeútica19, y en la evaluación de la HTA de bata blanca. Las personas con una media PA mayores de 135/85 mmHg medida en casa son considerados hipertensos. La medida de los aparatos de casa deberían ser examinados regularmente para su corrección

48 Exploración física Fondo de ojo Tener en cuenta la clasificación deKeith-Wagener de retinopatía hipertensiva Se buscarán aumento del brillo arterial, cruces arteriovenosos patológicos (signo de Gunn), pérdida de la relación venoarterial, exudados, hemorragias y anomalías de disco óptico y retina periférica. Cada vez es menos frecuente ver papiledema en clínica.

49 FONDO DE OJO NORMAL Para evitar omitir detalles, debe seguirse un orden en el estudio del fondo de ojo: 1. Papila 2. Vasos arteriales y venosos 3. Mácula 4. Retina

50 Fondo de ojos normal: papila plana redonda de bordes netos, excavación temporal debordes poco definibles; macula normal, vasos arteriales y venosos de calibre, brillo y trayecto normales; retina aplicada y limpia.

51 Exploración física Cuello Inspección de venas yugulares, palpación yauscultación de arterias carótidas, valoración de la  glándula tiroides; Exploración cardiopulmonar Descripción del tórax, semiología cardiaca central Abdomen Panículo adiposo, presencia de pulsaciones visibles, circulación venosa complementaria, visceromegalias Exploración de los pulsos Exploración neurológica, Movimientos oculares, simetría facial, audición, equilibrio, coordinación, lengua y paladar blando, fuerza de los miembros, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y músculo cutáneos, normales o patológicos.

52 Exámenes de laboratorioLaboratorio básico  Hemograma completo con eritrosedimentación Urea y Creatinina sérica , para evaluar el estado renal Electrolitos: Sodio, Potasio sérico y Cloro Glicemia en ayunas y 2 horas postprandial si hay antecedentes familiar de diabetes o el paciente es obeso. Hba1c Perfil lipídico: Colesterol total/HDL y triglicéridos (ayuno de 12-14 h), fracciones del colesterol si el triglicérido es inferior a 400 mgs/ml Ácido úrico  Examen general de orina (la "biopsia renal del pobre", según un viejo aforismo). Microalbúmina en orina si el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesión renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo). Otras pruebas de laboratorio deberán indicarse en situaciones especiales.

53 Estudio de gabinete Electrocardiograma. Fundamental para eldiagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluación de arritmias, presencia de zonas de necrosis, corrientes de isquemia o lesión, Diagnóstico de trastornos electrolíticos. Radiografía posteroanterior y lateral del tórax Sirve para valora silueta cardíaca, aorta, hilios pulmonares,  mediastino, estructura ósea y el parénquima pulmonar. Ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo. Ayuda a valorar la condición física, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. No es un estudio de primer nivel de atención

54 Monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas (MAPA)Ecocardiograma Doppler-color. Estudio no invasivo de altísimo rendimiento diagnóstico. No es un estudio de primer nivel. No se recomienda la eco cardiografía de rutina en pacientes con hipertensión sin síntomas o evidencia clínica de daño orgánico cardíaco. Otros procedimientos: Doppler de arterias renales,  Holter tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear podrían ser necesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran mandatarios para los niveles básicos de atención.

55 Objetivos del tratamientoReducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal. Mantener cifras de presión arterial <140/90 mmHg ; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica el objetivo es presión arterial <130/80 mmHg. Conseguir los objetivos de presión arterial sistólica especialmente en personas de >50 años.

56 U N E S T I L O D E V I D A M A S S A N O*L A D I E T A *E L P E S O C O R P O R A L *L A A C T I V I D A D F I S I C A

57 Tratamiento no farmacológicoPérdida de peso en pacientes obesos Limitación del consumo de licor y bebidas alcohólicas Reducción de la ingesta de sal a no más de 2,4 gramos de sodio o 6 gramos de cloruro de sodio Mantener una ingesta adecuada de potasio en la dieta Mantener una ingesta adecuada de calcio y magnesio Cesar el consumo de cigarrillos u otras formas de nicotina y cafeína.

58 D I E T A E L I M I N A R L O S A L I M E N T O S C O NA L T O C O N T E N I D O D E S O D I O Y G R A S A S, T A N T O C O M O LOS A L T A M E N T E E L A B O R A D O S Y F R I T O S

59 U S E A L I M ENTOS F R E S C O S Y E V I T E A G R E G A R S A L

60 Alimentos con alto contenido de sodioBICARBONATO DE SODIO SODA AGUAS MINERALES SAL GALLETAS DE TODO TIPO GELATINAS GASEOSAS JUGOS ARTIFICIALES POLVOS DE HORNEAR TORTAS TARTAS EMPANADAS PIZZAS QUESOS EMBUTIDOS ENLATADOS FIAMBRES ENCURTIDOS ENVASADOS MAYONESAS ENFRASCADOS

61 FACTURAS AMASADOS DE PASTELERIA PASTELES HAMBURGUESAS SALCHICHAS SALSAS ENVASADAS, LAXANTES Y ANTIACIDOS SALSAS DE SOJA , TOMATES EN LATA JUGOS DE TOMATE, PAN ENVASADO MOSTAZA COPOS DE MAIZ PICKLES CALDOS EN CUBOS SOPAS DE PREPARACION RAPIDA POSTRES INSTANTANEOS COMIDAS EN LATA VEGETALES EN LATA ARVEJAS ENVASADAS HONGOS ENVASADOS HARINAS LEUDANTES Y MEZCLAS PARA TORTAS

62 Los medicamentos antihipertensivosHay varios tipos de antihipertensivos: diuréticos (diuretics) inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE inhibitors) As you can see, people in every racial and ethnic group are victims. African Americans — both men and women — are at particularly high risk.

63 Los medicamentos antihipertensivosLos antagonistas de los receptores de angiotensina II (angiotensin II receptor antagonists) Los beta bloqueadores (beta blockers) Los bloqueadores de los canales de calcio (calcium channel blockers) These are the risk factors that you can control. By changing your lifestyle, you may be able to eliminate or reduce them. Other factors not shown here — but that may also contribute to risk — are drinking too much alcohol, drug abuse and stress. Let’s look at each of these listed risk factors individually.

64 Seguimiento y control Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicación hasta que se alcance el objetivo de TA. Se necesitan visitas más frecuentes en el estadio 2 de HTN o cuando existan condiciones de comorbilidad. El potasio sérico y la creatinina se deben monitorizar 1-2 veces al año. Seguimiento y Monitorización Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación en intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Serán necesarias visitas más frecuentes en pacientes en estdío 2 de HTA o con complicaciones de comorbididad. El potasio sérico y la creatinina deberían ser medidas al menos 1-2 veces al año60. Después de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologías concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberían ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser considerada solo cuando la PA está controlada, porque el riesgo de ictus hemorrágico está incrementado en pacientes con HTA no controlada

65 Seguimiento y control Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento serán a intervalos de 3 a 6 meses. Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.

66 Crisis Hipertensiva Es la situación clínica derivada de una elevación de la presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por si mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial. Dentro de ella podemos distinguir:

67 Emergencia Hipertensiva, es la situación clínica en que la PA es de tal magnitud o, las circunstancias en las que la hipertensión se presenta son de tales caracteres, que la vida del paciente o la integridad de órganos vitales están amenazadas, lo que obliga a su control inmediato en minutos u horas. Urgencia Hipertensiva es la situación clínica en la que los riesgos de la PA elevada hacen que deba ser controlada en forma rápida, en días, no siendo necesario hacerlo en forma inmediata

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69 PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA1. Debe instalarse su tratamiento antes de obtener el resultado de los exámenes de laboratorio. Colocar vía venosa en Y. 2. La terapia debe ser individualizada, según la causa de la emergencia, condiciones de perfusión de órganos nobles del paciente y la gravedad del enfermo

70 La meta es lograr una PA destinada a detener la repercusión orgánica aguda conservando la autoregulación. En un hipertenso crónico, una rápida reducción de la PA puede significar una brusca caída de la perfusión tisular, con los peligros que encierra el que ello ocurra a nivel cerebral, coronario, renal o placentario. Se debe tener un especial cuidado en los ancianos, enfermos con circulación cerebral y coronaria limítrofe, enfermos particularmente sensibles a reducciones rápidas o exageradas de la PA.

71 También requieren cuidado especial los pacientes depletados de volumen por uso de diuréticos o restricciones excesivas de sal. Los antihipertensivos ingeridos con anterioridad a la consulta, si bien fueron ineficaces para manejar las cifras tensionales, pueden interferir con los mecanismos compensatorios a drogas de mayor potencia, y acentuar el descenso tensional.

72 3. Se debe evitar tratar en forma agresiva a pacientes con elevación de la PA asintomática, confundiéndola con emergencia o urgencia hipertensiva. En ellos hay que tranquilizar al paciente, reinstalar los antihipertensivos, observar su efecto, esperar la estabilización tensional, evaluar la perfusión periférica y PA de pie, dar indicaciones de control en las próximas h, e idealmente coordinar control con la atención primaria.

73 4. Están formalmente contraindicados los fármacos que reducen la PA en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser una hipotensión significativa. Tal es el caso de la nifedipina sublingual, droga y vía recomendada con anterioridad, muy frecuentemente utilizada en nuestros Servicios de Urgencia, práctica considerada inaceptable por diversas autoridades en la actualidad debido a complicaciones de descensos tensionales exagerados.

74 5. Velocidad de reducción de la PA:Salvo situaciones en las que hay amenaza inminente para la vida del paciente si no se logra una PA normal en pocos minutos, como es el caso del edema pulmonar agudo y la disección de la aorta, en el resto la velocidad es disminuir PAM en 20-25% en las primeras 4 h, y luego gradualmente hasta llegar a una PA de 140/90 mm Hg a las h.

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77 IMPORTANTE RECODAR

78 En casos y circunstancias excepcionales y dada nuestra realidad, sería posible usar nifedipina sublingual, titulando su dosis, administrando 5 gotas, midiendo su efecto a los 10 min con PA sentado y de pie cuando sea posible y, si fuera necesario, repetir esta dosis hasta completar 10 mg. La furosemida, diurético de asa, también ampliamente usada en los Servicios de Urgencia, sólo debe ser empleada frente a un edema pulmonar agudo y en hipertensiones con expansión del volumen extracelular (ej. síndrome nefrítico agudo). La rápida depleción de volumen puede provocar vasoconstricción compensatoria y una exacerbación paradójica de las cifras tensionales.

79 Muchas gracias