1 HIPOTIROIDISMO Dr P. Pascual Clínica Médica Htal Argerich
2 Introducci ó n Las manifestaciones cl í nicas t í picas de hipotiroidismo son sumamente inespec í ficas, y de alta prevalencia entre la poblaci ó n “ normal ”Las manifestaciones cl í nicas t í picas de hipotiroidismo son sumamente inespec í ficas, y de alta prevalencia entre la poblaci ó n “ normal ” El diagn ó stico se suele apoyar en estudios de laboratorio (TSH > 5), que permiten su diagn ó stico en estad í os tempranos (hipotiroidismo subcl í nico)El diagn ó stico se suele apoyar en estudios de laboratorio (TSH > 5), que permiten su diagn ó stico en estad í os tempranos (hipotiroidismo subcl í nico)
3 Epidemiolog í a 4,6% de poblaci ó n USA tiene hipotiroidismo4,6% de poblaci ó n USA tiene hipotiroidismo 4,3 % Subcl í nico y 0,3% overt4,3 % Subcl í nico y 0,3% overt Hipertiroidismo 1,3% (0,5% franco y 0,7% subcl í nico)Hipertiroidismo 1,3% (0,5% franco y 0,7% subcl í nico) United States National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) 1988-94
4 Epidemiolog í a 5 a 8 veces m á s frecuente en la mujer5 a 8 veces m á s frecuente en la mujer Mujer > de 65 a ñ os prevalencia de 15% de anticuerpos antiperoxidasa (ATPO)Mujer > de 65 a ñ os prevalencia de 15% de anticuerpos antiperoxidasa (ATPO) La mayor í a de los hipotiroideos tienen BocioLa mayor í a de los hipotiroideos tienen Bocio No todos los que tienen Bocio y Anticuerpos antitiroideos son hipotiroideosNo todos los que tienen Bocio y Anticuerpos antitiroideos son hipotiroideos
5 Fisilog í a Tiroidea
6 Transporte de T4 y T3: TBG (80%), Transtiretina (10%), Albumina (10%)
7 Alteraciones de proteinas Transportadoras Defic de TBG asoc al crom XDefic de TBG asoc al crom X –T4 y T3 total muy ▼ –T4 y T3 Libres Normal –Eutiroideos con TSH Normal EmbarazoEmbarazo –T4 y T3 total ▲ –T4 y T3 Libres Normal –Eutiroideos con TSH Normal Hipertiroxinemia disalbuminemica familiarHipertiroxinemia disalbuminemica familiar –T4 y T3 total ▲ –T4 y T3 Libres Normal –Eutiroideos con TSH Normal
8 Clasificaci ó n y Etiolog í a Hipotiroidismo Primario (Tiroideo)Hipotiroidismo Primario (Tiroideo) OVERT: TSH ▲ T4 Libre ▼OVERT: TSH ▲ T4 Libre ▼ Subcl í nico: TSH ▲ T4 Libre NormalSubcl í nico: TSH ▲ T4 Libre Normal Hipotiroidismo Central (< 1%)Hipotiroidismo Central (< 1%) secundario (Hipofisiario)secundario (Hipofisiario) –TSH ▼ T4 Libre ▼ Terciario (Hipotal á mico)Terciario (Hipotal á mico) –TSH ▼ T4 Libre ▼ Resistencia Generalizada a la hormona tiroidea (GRTH): alterac. Receptor de T3Resistencia Generalizada a la hormona tiroidea (GRTH): alterac. Receptor de T3 –T3 y T4 ▲ –TSH N ó ▲
9 Hipotiroidismo Primario Tiroiditis cr ó nica Autoinmune (Hashimoto)Tiroiditis cr ó nica Autoinmune (Hashimoto) Deficiencia o exceso de Iodo (the Wolff-Chaikoff effect)Deficiencia o exceso de Iodo (the Wolff-Chaikoff effect) Enfermedades Infiltrativas:Enfermedades Infiltrativas: HemochromatosisHemochromatosis sarcoidosissarcoidosis LeucemiasLeucemias AmiloidosisAmiloidosis Tiroiditis fibrosa (Riedel ’ s)Tiroiditis fibrosa (Riedel ’ s) Iatrog é nicaIatrog é nica Tiroidectom í aTiroidectom í a Terapia con iodo radioactivo o irradiaci ó n externaTerapia con iodo radioactivo o irradiaci ó n externa Drogas= thionamides, lithium, amiodarone, contrastes Iodados, interferon-alfa, interleukin-2, perchlorate, Sunitinib (GIST)Drogas= thionamides, lithium, amiodarone, contrastes Iodados, interferon-alfa, interleukin-2, perchlorate, Sunitinib (GIST)
10 Hipotiroidismo Primario (cont) Defectos cong é nitos=Defectos cong é nitos= Agenesia, disgenesiaAgenesia, disgenesia Defectos en la hormonos í ntesisDefectos en la hormonos í ntesis Hipotiroidismo transitorio=Hipotiroidismo transitorio= Tiroiditis indolora(silent, lymphocytic)Tiroiditis indolora(silent, lymphocytic) Tiroiditis Subag. granulomatosa (de Quervain ’ s)Tiroiditis Subag. granulomatosa (de Quervain ’ s) Tiroiditis PostpartumTiroiditis Postpartum Tiroidectom í a SubtotalTiroidectom í a Subtotal Post- terapia con I 131 en enf de Graves'Post- terapia con I 131 en enf de Graves' Post-withdrawal de dosis supresivas de hormona tiroidea en pacientes eutiroideosPost-withdrawal de dosis supresivas de hormona tiroidea en pacientes eutiroideos
11 Cl í nica FatigabilidadFatigabilidad Enlentecimiento de movimientos y del lenguajeEnlentecimiento de movimientos y del lenguaje Intolerancia al fr í oIntolerancia al fr í o Constipaci ó nConstipaci ó n Aumento de pesoAumento de peso Retardo en relajaci ó n de reflejos tendinososRetardo en relajaci ó n de reflejos tendinosos bradicardiabradicardia Cabellos y piel toscaCabellos y piel tosca Ca í da del cabello y u ñ as quebradizasCa í da del cabello y u ñ as quebradizas Voz roncaVoz ronca MacroglosiaMacroglosia Piel p á lida, fr í a, seca, gruesa y á spera, coloraci ó n amarillenta (hipercarotinemia)Piel p á lida, fr í a, seca, gruesa y á spera, coloraci ó n amarillenta (hipercarotinemia) MIXEDEMA gralizado (glicosaminoglicanos)MIXEDEMA gralizado (glicosaminoglicanos)
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13 Cl í nica (cont.) Ojos: edema periorbitario. Oftlmopatía de Graves en hipertiroideos tratadosOjos: edema periorbitario. Oftlmopatía de Graves en hipertiroideos tratados Hematológicos:Hematológicos: estado hipocoagulable por un sindrome adquirido de von Willebrand's tipo Iestado hipocoagulable por un sindrome adquirido de von Willebrand's tipo I ANEMIA:ANEMIA: –Normocítica normocrómica hiporegenerativa –Macrocítica no megaloblástica –Megaloblástica por anemia perniciosa asoc a Hashimoto (10%) –Ferropénica en mujeres jóvenes (menorragia)
14 Peripheral blood smear showing a hypersegmented neutrophil (7 lobes) and macroovalocytes, a pattern that can be seen with cobalamin or folate deficiency Normal peripheral blood smear ANEMIA MEGALOBLASTICA
15 Cl í nica (cont.) Cardiovascular Fisiopatolog í aFisiopatolog í a –▼ contractilidad –▼ de la FC –▲ Resistencia vascular perisférica –Cambios en factores de riesgo cardiovascular CLINICACLINICA –Disnea de esfuerzo –Bradicardia –HTA diast ó lica –ICC (por disfunc mioc á rdica o derrame peric á rdico) –ESV y Taquicardia ventricular por QT largo –Dislipemia: ▲ Col Tot y LDLc. M á s raro ▲ Trig. –Hiperhomocisteinemia
16 T4 replacement increases cardiac contractility Effect of L-thyroxine replacement in patients with hypothyroidism on serum T4, TSH, and cardiac contractility as measured by the pre-ejection period (PEP) as a function of ejection time (LVET). Contractility increased (as demonstrated by a fall in PEP/LVET) in a dose-dependent fashion. Adapted from Crowley, WF, Ridgway, ED, Boush, EW, et al, N Engl J Med 1977; 296:1.
17 The long axis precordial view shows a large anterior (APE) and posterior pericardial effusion (PPE). This distinction between this large effusion and a moderate sized one is the easily seen anterior accumulation. Since the volume of the effusion is a cube function of its dimensions, its presence circumferentially makes a large difference in it volume without a major qualitative change in appearance. Large pericardial effusion
18 The apical four chamber view shows a moderate to large anterior and posterior pericardial effusion (PE), but the curvature of the right atrium (RA) is normal. In panel B there is diastolic expiratory invagination, compression, or collapse of the RA. Collapse of the right atrium is a highly sensitive, but relatively nonspecific, sign of hemodynamically important tamponade. More importantly, the left atrium (LA) also appears compressed. This latter sign is felt to be more specific for tamponade. Derrame pericárdico - Taponamiento
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20 Cl í nica (cont.) Respiratorio:Respiratorio: FatigaFatiga Disnea de esfuerzoDisnea de esfuerzo Hipoventilación (debilidad músculos respirat)Hipoventilación (debilidad músculos respirat) Sindrome Apnea-sueño (macroglosia)Sindrome Apnea-sueño (macroglosia) Asociación con HTPulmonar?Asociación con HTPulmonar?
21 Cl í nica (cont.) Gastrointestinal:Gastrointestinal: Constipación (▼contractilidad intestinal)Constipación (▼contractilidad intestinal) ▼ del gusto▼ del gusto Gastritis atr ó fica (Anemia perniciosa)Gastritis atr ó fica (Anemia perniciosa) Enf Cel í aca (4 veces m á s frecuente)Enf Cel í aca (4 veces m á s frecuente) Ganancia de peso (moderada)Ganancia de peso (moderada) Reproductor:Reproductor: Oligo – amenorreaOligo – amenorrea Hipermenorrea – menorragiaHipermenorrea – menorragia InfertilidadInfertilidad HiperprolactinemiaHiperprolactinemia ▼ libido▼ libido Disfunci ó n erectilDisfunci ó n erectil Alteraciones morfol ó gicas en el espermogramaAlteraciones morfol ó gicas en el espermograma
22 Summary of the neurologic manifestations of hypothyroidism Myxedema comaMyxedema coma Cognitive impairmentCognitive impairment Cerebellar ataxiaCerebellar ataxia Carpal tunnel syndromeCarpal tunnel syndrome Peripheral neuropathyPeripheral neuropathy MyopathyMyopathy ▼ mental status, ▼ Fc, ▼T º, ▼ TA, ▼ Na+, ▼ Gluc, Hipoventilaci ó n▼ mental status, ▼ Fc, ▼T º, ▼ TA, ▼ Na+, ▼ Gluc, Hipoventilaci ó n Slowed mentation, poor concentration and short- term memorySlowed mentation, poor concentration and short- term memory Compromiso de la marcha, miembros y hablaCompromiso de la marcha, miembros y habla Dolor, parestesias, debilidad en distribuci ó n del MedianoDolor, parestesias, debilidad en distribuci ó n del Mediano Predominantly sensory, often painfulPredominantly sensory, often painful Desde ▲ asintom á tica de CK, calambres y mialgias hasta debilidad de musculatura proximal invalidanteDesde ▲ asintom á tica de CK, calambres y mialgias hasta debilidad de musculatura proximal invalidante
23 Tunel Carpiano: Maniobra de Phalen
24 Tunel Carpiano: Maniobra de Hoffman Tinel
25 Cl í nica (cont.) M ú sculoesquel é tico:M ú sculoesquel é tico: –Dolores articulares –Dolor y rigidez muscular –▲ prevalencia de hiperuricemia-gota Metab ó lico:Metab ó lico: –HipoNa (▼ Clearence de H2O libre) –Hipercolesterolemia –Hipertrigliceridemia –Hiperhomocisteinemia –▼ Clearence de drogas – Intoxicaciones medicamentosas (ACO, Hipn ó ticos, anticonvulsivantes, opioides, etc)
26 Hipotiroidismo Subcl í nico T4 libre normal y TSH levemente ▲T4 libre normal y TSH levemente ▲ TSH l í mite superior y Prueba de TRH con exagerada rta de TSH (para algunos)TSH l í mite superior y Prueba de TRH con exagerada rta de TSH (para algunos) Sintomas vagos, leves o ausentes de hipot.Sintomas vagos, leves o ausentes de hipot. 15 % de mujeres > 60 a ñ os Evoluci ó n a Hipotiroidismo Overt: 8 %/a ñ o Es mayor en los que tienen: TSH > 20 y AFM > 1/1600
27 Laboratorio: Patterns of thyroid function tests during assessment of thyroid function TSHT4 T 3 Valoraci ó n N N NEutiroideo N ▲ N ó ▲ N ó ▲ Hipertiroxinemia Eutiroidea N ▼ N ó ▼ N ó ▼ Hipotiroxinemia Eutiroidea N ▼ N ó ▲ N ó ▲ Eutiroideo: Tto con T3 N ▼N ▼N N ó ▲ N ó ▲ Eutiroideo:Tto Extr Tiroideo ▲ ▼ N ó ▼ N ó ▼ Hipotiroidismo 1 º ▲ N N Hipotiroid. subcl í nico ▼ ▲ ó N ▲ ó N ▲ Hipertiroidismo 1 º ▼ N N Hipertiroid. subcl í nico N ó ▲ N ó ▲ ▲ ▲ Hipertiroidismo 2 º N ó ▼ N ó ▼ ▼ ó N ▼ ó N Hipotiroidismo Central
28 Estudios Complementarios Anticuerpos: (tiroiditis de Hashimoto)Anticuerpos: (tiroiditis de Hashimoto) –Antitiroglobulina –ATPO (antiperoxidasa) –Anti Receptor de TSH Captacion y centellograma tiroideo:Captacion y centellograma tiroideo: –Bocio endemico: ▲ –Resto: ▼
29 Tratamiento ????????????????????????????????