1 HIV/AIDS – KLINIKA Dr hab. med. Elżbieta JabłonowskaKatedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi 1

2 Naturalny przebieg wertykalnego zakażenia HIV20% dzieci rozwija objawową chorobę AIDS – przed ukończeniem 1 roku życia, objawy pojawiają się średnio w 8 miesiącu życia. 80% dzieci ma objawy do 2 roku życia. W 1 roku życia umiera – 10% Nie kończąc 5 lat – 21% Średni czas przeżycia około miesięcy

3 Profilaktyka pierwotna u dzieciPCP u wszystkich zakażonych w pierwszym roku życia 2-5 lat gdy CD4<500 kom/ul (<15%) >6 lat gdy CD4<200 kom/ul (<15%) MAC w pierwszym roku życia CD4<750 kom/ul 1-2 lat gdy CD4<500 kom/ul 2-6 lat CD4<75 kom/ul >6 lat gdy CD4<50 kom/ul (<15%)

4 Kryteria immunologiczne zakażenia bezobjawoweKlasyfikacja zakażenia HIV wg CDC (1992) Kryteria immunologiczne  Kryteria kliniczne zakażenia bezobjawowe zakażenia objawowe poza A i C AIDS CD4/ul A B C >500 A1 B1 C1 A2 B2 C2 <200 A3 B3 C3 4

5 Klasyfikacja zakażeń HIV Kategoria kliniczna Apierwotne zakażenie HIV - bezobjawowe - ostra choroba retrowirusowa przetrwała limfadenopatia bezobjawowe zakażenie HIV 5

6 Ostra choroba retrowirusowaGorączka > 95% Powiększenie węzłów chłonnych % Zapalenie gardła % Wysypka % Bóle stawowo – mięśniowe % Biegunka % Bóle głowy % Nudności, wymioty % Powiększenie wątroby i śledziony % 6

7 Klasyfikacja zakażeń HIV Kategoria kliniczna Bkandydoza j.ustnej leukoplakia włochata Półpasiec (dwa epizody, 2 dermatomy) neuropatia obwodowa rak przedinwazyjny szyjki macicy małopłytkowość samoistna objawy ogólne utrzymujące się ponad miesiąc choroby zapalne miednicy małej 7

8 Kategoria C

9 Zakażenia bakteryjne, liczne lub nawracające u dziecka w wieku poniżej 13 latKandydoza oskrzeli, tchawicy lub płuc Kandydoza przełyku Rozsiana lub pozapłucna kokcydioidomykoza Pozapłucna kryptokokoza Kryptosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż miesiąc Choroba wywołana wirusem cytomegalii (poza dotyczącą wątroby, śledziony lub węzłów chłonnych) u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia Zapalenie siatkówki (z upośledzeniem widzenia) wywołane przez wirus cytomegalii Herpes simplex: przewlekłe owrzodzenia utrzymujące się dłużej niż miesiąc bądź zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia Rozsiana lub pozapłucna histoplazmoza Izosporydioza jelitowa z biegunką trwającą dłużej niż miesiąc Mycobacterium avium complex lub M. kansasii; zmiany rozsiane lub pozapłucne Mycobacterium tuberculosis; zmiany w obrębie płuc u osoby dorosłej lub dorastającej (w wieku powyżej 13 lat) Mycobacterium tuberculosis; zmiany pozapłucne Mycobacterium innych niż wymienione powyżej, lub nieokreślonych gatunków; zmiany rozsiane lub pozapłucne Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii Nawracające zapalenie płuc Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia Nawracająca posocznica wywołana przez bakterie z rodzaju Salmonella (poza wywołującymi dur brzuszny i dury rzekome) Toksoplazmoza mózgu u pacjenta w wieku powyżej 1 miesiąca życia Inwazyjny rak szyjki macicy Encefalopatia związana z zakażeniem HIV Mięsak Kaposiego Śródmiąższowe limfoidalne zapalenie płuc u dziecka w wieku do 13 lat Chłoniak Burkitta (lub o nazwie równoznacznej) Chłoniak immunoblastyczny (lub o nazwie równoznacznej) Chłoniak pierwotny mózgu Zespół wyniszczenia w przebiegu zakażenia HIV Zakażenia oportunistyczne, bliżej nie określone Chłoniak, bliżej nie określony

10 Nowa klasyfikacja CDC od 6 r.ż.stadium CD4 kom/l CD4% Klinika Do 6 miesięcy od zakażenia 1 ≥500 ≥26 Bez AIDS 2 14-26 3 <200 <14 lub choroba wskaźnikowa 4 nieznane Brak danych

11 Pełna nowa klasyfikacja CDC

12 LECZENIE OSOBY HIV+ usuwanie ognisk infekcjileczenie infekcji oportunistycznych profilaktyka infekcji oportunistycznych leczenie antyretrowirusowe 12

13 WSKAZANIA DO LECZENIA ANTYRETROWIRUSOWEGOPierwotne zakażenie HIV (ostra choroba retrowirusowa) Klinicznie istotne obniżenie się odporności Ciąża (ze względu na płód) Profilaktyka poekspozycyjna 13

14 Budowa wirusa 14

15 HIV Połączenie gp 120 HIV z receptorem CD4 limfocytaPomoc koreceptora (CCR5, CXCR4) Fuzja HIV z błoną komórkową limfocyta (gp- 41) RNA wirusa dzięki wirusowej odwrotnej transkryptazie przepisuje RNA na DNA Integracja wirusowego DNA z DNA limfocyta DNA limfocyta jest fabryką produkującą DNA wirusa Dochodzi do produkcji poliproteiny wirusa, która później dzięki proteazie jest rozcinana na poszczególne białka wirusowe 15

16 CEL LECZENIA ANTYRETROWIRUSOWEGOzahamowanie replikacji HIV wzrost liczby limfocytów CD4 odbudowa układu immunologicznego zmniejszenie ryzyka infekcji oportunistycznych i progresji do AIDS przedłużenie życia w dobrym stanie ogólnym 16

17 CZEGO NIE MOŻNA OSIĄGNĄĆ LECZENIEM ANTYRETROWIRUSOWYMWyleczenie Zniesienie zakaźności osoby zakażonej Rezerwuary wirusa: - oun - węzły chłonne - układ moczowo-płciowy 17

18 Zasady HAART (Highly active antiretroviral therapy)Leczenie skojarzone co najmniej 3 lekami równocześnie Łączenie leków z różnych grup Leczenie do końca życia Przestrzeganie zaleconego dawkowania > 95% 18

19 Grupy leków antyretrowirusowychInhibitory odwrotnej transkryptazy nukleotydowe nukleozydowe nienukleozydowe Inhibitory proteazy Inhibitory fuzji Inhibutory integrazy Inhibitory wejścia (koreceptorów) 19

20 20

21 PTN AIDS 2015

22 Leczenie dzieci zakażonych HIVcały pierwszy rok życia bez względu na CD4

23 PTN AIDS 2015

24 Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI)Zidowudina AZT „ Retrovir” Emtricitabina FTC „Emtriva” Lamiwudina TC „Epivir” Didanozyna ddI „Videx” Stawudina d4T „Zerit” Abacavir ABC „Ziagen” 24

25 Leki z grupy inhibitorów nukleozydowychmogą działać toksycznie na mitochondria. Najgroźniejszym skutkiem toksyczności mitochondrialnej jest mogąca zagrażać życiu kwasica mleczanowa. Inne objawy zapalenie trzustki polineuropatia, lipoatrofia supresja szpiku (pancytopenia) miopatia Inhibitory nukleozydowe mogą też powodować bóle głowy i reakcje nadwrażliwości. 25

26 Rilpiviryna RPV EdurantNukleotydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy (NtRTI) Tenofovir TDF „Viread” (objawy niepożądane uszkodzenie nerek zespół Fanconiego) Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI) Nevirapina NVP Viramune Efavirenz EFV Stocrin Etraviryna ETV Intelence Rilpiviryna RPV Edurant 26

27 Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazyObjawy niepożądane: zapalenie wątroby wysypki (objawy nadwrażliwości) - ze strony OUN (Stocrin) 27

28 Inhibitory proteazy Saquinavir SQV „Invirase” Indinavir IDV „Crixivan”Atazanavir ATV „Reyataz” Fosamprenavir FPV „Telzir” Ritonavir RTV „Norvir” Nelfinavir NFV „Viracept” Lopinavir LPV „Kaletra” (LPVr) Darunavir DRV „Prezista” 28

29 Inhibitory proteazy mogą powodować : -nieprawidłowe rozmieszczenie tkanki tłuszczowej (lipodystrofia) cukrzycę, stężenie cholesterolu i TGL zwiększone krwawienia u chorych na hemofilię biegunki, nudności, bóle brzucha zapalenie wątroby 29

30 Inhibitor fuzji Enfuvirtide ENF „Fuzeon”Podawany podskórnie, objawy miejscowe. 30

31 Inhibitory integrazy Raltegrawir Elvitegravir (wymaga cobicistatu)Dolutegravir -dobrze tolerowane -wzrost ALT, AST, CK 31

32 Inhibitory koreceptorówMaraviroc -Celsentri Inhibitor receptora CCR5 więc działa na wirusa CCR5 tropowego (konieczność wykonania testu na tropizm 32

33 Jak istotna jest adherencja ? (przestrzeganie zaleconego dawkowania)Adherencja „Pełna” supresja wirusa >95 % % 90 – 95 % % 80 – 90 % % 70 – 80 % % <70 % % Paterson D et al Conference on retrovirus and Opportunistic Infections Chicago 1999 33

34 Dowody skuteczności leczenia ARVspadek poziomu wiremii HIV < 20 kopii/ml wzrost liczby komórek CD4 poprawa ogólnego stanu chorego 34

35 Niepowodzenie leczenia antyretrowirusowegowzrost wiremii spadek liczby limfocytów CD4 wystąpienie zakażeń oportunistycznych Przyczyny: -powstanie opornego szczepu wirusa - błędne dawkowanie (interakcje lekowe) - brak adherencji 35

36 Zmiana zestawu leków ARVNiepowodzenie terapeutyczne Badanie oporności wirusa HIV na leki ARV met. genotypowania Toksyczność leków 36

37 Leczenie ARV - problemyAdherencja pacjenta Narastająca oporność wirusa Objawy toksyczne leków Interakcje lekowe Współzakażenie HCV i HBV 37

38 38

39 39