1 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
2 I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre Domicilio Edad Pediátrica Sexo Fecha de Nacimiento Medico que lo refiere Domicilio y teléfono de guardería. Fecha de Consulta.
3 II.- PERFIL DEL INFORMANTEEdad. Ocupación Parentesco Escolaridad Tiempo que esta con el paciente y grado de confiabilidad del informante.
4 III.- MOTIVOS DE CONSULTASíntoma por el cual es llevado. Tiempo de evolución. Quien lo recomendó.
5 IV.- DESCRIPCION DE LOS PADECIMIENTOS ACTUALES.Semiología de los padecimientos en orden cronológico. _Gesticulaciones
6 V. - INTERROGATORIO POR APARATOS YV.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (Descritos por el informante y/o el paciente)
7 VI.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSDescripción en orden cronológico de todos los Padecimientos anteriores desde el momento del Nacimiento. Estudios de laboratorio y gabinete previos.
8 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALESPrenatales: Evolución del embarazo Amenaza de aborto Edad gestacional en que se presentó.
9 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALES… Prenatales: Exposición a rayos X Enfermedades transmisibles Tipo y Rh sanguíneo Medicamentos
10 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALESNatales: Número de gesta. Edad gestacional. Duración del trabajo de parto. Tipo de parto. Tipo de analgesia.
11 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALESNatales: APGAR ¿ Si se utilizó reanimación o incubadora y por cuánto tiempo? Peso al nacer Talla P.C., P.T., P.A.
12 Esfuerzo respiratorioAPGAR 1 2 Frecuencia cardiaca No Lenta < 100 100 ó más Esfuerzo respiratorio Hipoventilación Llanto llanto débil vigoroso Tono muscular Flacidez Flexión discreta Flexión total de extremidades Reacción Respuesta a estímulos Ninguna discreta Coloración Cianosis Acrocianosis Sonrosado y palidez Puntuación Máxima ideal: 10 Pronóstico satisfactorio: 7 a 10 Pronóstico grave: 3 a 5 Pronóstico muy grave: 0 a 2
13 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALESPost-natales Alimentación del nacimiento a la fecha Ablactación Destete Higiene Relaciones interpersonales Contacto con animales (mascotas)
14 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALES...Post-natales Desarrollo psicomotor (a que edad succionó, fija vista, prensión, búsqueda, gatea, camina, control de esfínteres, inicio de escuela y año escolar actual). Tipo de vivienda. Inmunizaciones.
15 VIII.- ANTECEDENTES FAMILIARESPadres, hermanos abuelos. Edad Sexo Escolaridad Estado de salud Padres: alcoholismo tabaquismo Drogas. Violencia intrafamiliar Madre: abortos y cesáreas
16 IX.- EXPLORACIÓN FÍSICAEn menores de dos años se incluyen: Talla Peso Perímetro Cefálico Perímetro Torácico Perímetro Abdominal Signos vitales Inspección general Exploración general
17 X.- PARACLINICOS PREVIOSResultados de exámenes de laboratorio en el momento de la consulta.