1 Historia Clínica Prenatal Dr. José Miguel Zaldaña Pediatra - Neonatólogo
2 ¿Porqué es importante una buena historia prenatal?
3 En América Latina, la media de mortalidad infantil está por arriba de 30 por 1000 nacidos vivos 50% de estas muertes suceden en el periodo neonatal. De las muertes neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida.
4 La mayoría de las defunciones podría evitarse gracias a medidas sencillas y de bajo costo. Las tendencias en la reducción de la mortalidad neonatal revelan que los avances son lentos: 1.Desigualdades en el acceso a la atención de salud - especialmente en el primer nivel de referencia 2.Una de cada 130 madres en América Latina y el Caribe se enfrenta a riesgo de muerte, mientras que en los países desarrollados la cifra desciende a una de cada 7,750 (OPS, 2003)
5 Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo que afecta el bienestar fetal En el primer contacto con la gestante realizar la historia prenatal (la mejor fuente de información, evaluar riesgos y planificación para el futuro cuidado del BINOMIO) Los clínicos no tomamos acciones basadas sobre la información obtenida de las historias prenatales ¿Carnés prenatales / Clap? Metodología estructurada para la recolección de datos. Con ellos obtenemos la mejor y más completa información para la optimización de las acciones clínicas.
6 Pregunte (Observe) Determine Clasifique y Trate
7 Pregunte
8 ¿Qué edad tiene? Las madres adolescentes ( de 35 años) tienen mayores riesgos durante el embarazo Se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal
9 ¿Cuándo fue su última menstruación? La medición del tiempo transcurrido desde la fecha de la última menstruación (FUM) es el método de elección para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado últimamente usando anticonceptivos. Semanas de gestación: sumar los días desde el primer día de la FUM hasta la fecha actual y dividirlos por 7
10 ¿Ha tenido algún control prenatal? Conjunto de acciones que se realizan en la embarazada con la finalidad de obtener el mejor estado de salud de ésta y de su hijo. Se considera eficiente si cumple con los siguientes requisitos: a) precoz o temprano b) periódico o continuo c) completo e integral d) extenso o de amplia cobertura.
11 ¿Cuándo fue su último parto? Intervalo intergenésico: Periodo comprendido entre la finalización del último embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual Cuanto menor es el intervalo intergenésico (< de 2 años), mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal (bajo peso, prematurez, afectación neurológica, etc.)
12 ¿Los partos han sido naturales o por cesárea? Para la madre: un procedimiento quirúrgico (cesárea) aumenta la Morbi-mortalidad: inducción de anestesia, infecciones, hemorragias, alteraciones tromboembólicas, estancia hospitalaria prolongada o agravamiento de enfermedades previas Una cesárea previa, generalmente es una indicación de una nueva cesárea (en un futuro embarazo pueda presentarse ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el trabajo de parto) Para el recién nacido: dificultad técnica para la extracción del bebé (trauma obstétrico), infección, aspiración de líquido amniótico, alteraciones respiratorias, asfixia fetal, etc. ¿y ahora quien lo va a cuidar?
13 ¿Cuántos embarazos ha tenido? A las madres primerizas se les denomina primigestas y a las que ya tuvieron otras gestaciones, multigestas Tanto las primigestas como las grandes multíparas (> 5 gestas) son consideradas de alto riesgo y con mayor morbilidad y mortalidad perinatal
14 ¿Ha tenido hijos anteriores prematuros (
15 ¿Ha tenido hijos malformados? 2 al 5% de los recién nacidos vivos y 10% de recién nacidos muertos presentan algún defecto congénito o enfermedad genética. Algunas malformaciones congénitas, como las relacionadas al tubo neural pueden repetirse en embarazos subsecuentes (hidrocefalia, meningocele, espina bífida) ¿Pregunte? suplementación con ácido fólico (antes de iniciar un nuevo embarazo y/o durante el embarazo)
16 ¿Se le ha muerto algún hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida? Las muertes fetales durante el embarazo o del recién nacido en las primeras horas de vida, pueden estar relacionadas con alguna patología materna o neonatal Es importante conocer estos antecedentes para tomar las medidas correctivas asociadas con estas patologías
17 ¿Percibe movimientos fetales? La percepción materna de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de amenorrea Normalidad: 3 y 4 movimientos por hora contados en tres momentos diferentes La presencia de movimientos fetales indica bienestar. La disminución o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina
18 ¿Ha tenido o tiene fiebre? Sí la respuesta es afirmativa pregunte: ¿Qué semana de gestación? (abortos, el parto prematuro, malformaciones, sepsis neonatal) ¿Síntomas y signos acompañantes? ¿se determino foco infeccioso? Predisposición a vaginosis e ITU (generalmente gram negativos, 80 a 90% de los casos E. coli ¿Recibió tratamiento / Que medicamentos?
19 ¿Padece de alguna enfermedad, Aguda o Crónica? Diabetes Preeclampsia eclampsia HTA, Cardiopatías Lupus VIH/SIDA - ETS Isoinmunización Rh Hipo- hipertiroidismo ITU… Etc. OJO: Cualquier enfermedad sistémica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto
20 ¿Le han dado algún medicamento? 5% de las malformaciones congénitas son secundarias a la ingestión de medicamentos Los medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer trimestre (periodo de organogénesis) Caso # 1 Acido Valproico: hipertelorismo, RCIU, puente nasal corto, implantación baja de pabellón auricular, micrognatia, paladar hendido, aracnodactilea, defecto atrio septal, dedos de martillo bilateral Caso #2 Tetraciclinas: Daño al esqueleto y al esmalte de los dientes (grises)
21 ¿Ha tenido hemorragia vaginal? Precoz: primera mitad del embarazo (aborto, embarazo ectópico o mola) Tardía: segunda mitad del embarazo o mas (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta o a rotura del útero) Hemorragia vaginal en cualquier época del embarazo debe ser considerada como emergencia
22 ¿Le ha salido líquido por la vagina? Ruptura prematura de membranas (RPM) HorasCasos de sepsis /1,000 nacidos vivos % de muertes por sepsis neonatal 4810.833 Boyer et al. J. Infect. Dis. 148:795, 1983 And J. Infect. Dis 148:802, 1983
23 ¿Ha tenido flujo? El flujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo (normal) Pero también puede deberse a tricomoniasis o a candidiasis vaginal (investigar y tratar)
24 ¿Ha tenido visión borrosa, dolor de cabeza severo, convulsiones, ha estado muy dormida o ha perdido la conciencia? Enfermedad hipertensiva o toxemia (Preeclampsia) Síndrome de aparición exclusiva durante la gestación humana. Se presenta generalmente después de la 20va semana y se caracteriza por la hipertensión, edema y proteinuria Sí se asocia con convulsiones y/o coma, se denomina eclampsia
25 ¿Fuma, bebe o consume drogas? La ingesta de alcohol puede ser teratogénico y producir el síndrome de alcohol fetal (alteraciones de la función cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas) Es desconocida la dosis mínima necesaria que provoca el daño fetal (la ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestación) El fumar durante el embarazo ha sido asociado con mayor proporción de abortos espontáneos, muertes fetales, menor peso al nacer, partos prematuros, muertes neonatales, complicaciones del embarazo, parto y puerperio y disminución de la calidad y cantidad de la leche materna. Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con Sd. de abstinencia, RCIU y muerte perinatal La cafeína en exceso (café, té o cola) se pueden asociar con bajo peso al nacer
26 Determine
27 Fecha probable de parto Gestograma del CLAP: ubicar la flecha roja en el primer día de la última menstruación y la semana 40 cumplida marcará la FPP Reglas: a) Agregar 10 días al primer día de la última menstruación y restar 3 meses (regla de Wahl) b) Agregar 10 días al último día de la ultima menstruación y restar 3 meses (regla de Pinard) c) Agregar 7 días al primer día de la última menstruación y se retrocede 3 meses (regla de Naegele)
28 Peso El aumento normal es de unos 11 kg (6 kg a 15.6 kg) La primera manifestación sugestiva de toxemia del embarazo (preeclampsia gravídica) es un exagerado aumento de peso > 2 kg por mes, edema de miembros inferiores, manos y/o párpados (retención anormal) En primigrávidas, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo característico de toxemia
29 Presión arterial Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mm Hg y/o de la diastólica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y tratado Toda presión sistólica y diastólica debajo de 95 y 55 mm Hg respectivamente, debe ser investigado y tratado (también pueden presentarse complicaciones fetales)
30 Temperatura Normalmente desde el inicio del embarazo se registra un ligero ascenso de 0,3 a 0,6 ºC sobre la temperatura basal preovulatoria (primer trimestre) En la segunda mitad la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios. Temperaturas por arriba de 37.5 ºC hacen sospechar una infección en la madre que debe ser investigada
31 Altura uterina 12-13 semanas: útero por encima del pubis 18 semanas: fondo uterino entre el pubis y el ombligo 22 semanas: fondo uterino llega al ombligo 30 semanas: a la mitad de la línea xifoumbilical 37 semanas: alcanza el apéndice xifoides del esternón. Fondo uterino es más grande de lo esperado: embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformación fetal o macrosomia fetal Fondo uterino es más bajo de lo esperado: RCIU, bajo peso o muerte intrauterina
32 Frecuencia cardiaca fetal (FCF) La FCF constituye un signo de vitalidad y bienestar del feto Normalmente oscila entre 120 y 160 latidos por minuto. FCF < 120 x´ se considera como bradicardia (baja reserva fetal) FCF > 160 x´ se considera como taquicardia (sufrimiento fetal)
33 Presentación La presentación es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior La única normal es la cefálica Cualquier otra (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) conlleva riesgo para la vida de la madre y del bebé durante el trabajo de parto
34 Presencia de contracciones Existen dos tipos de contracciones: Las de tipo a son de poca intensidad y confinadas a pequeñas areas del útero (1x´ y no son percibidas) Las de tipo b (Braxton Hicks) se propagan a un área más grande del útero. Son percibidas por la palpación abdominal y la mujer puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del útero. De frecuencia muy baja pero que va aumentando a medida que el embarazo progresa, llegando a 1x por hora alrededor de la 30va semana de gestación. El parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos
35 Embarazo múltiple Embarazo múltiple: desarrollo simultáneo de varios fetos Todo embarazo múltiple debe ser considerado como patológico ya que la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los embarazos únicos También aumenta la incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral
36 Palidez extrema Anemia en la gestante : concentración de hemoglobina < 11 g/dl. Alto riesgo: < 9 g/dl y hematocrito < 30% (hipoxia fetal, RCIU y partos prematuros) Hb < 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal (toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infección puerperal es tres veces mayor
37 Laboratorio Hemograma completo VDRL, VIH, hepatitis B Grupo sanguíneo, prueba de coombs Glucosa en sangre (ayunas) Examen de orina y/o Urocultivo
38 Clasificar y Tratar
39 EVALUAR Uno de los siguientes signos: Trabajo de parto en curso < 37 semanas. Embarazo > de 40 semanas Disminución o ausencia de movimientos fetales Enfermedad sistémica severa Infección urinaria con fiebre Diabetes no controlada Hemorragia vaginal RPM > 12 horas Hipertensión no controlada y/o presencia de convulsiones, visión borrosa, pérdida de conciencia o cefalea intensa Cambios en la FCF Palidez palmar severa y/o Hb < 7 g/dl Hinchazón en cara, manos y piernas CLASIFICAR EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE T R ATA M I E N TO Referir URGENTEMENTE al hospital de mayor complejidad, acostada del lado izquierdo Prevenir hipotensión Tratar hipertensión Si hay trabajo de parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides Si presenta RPM y fiebre, administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado Si existe posibilidad, administrar oxígeno
40 EVALUAR Uno de los siguientes signos: 35 años Primigesta o gran multípara Sin control prenatal Periodo entre embarazos < 2 años Altura uterina no correlacionada con edad gestacional Cesárea anterior Antecedente de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana Enfermedad sistémica controlada Infección urinaria sin fiebre Diabetes controlada Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl Flujo vaginal Ingesta de drogas teratogénicas Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción Hipertensión controlada Ganancia inadecuada de peso Presentación anormal Embarazo múltiple Madre Rh negativa VDRL, VIH o hepatitis B positivos CLASIFICAR EMBARAZO DE ALTO RIESGO TRATAMIENTO Referir para consulta por especialista Si es embarazo múltiple: referir antes de las 30 semanas de gestación Si VDRL es positivo, iniciar tratamiento con penicilina benzatínica Recomendar que continúe con el tratamiento instituido Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas, TT Asesoría para VIH/sida/ETS Determinar la reconsulta y consejería en nutrición, cuidados del embarazo y lactancia materna Enseñar signos de peligro Planificar referencia antes del parto de acuerdo a los factores de riesgo y capacidad resolutiva
41 EVALUAR La madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo CLASIFICAR EMBARAZO DE BAJO RIESGO. TRATAMIENTO Enseñar signos de peligro Planificar con la familia el parto en el establecimiento de salud Seguimiento hasta concluir el embarazo Dar consejería en nutrición, cuidados del embarazo, puerperio, lactancia materna y vacunas en el niño (a) Brindar asesoría para VIH/sida/ETS Recomendar a la madre que continúe con el tratamiento instituido Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas Iniciar o completar esquema de toxoide tetánico